Scarlatina

Scarlatina este o boala infectioasa acuta, manifestata prin febra, eruptie pe mucoase (enantem) si eruptie specifica pe piele (exantem).

Conform definitiei de caz stabilite de DSP, boala este diagnosticata la orice persoana sub 14 ani care prezinta urmatoarele trei simptome: angina, febra si eruptie cutanata micropapuloasa eritematoasa, aspra la atingere.

Scarlatina se transmite cel mai frecvent pe cale aeriana, dar si prin obiecte contaminate. Igiena deficitara si spatiile aglomerate favorizeaza raspandirea bolii.

In majoritatea cazurilor, poarta de intrare este faringiana si, mai rar, poate fi cutanata sau conjunctivala.

Scarlatina este contagioasa cu 24 de ore inainte de instalarea simptomelor si persista maximum 72 de ore de la instituirea antibioterapiei. Pacientii netratati cu antibiotic sunt contagiosi timp de doua trei saptamani.

Scarlatina poate aparea oricand pe parcursul anului, dar frecventa maxima este in sezonul rece. Desi a fost considerata o boala grava a copilariei, tratamentele cu antibiotice din ultimii ani au facut scarlatina mai putin amenintatoare. Cu toate acestea, daca este lasata netratata, boala poate duce la complicatii grave, care afecteaza inima, rinichii si alte organe.

Scarlatina este cauzata de eritrotoxinele pirogenice de tip A, B si C, produse de streptococul de grup A beta-hemolitic (SGA), care se gaseste si se multiplica frecvent in secretiile orofaringiene si, mai rar, in piele.

In cazuri rare, scarlatina poate fi provocata si de anumite tulpini ale streptococului beta-hemolitic de grup C sau G, care produc exotoxine pirogenice.

Sursa de infectie este reprezentata de bolnavii de scarlatina sau de faringita streptococica, precum si de purtatorii asimptomatici de streptococi secretori de eritrotoxine pirogene.

Oricine poate face scarlatina, insa boala este cel mai frecvent intalnita la copiii cu varste intre 5 si 15 ani. In cazuri exceptionale, poate afecta sugarii si adultii in varsta.

Scarlatina poate aparea mai ales in colectivitatile de copii, din cauza nerespectarii masurilor de eradicare a infectiei streptococice.

Scarlatina se manifesta la adulti la fel ca la copii, iar simptomele clasice sunt febra, durerea in gat si eruptia caracteristica, „aspra la smirghelul”.

Debutul bolii este, de obicei, brusc, cu:

• febra mare;
• frisoane;
• stare generala alterata;
• cefalee;
• durere marcata in gat;
• simptomatologie digestiva: greturi, varsaturi, dureri abdominale.

Examinarea orofaringelui evidentiaza:

• faringe hiperemic, „rosu ca flacara”;
• amigdale hiperemice, hipertrofice (crescute in volum), cu sau fara depozite albe;
• limba saburala (acoperita de depozite alb-galbui);
• adenopatii (inflamarea ganglionilor) laterocervicale si submandibulare, dureroase la palpare.

Perioada „de stare” are o durata de trei - cinci zile. Este prezenta, in continuare, simptomatologia de debut dar, in plus, apare eruptia caracteristica, insotita de modificarile specifice la nivelul orofaringelui.

Eruptia cutanata (exantemul) este micropapuloeritematoasa, rugoasa (aspra ca smirghelul la pipait), intensa, cu aspect de arsura solara, ce dispare la pipait. La persoanele cu piele inchisa, eruptia nu este atat de evidenta.

Eruptia apare in primele 24-48 de ore de la debutul bolii, intr-un singur puseu, si se extinde de la nivelul gatului, axilelor, regiunilor inghinale spre trunchi, fese, brate si picioare, generalizandu-se in aproximativ 24 de ore.

La nivelul plicilor de flexie apar asa-zisele linii sau „semnul Grozovici-Pastia”, zone lineare de eritem intens. Fata are un aspect imbujorat, cu obraji hiperemici, buze carminate, paloare in jurul gurii, realizand asa-numita „masca Filatov”. Eruptia nu afecteaza palmele si talpile.

Dupa aproximativ 48 de ore, exantemul paleste, apoi, dupa inca patru – cinci zile, apare descuamarea caracteristica la nivelul palmelor si plantelor (talpilor). In zona fetei descuamarea poate fi prezenta, dar este fina.

Modificarile de la nivelul orofaringelui cuprind:

• faringe congestiv, „rosu ca flacara”;
• amigdale hiperemice, hipertrofice, uneori acoperite de depozite albe;
• petesii (pete purpurii) la nivelul uvulei (omusorul din gat) si palatului, acestea fiind intens hiperemice;
• ciclul lingual: initial, limba este saburala, cu depozite albicioase, iar papilele sunt rosii-edematoase.

Dupa 24 de ore, se produce descuamarea limbii dinspre varf spre baza si dinspre exterior spre interior. Pana in a patra zi, limba devine rosie, cu papile proeminente („limba zmeurie”). Dupa doua saptamani, limba isi recapata aspectul normal.

Diagnosticul de scarlatina se stabileste pe baza datelor clinice, coroborate cu cele epidemiologice si de laborator:

Date clinice

• la debut: prezenta febrei, odinofagiei (durere la inghitire), cefaleei, varsaturilor;
• in perioada de stare: aparitia enantemului, ciclului lingual si exantemului caracteristice;
• in convalescenta: descuamarea furfuracee si in lambouri.

Date epidemiologice:

• prezenta unui focar cunoscut de infectie streptococica;
• contact recent cu o persoana bolnava de faringita streptococica sau de scarlatina, ori cu un purtator cunoscut de streptococ beta hemolitic de grup A, C sau G.

Date de laborator:

• prezenta streptococului beta-hemolitic de grup A, C sau G in exsudatul faringian este standardul de aur in diagnosticarea scarlatinei;
• detectarea antigenului rapid in exudat permite diagnosticarea timpurie si administrarea prompta de antibiotic;
• daca poarta de intrare este alta decat cea faringiana, este necesara izolarea agentului etiologic prin culturi de la acest nivel sau prin hemoculturi;
• hemoleucograma arata leucocitoza cu neutrofilie;
• probele inflamatorii indica valori crescute ale VSH, CRP, fibrinogen;
• trebuie testate si functia hepatica si cea renala, precum si examenul sumar de urina, fiind asociate cu complicatiile scarlatinei.

Diagnosticul diferential al scarlatinei trebuie efectuat cu:

• boli virale insotite de exantem: rujeola, rubeola, mononucleoza infectioasa, adenoviroze, enteroviroze;
• boli provocate de bacterii, care duc la faringite si eruptii cutanate: Stafilococ auriu, Haemophilus influenzae, Clostridium;
• eruptii alergice postmedicamentoase, post intepatura de insecta;
• alte cauze de febra insotite de eruptii eritematoase: boala Kawasaki, lupus eritematos sistemic, artrita reumatoida juvenila;
• dermatite exfoliative.

Tratamentul scarlatinei urmareste mai multe paliere:

• tratament igieno-dietetic: izolare si repaus la pat, in medie, sapte zile; regim alimentar lacto-hidro-zaharat, hipoproteic, in perioada acuta a bolii;
• tratament simptomatic: combaterea febrei, a odinofagiei, varsaturilor si durerilor abdominale; reechilibrare hidroelectrolitica cu perfuzie endovenoasa, in cazul deshidratarii prin lipsa de aport sau varsaturi;
• tratament etiologic: tratamentul antibiotic in scarlatina se administreaza pentru o perioada de zece zile.

Scarlatina este o boala contagioasa, care trebuie monitorizata pe o perioada de cel putin trei saptamani, la persoanele care nu dezvolta complicatii la distanta si, pe termen lung, atat cat este necesar, la pacientii cu complicatii.

Pacientul trebuie reevaluat clinic si paraclinic saptamanal: se verifica tensiunea arteriala, se monitorizeaza in dinamica probele inflamatorii, ASLO cantitativ, examenul sumar de urina. Conform hotararii DSP, monitorizarea cazului consta in examene clinice si de laborator (examen de urina) saptamanale (in saptamanile 2, 3 si 4) si examene clinice lunare in lunile 2 si 3 de la debutul bolii. La 30 de zile de la debutul bolii se recomanda efectuarea ASLO, VSH si fibrinemiei.

Perioada de convalescenta incepe dupa incheierea ciclului lingual, disparitia eruptiei si aparitia descuamatiei si are o durata de aproximativ doua - trei saptamani. In perioada de convalescenta pot aparea complicatiile poststreptococice.

Prognosticul scarlatinei este, in general, bun. Prognosticul nefavorabil este dat de complicatiile supurative si de cele nesupurative:

Complicatii precoce (toxice):

• eruptie hemoragica;
• hepatita toxica;
• nefrita toxica;
• miocardita toxica;
• encefalita toxica;
• artrita toxica;
• soc toxic streptococic, asociat cu insuficienta multipla de organe.

Complicatii medii (septice):

• otita medie;
• mastoidita;
• etmoidita;
• sinuzita;
• abces periamigdalian;
• adenite si adenoflegmoane de vecinatate;
• flegmon retrofaringian;
• complicatii foarte rare: pneumonii, meningite, tromboze de sinus cavernos, abces cerebral, artrita septica, osteomielita, septicemie (diagnosticarea rapida a scarlatinei si instituirea precoce a antibioticului previn aceste complicatii).

Complicatii tardive (imunologice) pot aparea la aproximativ trei saptamani de la episodul acut al bolii:

• reumatism articular acut;
• glomerulonefrita acuta poststreptococica;
• eritem nodos;
• vasculite (Purpura Henoch-Schönlein).

Igiena riguroasa, spalarea corecta a mainilor cu apa si sapun, dezinfectarea tuturor obiectelor cu care intra in contact bolnavul (prosoape, jucarii, periute de dinti), dezinfectia corecta in focarul de scarlatina – toate acestea impiedica raspandirea streptococului beta-hemolitic.

Conform regulilor DSP, contactii din familie trebuie supravegheati timp de zece zile de la depistarea ultimului caz de scarlatina. Exsudatul faringian se va efectua cu precadere la contactii familiali care frecventeaza sau lucreaza intr-o colectivitate prescolara/ scolara sau care lucreaza in sectorul sanitar, in unitati de alimentatie publica. Contactii familiali purtatori de streptococ beta hemolitic depistati se trateaza in ambulator timp de zece zile, cu antibiotic.

Contactii din colectivitatile prescolare si scolare vor fi supravegheati timp de zece zile de la aparitia ultimului caz de scarlatina. Contactii de clasa/ grupa febrili si/ sau cu angina eritematoasa vor fi investigati prin exudat faringian pentru depistarea SGA. Acestora li se va administra tratament profilactic pana la primirea rezultatelor de laborator (identic cu cel efectuat pentru purtatorii de SGA). Dupa obtinerea rezultatelor de laborator, se intrerupe tratamentul la cei negativi si se continua in cazul anginelor eritematoase cu SGA, timp de zece zile. Intoarcerea in colectivitate se face dupa 48 de ore de la administrarea tratamentului.

Purtatorii de SGA sunt tratati cu antibiotic in urmatoarele situatii:
fac parte din focare de angina streptococica/ scarlatina din colectivitati partial inchise si inchise, de reumatism articular acut, glomerulonefrita acuta poststreptococica, infectii streptococice invazive, focare familiale de reumatism articular acut, focare familiale repetate de angine streptococice/ scarlatina;
daca locuieste cu un pacient care are reumatism articular acut;
daca lucreaza in spital, unitati de asistenta medico-sociala, sector alimentar, invatamant.
Identificarea precoce si tratamentul corect al infectiilor produse de SGA reprezinta cele mai bune modalitati de a controla boala streptococica si de a preveni complicatiile acesteia.

Bibliografie

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/scarlet-fever/symptoms-causes/syc-20377406

https://www.nhs.uk/conditions/scarlet-fever/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507889/

https://www.nhs.uk/conditions/scarlet-fever/