Rujeola la adult

Rujeola, cunoscuta si sub numele de pojar, reprezinta una dintre bolile copilariei. Aceasta patologie prezinta o contagiozitate extrem de ridicata si apare dupa contactul dintre om si virusul rujeolic. Este mai frecvent intalnita la varstele fragede, cu o simptomatologie mai usor de gestionat si cu un risc de complicatii mai scazut.

Cu toate acestea, persoanele care nu au intrat in contact cu acest virus in copilarie, pot dezvolta si la o varsta mai inaintata dar cu posibilitatea unor complicatii mult mai grave.

In realitate, evolutia este imprevizibila si variaza de la un individ la altul. Cele mai vulnerabile categorii cu risc de a dezvolta forme severe sunt copiii sub 5 ani, adultii peste 20 de ani si persoanele imunodeprimate.

Scaderea cazurilor de rujeola inregistrate in Romania s-a datorat Programului National de Vaccinare al nou-nascutilor si al copiilor mici. Cu toate acestea, in prezent, o data cu amploarea curentului antivaccinist, rujeola a revenit in atentia specialistilor din domeniul medical prin reaparitia epidemiilor de rujeola.

Semnele si simptomele sunt comune atat la copilul mic cat si la adult dar cu anumite particularitati privind frecventa acestora.

De asemenea, complicatiile severe sunt mult mai frecvente la cea de-a doua categorie. Este de mentionat faptul ca nu exista purtatori sanatosi iar formele asimptomatice sunt extrem de rare si mai mult se bazeaza pe o simptomatologie usoara, de intensitate redusa si astfel, usor de ignorat.

Virusul rujeolic este transmis pe cale respiratorie, prin picaturile Flugger care sunt eliberate in mediu, in proximitatea pacientului prin vorbit, respiratie, tuse, stanut si astfel, rata cea mai mare de transmitere de la un individ la altul este in faza pseudogripala.

Dat fiind contagiozitatea ridicata, receptivitatea la boala este generala iar persoanele nevaccinate sau neimunizate prin boala pot dezvolta cu usurinta aceasta afectiune. Acestia pot transmite cu usurinta mai departe, cu posibilitatea aparitiei unui focar sau chiar unei epidemi.

Perioada in care individul este cel mai contagios este cu aproximativ 3-4 zile inainte de aparitia eruptiilor tegumentare si se mentine ridicata pana la 5 zile dupa aparitia acestora.

Boala se manifesta prin aparitia unor semne si simptome initial nespecifice, ulterior urmate de enantem (elemente eruptive la nivelul mucoaselor) si exantem (elemente eruptive pe suprafata pielii).

Formele de rujeola sunt variate si sunt influentate atat de terenul pacientului cat si de varsta la care este contactat virusul.

Perioada de incubatie reprezinta intervalul de timp de la intrarea in contact cu virusul si pana la aparitia primelor simptome. Aceasta dureaza intre 7 si 14 zile.

Urmatoarea este perioada anterioara eruptiilor de la nivelul tegumentului (pre-eruptiva/de invazie/catarala). In aceasta etapa apar manifestari inflamatorii, cu simptomatologie respiratorie, conjunctivala, digestiva, aparitia unor leziuni specifice bolii la nivelul cavitatii bucale si al faringelui, precum si posibilitatea aparitiei manifestarilor neurologice.

Manifestarile neurologice sunt mai frecvente la adult, cu o rata de mortalitate mai crescuta, in ciuda tratamentului corespunzator.

Semnele si simptomele apar etapizat.
- Perioada de incubatie, care dureaza inte 7-14 zile (valoarea medie- 10 zile)

- Perioada pre-eruptiva:
Manifestari respiratorii: sindrom pseudogripal (poate fi confundat cu gripa), cu febra inalta, rinoree (secretii nazale), disfonie (raguseala), odinofagie (durere la inghitire)
Manifestari conjunctivale – inflamatie conjunctivala bilaterala, cu inrosirea ochilor, secretii abundente si disconfort. Ofera copilului aspectul de “ fata plansa”.
Manifestari digestive: greata, varsaturi, diaree

Aparitia leziunilor la nivelul mucoaselor :
- Angina eritematoasa (roseata la nivelul faringelui)
- Leziuni petesiale de mici dimensiuni la nivelul mucoasei palatine
- Semnul Koplick – este un semn caracteristic rujeolei, dar mai frevent la copii decat la adulti.

Acesta reprezinta aparitia unor leziuni albicioase, de dimensiuni reduse, cu aspect de “ graunte de gris”. Apar cu 2-3 zile inainte de manifestarea cutanata si dispar o data cu aparitia leziunilor pielii. In urma acestora se pot observa mici ulceratii restante.

- Manifestarile neurologice sunt mult mai frecvente la adulti. Acestia pot prezenta dureri de cap sau chiar pot degenera pana la instalarea encefalopatiei.
- Perioada eruptiva- eruptia apare initial la nivelul fetei si al gatului cu extindere ulterioara catre trunchi si membre, acaparand intreagul corp in 3 zile. Leziunile sunt rosii, micute, punctiforme, cu tendinta la confluare si nu asociaza mancarime. Acestea se mentin in jur de 5 zile.

Manifestarile bolii sunt cauzate de contactul cu virusul rujeolic, pe cale respiratorie, unde se fixeaza si se multiplica, produce leziuni ale mucoasei si scade capacitatea de aparare si eliminare al virusului, ceea ce permite extinderea afectarii cu posibila suprainfectare bacteriana.

Dupa aceasta etapa de multiplicare, virusul patrunde in sange si prin acesta, este transportat in restul organismului, cu aparitia sindromului pseudogripal, a manifestarilor digestive, cutanate, neurologice iar in functie de particularitatea individului, pana la complicatii severe sau chiar deces.

- Colectivitati precum cresa, gradinita, scoala, spitalul.
- Persoane neimunizate prin boala, nevaccinate sau cu schema incompleta de vaccinare.
- Persoane imunodeprimate: boli cronice asociate, patologii oncologice, tratamente imunosupresoare.
- Igiena necorespunzatoare.
- Regiuni in care vaccinul antirujeolic este optional.

Rujeola la adult
Semnele si simptomele bolii sunt comune atat la copil cat si la adult.

Cu toate acestea, rujeola adultului va fi mult mai severa, cu afectare hepatica si asocierea pneumoniei rujeolice. De asemenea, afectarea neurologica este mult mai frecventa, cu o rata de deces mult mai ridicata. Anumite studii au observat ca semnul Koplick a fost absent la mai mult de jumatate dintre pacientii studiati. Astfel, cele mai temute complicatii ale adultului raman pneumonia rujeolica si encefalita.

Rujeola la gravida
Femeia gravida are de asemenea risc crescut de a dezvolta pneumonie rujeolica. In general, evolutia rujeolei este mult mai severa in cazul sarcinii iar dezvoltarea bolii in primele 3 luni poate avea uneori consecinte importante asupra sarcinii si dezvoltarii fatului.

Rujeola asociata sarcinii poate duce la avort spontan, malformatii ale fatului sau chiar moarte intrauterina.

Rujeola la pacientii imunodeprimati
In cazul pacientilor oncologici care asociaza imunodepresie celulara severa, eruptia cutanata poate sa lipseasca. Prognosticul pacientilor imunodeprimati este rezervata prin dezvoltarea unei forme extrem de severe de boala, frecvent fatala.

Rujeola Mitigata
Aceasta forma de boala apare la pacientii cu schema de vaccinare incompleta sau in cazul copiilor din primul an de viata, cu un nivel prezent dar insuficient de anticorpi de la mama. Manifestarile vor fi de regula usoare, cu o perioada de incubatie de aproximativ 20 zile si ulterior cu aparitia unei cu eruptii cutanate discrete.

Complicatiile sunt rare.

Rujeola este considerata o boala care afecteaza sistemul imunitar, il slabeste si astfel, organismul este predispus la multiple infectii concomitente.

Complicatiile pot fi cele corelate direct cu virusul rujeolic (pneumonie interstitiala rujeolica, laringita, bronsiolita alveolara, meningita, encefalita rujeolica) sau pot fi cauzate de capacitatea de aparare redusa pe perioada de convalescenta (parazitoze, candidoza, reactivari TB, infectii bacteriene, reactivarea infectiilor virale – herpesvirusuri).

Alte complicatii de mentionat ar fi cele care apar pe un teren cu imunodepresie independenta de boala rujeolica (indivizii cu neoplazii, TB, HIV sau tratamente imunosupresoare). Acesti pacienti dezvolta forme severe de boala care pot asocia emfizem pulmonar, keratita morbiloasa sau encefalita cu incluzii, un tip de encefalita cauzata atat prin invazia virala cat si mecanism autoimun.

Encefalita acuta post-rujeolica apare in prima luna dupa vindecarea rujeolei si are un mecanism autoimun, declansat de prezenta virusului rujeolic. Anticorpii anti-rujeolici aparuti dupa contactul cu boala ataca tecile de mielina ale sistemului nerovs cu consecinte grave.

Tratamentul in acest tip de encefalita consta in terapie cortizonica si posibila asociere de imunoglobuline standard. Cu toate acestea, mortalitatea este mult mai crescuta la adult decat la copil. Uneori, pacientul aparent vindecat poate dezvolta deficit de atentie sau tulburari comportamentale, sechele neurologice care pot aparea pana la 3 ani de la vindecarea encefalitei.

Diagnosticul este orientat in principal clinic, pe baza simtomatologiei cand si anamnestic, pe baza relatarilor pacientului sau familiei. Diagnosticul de certitudine insa, se va pune pe baza testelor serologice.

Modificari nespecifice de laborator:
• Rujeola nu asociaza sindrom inflamator biologic. Valorile proteine C reactive si fibrinogen vor fi in limite fiziologice. In cazul in care acestea sunt crescute, fara alte cauze identificate, se ridica suspicinea de suprainfectie bacteriana.
• Numarul leucocitelor va fi normal sau usor scazut in cazul absentei unei suprainfectii bacteriene, iar limfocitele cu monocitele vor avea tendinta sa creasca. Aceste modificari sunt utile pentru diferentierea unei infectii virale de una bacteriana.
• Valorile TGO, TGP pot fi moderat crescute in cazul adultilor, indicand citoliza hepatica.

Teste serologice:
Sunt cele mai frecvente metode de diagnostic de laborator si au posibilitatea sa identifice si sa diferentieze anticorpii antirujeolici de tip IgG de cei de timp IgM.
• IgM pozitiv- boala activa
• IgG pozitiv- arata o expunere anterioara la virusul rujeolic ori prin vaccinare ori prin boala dobandita anterior.

Nu exista tratament specific pentru rujeola. In lipsa complicatiilor, tratamentul este unul suportiv si se axeaza pe ameliorarea simptomelor. In functie de simptomatologie, pacientului i se poate recomanda antipiretice in caz de febra, analgezice pentru ameliorarea durerilor si hidratare corespunzatoare.

Schemei de tratament i se pot asocia si alte medicamente in cazul aparitiei complicatiilor.

Astfel, in cazul suprainfectiilor bacterine se va recomanda antibioterapie dar nu inainte de recoltarea unor produse biologice (hemoculturi, secretie otica, sputa etc.) in functie de reginea implicata.

Nu incurajam administrarea antibioticelor inainte se recoltarea acestor produse biologice deoarece rezultatul va fi influentat, cu incapacitatea identificarii bacteriene si incapacitatea de a determina sensibilitatea acestora la clasele de antibiotice cunoscute, pentru un tratament corespunzator pentru tratarea si prevenirea complicatiilor.

Encefalita care poate complica rujeola este de mai multe tipuri dar in majoritatea cazurilor pune in pericol viata pacientului si poate lasa sechele pe termen lung. Nu are un tratament specific iar astfel, se bazeaza pe medicatie suportiva.

Masurile de profilaxie colectiva constau in izolarea pacientului pe un interval de 5 zile de la aparitia leziunilor pielii, cand contagiozitatea este mult mai crescuta.

Deoarece nu exista tratament specific pentru rujeola, cea mai buna metoda de preventie ramane vaccinarea antirujeolica. In prezent, in Romania este disponibil vaccinul ROR (anti-rujeola-rubeola-oreion) cu virus viu atenuat.

Schema actuala de vaccinare consta in 2 doze, prima in jurul varstei de 1 an iar ulterior, in jurul varstei de 5 ani. In cazul contactului cu un pacient purtator de virus rujeolic, vaccinarea poate preveni aparitia bolii sau dezvoltarea unei forme usoare ( rujeola mitigata) daca se administreaza in primele 3 zile.

Rujeola este o boala inalt contagioasa, fara tratament specific existent la momentul actual. Poate asocia complicatii cu consecinte pe termen lung sau chiar decesul pacientului. Este mai frecventa la varsta prescolara iar grupele de risc cuprind copiii sub 5 ani, adultii peste 20 de ani, femeile insarcinate si persoanele imunodeprimate.

Simptomatologia este asemanatoare atat la copii cat si la adulti insa s-a constatat frecventa mai scazuta a semnului Koplick. Cele mai frecvente complicatii sunt pneumonia rujeolica si encefalita.

De asemenea, adultii sunt predispusi la forme mai severe de boala, cu o rata mai crescuta de instalare a sechelelor neurologice precum si o rata mai crescuta a mortalitatii in ciuda tratamentului adecvat.

Cea mai buna arma impotriva acestei boli ramane vaccinul antirujeolic cu scop de preventie. In Romania, schema actuala consta in 2 doze de vaccin viu atenuat ROR, prima doza in jurul varstei de 1 an iar cea de-a doua la varsta de 5 ani.

Vaccinarea antirujeolica nu se adreseaza doar copiilor, ci si adultilor care nu au dezvoltat boala anterior si nici nu au fost imunizati prin vaccin. Aceasta masura ar trebui sa includa obligatoriu grupele de risc, pentru prevenirea dezvoltarii unei forme severe de rujeola, amenintatoare de viata.

Din cauza migratiei masive si a curentelor antivacciniste, Romania care eradicase prin vaccinare aceasta boala, se confrunta in ultima perioada cu aparitia de noi cazuri si teama de aparitie a noi epidemii de rujeola. Pacientii care doresc sa verifice daca au titru protector de anticorpi impotriva virusului rujeolic, isi pot doza prin serologie nivelul de anticorpi IgG.

Bibliografie
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/8584-measles
https://www.cdc.gov/measles/signs-symptoms/index.html
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6910791/