Despre pirozis si refluxul gastro-esofagian

Pirozisul, clasica arsura pe care o resimtim din cand in cand, este un simptom ce se datoreaza iritatiei mucoasei esofagiene datorata refluxului continutului gastric acid in esofag. Pirozisul este o acuza frecventa in cazul pacientilor cu boala de reflux gastroesofagian.

Pirozisul este resimtit si ca o senzatie dureroasa, localizata retrosternal ce poate sa iradieze superior, catre gat, mandibula.

Refluxul cronic de acid gastric se coreleaza si cu aparitia tusei sau chiar a simptomelor similare astmului bronsic. Desi uneori pacientii pot avea impresia ca problema are origine cardiaca, aceasta senzatie este eronata.

Pirozisul este exclusiv o problema gastroenterologica, si chiar daca disconfortul resimtit poate fi localizat pe o zona mai intinsa, nu inima este cea care sufera de aceasta data.

In timpul deglutitiei, bolul alimentar este impins din cavitatea bucala catre stomac. El strabate exofagul, o structura musculo-fibroasa lumenala al carei rol este de transport.

Esofagul nu este implicat efectiv in digestie, el nu secreta sucuri digestive si nici enzime, ci doar mucus care faciliteaza alunecarea alimentelor.

La capatul sau distal, esofagul prezinta sfincterul esofagian inferior (numit simplu sfincter gastroesofagian sau sfincter esofagian), o structura musculara ce are rolul de a inchide etans comunicarea esofagului cu stomacul in vederea evitarii refluxului acid.

Sucul digestiv gastric este foarte bogat in acid si in enzime care degradeaza nutrientii din alimente in particule ce pot fi absorbite si folosite de catre organism. Mucoasa gastrica are anumite mijloace prin care se protejeaza de aceasta aciditate foarte scazuta, insa mucoasa esofagului este mult mai sensibila.

Singurul mod de protectie al esofagului de aciditatea gastrica este sfincterul esofagian.

Prezenta bolului alimentar in esofag stimuleaza miscarile peristaltice care vor determina inaintarea alimentelor spre stomac. Peristaltismul este si stimulul care va comanda deschiderea sfincterului, permitand bolului sa treaca mai departe. Imediat apoi, sfincterul se va inchide, prevenind refluxul acid in esofag.

Inchiderea sa este intarita si prin actiunea unor fibre musculare care pleaca din diafragm. Relatia dintre sfincter si diafragm este normala, tinand cont de faptul ca esofagul, in traseul sau catre stomac, strabate diafragma, o structura musculo-fibroasa ce separa cavitatea toracica de cavitatea abdominala.

Orice modificare a tonusului sfincterului sau chiar deschiderea prea frecventa a acestuia, sunt factori care stimuleaza refluxul acid, si aparitia simptomelor. Acidul gastric este o substanta foarte iritanta pentru esofag, mucoasa acestuia fiind obisnuita cu pH-uri mult mai crescute comparativ cu cea gastrica.

Acidul nu doar va irita esofagul, ci poate determina in timp aparitia de ulcere, de stricturi esofagiene.

Daca agresiunea este frecventa, mucoasa esofagiana incearca sa se apere si isi va modifica epiteliul. Procesul se numeste metaplazie epiteliala si este cel care sta la baza aparitiei asa numitului esofag Barrett, o conditie premaligna.

Specialistii apreciaza ca majoritatea adultilor dar si un procent important din copii au pirozis, la un moment dat in viata. In Statele Unite, de exemplu, mai mult de 60 de milioane de persoane au arsuri retrosternale cel putin o data pe luna.

Desi sunt foarte disconfortante, arsurile nu ridica probleme semnificative de sanatate.

Pirozisul apare la orice varsta, insa este mult mai frecvent dupa 40 de ani. El apare la ambele sexe cu o frecventa similara, insa complicatiile lui pe termen lung sunt mai frecvente la barbati decat la femei.

Totusi, chiar daca in majoritatea cazurilor pirozisul este benign, simptomele frecvente si reaparatia lui ar trebui investigate.

Pirozisul este cel mai frecvent semn de boala de reflux gastro-esofagian (BRGE). Netratata, BRGE se poate complica cu esofagita, ulcer peptic, boala pulmonara cronica, raguseala, esofag Barrett si chiar cancer esofagian.

Simptomele pirozisului si al bolii de reflux gastroesofagian includ:

- Senzatie de arsura aparuta retrosternal, ce se accentueaza dupa masa si dureaza cateva minte sau ore;
- Durere toracica, ce apare in special cand pacientul se apleaca, sta culcat sau mananca;
- Gust ciudat, acru, amar in gura;
- Disfagie (apare la 1/3 din pacienti);
- Senzatia ca alimentele se opresc in pasajul lor spre stomac;
- Respiratie urat mirositoare, halena;
- Regurgitati.
Simptome atipice, extraesofagiene sunt:

- Tuse si/ sau wheezing;
- Raguseala, modificarea vocii;
- Dureri toracice difuze.

Pirozisul este un simptom ce poate fi diagnosticat relativ usor, acuzele pacientului fiind foarte sugestive. De aceea, in cazul in care aveti astfel de simptome, specialistii va recomanda sa le descrieti cat mai detaliat medicului.

Totusi, chiar daca suspiciunea apare inca de la prima descriere, medicul va dori sa va faca si investigatii paraclinice de specialitate care sa confirme diagnosticul si sa infirme existenta altor afectiuni mai grave. Endoscopia, manometria si determinarea pH-ului local sunt printre cele mai utile astfel de investigatii.

Pirozisul are foarte multe cauze, o mare parte din ele fiind de natura dietetica sau care tin de regimul de viata. Daca sfincterul esofagian sta deschis mult timp, daca se deschide prea des si daca devine hipoton, rezultatele vor aparea imediat.

Factori care pot stimula deschiderea prelungita a sfincterului, cresterea presiunii din stomac, cresterea cantitatii de acid sunt reprezentati de alimente, stil de viata si chiar alte afectiuni medicale.
Obiceiuri alimentare:

- Consumarea unor portii abundente de mancare;
- Consumarea in cantitati mari a rosiilor, cepei, usturoiului, ardeilor iuti, a alimentelor condimentate sau foarte bogate in grasimi, a citricelor, a ciocolatei;
- Consumarea de bauturi acide, carbogazoase, de sucuri naturale de citrice, de alcool, cafea si bauturi cafeinizate;
- Mancatul inainte de masa.
Stilul de viata:

- Obezitatea, supraponderabilitate;
- Fumatul;
- Stresul zilnic;
- Purtarea corsetelor prea stranse, a curelelor;
- Culcatul dupa masa.
Cauze medicale:

- Sarcina;
- Hernia hiatala;
- Boala de reflux gastro-esofagian;
- Anumite medicamente, in special aspirina (si orice alt antiinflamator nesteroidian) si antibiotice, blocanti de canale de calciu, nitrati, betablocante, hormoni (in special progesteron);
- Obstructie pilorica.

Tratamentul pirozisului trebuie sa fie foarte complet si sa includa atat tratament medicamentos de specialitate, cat si modificarea stilului de viata si a dietei.

Daca etiologia pirozisului este mai complicata si aceasta se datoreaza unei afectiuni de tipul herniei hiatale sau bolii de reflux gastroesofagian, tratamentul poate fi chirurgical.
Recomandari practice pentru ameliorarea pirozisului

Modificarea stilului de viata si adaptarea dietei sunt primele recomandari pe care specialistii le fac pacientilor cu pirozis. Si in foarte multe cazuri, problema se va rezolva, nefiind nevoie de instituirea tratamentului medicamentos specific.
Cele mai importante recomandari includ:

- Ridicati capul patului cu 15 - 20 de cm, astfel incat capul sa fie mai sus decat abdomenul. Nu ridicati capul pe mai multe perne, deoarece astfel se modifica pozitia corpului incat creste presiunea exercitata la nivelul abdomenului, ceea ce va agrava de fapt, pirozisul si refluxul;

- Incercati sa consumati portii mai mici din mancare. Este mai bine sa mancati mai des si mai putin, decat mai mult si mai rar;

- Mancati cu cel putin trei ore inainte de a va culca si evitati gustarile nocturne sau cele dinaintea somnului;

- Incercati sa va mentineti o greutate acceptabila si normala pentru varsta si talia dumneavoastra. Obezitatea creste foarte mult presiunea intraabdominala si favorizeaza astfel refluxul;

- Renuntati la fumat, deoarece acesta este un factor ce stimuleaza relaxarea sfincterului esofagian inferior;

- Limitati consumul alimentelor condimentate, sau bogate in grasimi, al fructelor acide, citricelor, al legumelor de tipul usturoiului, rosiilor, cepei, al ciocolatei, cafelei, ceaiului negru. Toate acestea relaxeaza sfincterul si promoveaza refluxul;

- Inlocuiti fructele acide cu ananas, caise, mere;

- Purtati haine comode, lejere, si evitati curelele sau centurile.
Tratamentul medicamentos al pirozisului

In cazul in care modificarile dietetice nu au avut nici un impact asupra gravitatii simptomelor si pirozisul este inca prezent, se poate recomanda tratamentul medicamentos.

In prezent, majoritatea medicamentelor eficiente impotriva pirozisului sunt disponibile si fara prescriptie medicala, direct din farmacii. Specialistii insista asupra importantei consultului medical de specialitate.

Nu intotdeauna arsura retrosternala este doar atat, uneori ea putand fi markerul unor afectiuni mult mai grave, care necesita o atentie deosebita. Cele mai recomandate medicamente in tratamentul pirozisului sunt antiacidele si inhibitorii pompei de protoni a stomacului.

Antiacidele sunt substante (baze sau saruri bazice) care pot neutraliza excesul de acid din stomac. Ele pot tampona aciditatea, crescand Ph-ul gastric si ameliorand astfel simptomele de tipul indigestiei, pirozisului.

Ele pot fi incluse si in schemele terapeutice pentru ameliorarea simptomelor ulcerului gastric si duodenal. Unele preparate contin si substante care pot reduce gazele din intestin, inlaturand senzatia de balonare.

Antiacidele reprezinta tratamentul standard pentru pirozis inca de acum 40 de ani, iar eficienta lor se mentine in continuare foarte ridicata.

Specialistii recomanda administrarea antiacidelor conform prescriptiei medicului sau conform instructiunilor mentionate de catre producator in prospect.

Adesea, ele se pot lua dupa masa si inainte de culcare. Se pot administra combinat intre ele. Tabletele pot fi mestecate, pentru ca efectul sa apara mai rapid.
Supradozarea antiacidelor poate determina aparitia unor complicatii, acestea variind in functie de tipul produsului, astfel:

- Compusii cu aluminiu determina constipatie si stimuleaza formarea unor calculi obstructivi. Administrati pe termen lung, astfel de compusi pot determina osteoporoza, osteomalacie;

- Compusii cu magneziu au efecte laxative, iar in prezentainsuficientei renale pot fi chiar neurotoxici;

- Compusii cu calciu pot determina constipatie, hipercalcemie si chiar formarea calculilor renali;

- Compusii cu bicarbonat de sodiu pot determina alcaloza, cresterea natremiei si hipertensiune arteriala, chiar insuficienta cardiaca.

Inhibitorii secretiei gastrice sunt medicamente care pot regla mecanismul de secretie acida si includ in principal blocanti H2 si inhibitori ai pompei de protoni.

Aceasta clasa medicamentoasa este mult mai larga, insa acestia sunt compusii cei mai recomandati in tratamentul pirozisului.

Blocantii histaminergici H2 pot bloca secretia acida actionand asupra receptorilor de histamina de la nivel gastric. Reprezentantii acestei clase sunt ranitidina, famotidina, cimetidina, nizatidina.

Pe langa blocarea secretiei acide ca urmare a stimularii prin histamina, aceste preparate scad si volumul secretiei si concentratia de hidrogen din sucul gastric. Cea mai avantajoasa administrare pare a fi cea in doua doze, dimineata si seara.

Inhibitorii pompei de protoni (IPP) sunt utilizati in cazul in care simptomele nu se amelioreaza dupa administrarea blocantilor H2.

Ei pot scadea marcant secretia acida, nemodificand volumul secretiei, sau viteza de golire a stomacului. Cei mai recomandati compusi sunt omeprazol, lansoprazol.

Agentii care stimuleaza motilitatea gastrica si care grabesc digestia sunt capabili sa previna acumularea secretiilor acide in stomac, pot ameliora tonusul sfincterului esofagian si astfel, prin mai multe mecanisme, reduc refluxul in esofag.

Reactiile advserse ale acestor agenti includ ameteli, oboseala, diaree, stare de neliniste si tulburari in coordonarea miscarilor.

Inhibitorii secretiei gastrice trebuie administrati conform recomandarilor sau prospectului medicamentului. Nu se recomanda depasirea dozelor, deoarece pot sa apara reactii adverse.

Cele mai grave complicatii posibile includ: alterarea starii de constienta, confuzie, senzatie de constrictie toracica, hemoragii, dureri de gat, aritmii, febra, slabiciune, oboseala accentuata, cefalee, diaree. Unele reactii sunt de intensitate moderata (in special diareea si cefalee) si dispar de la sine.

De retinut!

Pacientii a caror stare nu se amelioreaza in urma administrarii acestor medicamente sau ale caror simptome se mentin neschimbate chiar si dupa 2 saptamani de administrarea de IPP sunt sfatuiti sa se prezinte la medic.

Starea lor poate fi mai grava, iar arsura sa nu fie decat un simptom in cadrul unei boli digestive serioase. Tratamentul in astfel de situatii se face strict conform recomandarilor medicului.

Interventia chirurgicala se impune daca:

- Tratamentul medicamentos nu amelioreaza simptomele, iar refluxul este in continuare prezent, agresand mucoasa esofagiana;
- Tonusul sfincterului esofagian inferior este hipoton;
- Exista riscul de aparitie a unei suferinte cronice ca urmare a refluxului, sau chiar a cancerului esofagian;
- Cauza pirozisului este hernia hiatala;

Procentul pacientilor care au nevoie de interventie chirurgicala este insa minor, daca este vorba doar de pirozis. Daca afectiune de baza doar are pirozis in cadrul tabloului clinic, demersul terapeutic este influentat de aceasta.