Supraproteza totala cu magneti

Problema spatiului vertical redus apare la toate supraprotezele. Dimensiunea acestui spatiu situat intre planul de ocluzie si mucoasa determina dimensiunea maxima a restaurarii protetice.

Toate supraprotezele care au ca dinti stalpi dinti frontali prezinta atat un risc de fractura cat si probleme de estetica. Mentinerea, spatiul vertical si sprijinul sunt factori cheie in succesul tratamentului. Pastrarea dintilor anteriori sub supraproteze creeaza o problema estetica din cauza supraconturarii osului alveolar.

Reducerea bazei in dreptul acestor dinti ii afecteaza rezistenta. Oricat de mult am reduce baza, totusi buza va aparea usor bombata iar dintii se vor vedea putin mai mult. Uneori se poate reduce putin din marginea incizala. Pacientii trebuie informati inca de la inceput despre asteptarile si limitele acestui tratament protetic. Daca pacientul este stresat sau traverseaza o perioada mai dificila, tratamentul nu va fi inceput pana in momentul in care nu vom fi siguri de acordul si colaborarea sa depline.

Ideea folosirii magnetilor pentru a mentine si stabiliza protezele ii preocupa constant pe proteticieni de aproape 50 de ani, inregistrand progrese constante in ceea ce priveste calitatile aliajelor in special datorita preocuparii cercetatorilor japonezi si americani. Dezavantajele, care constau in principal in corodarea magnetului in contact cu mediul bucal, colorarea zonelor invecinate si pierderea calitatilor magnetice, au fost inlaturate prin invelirea (incapsularea) magnetilor intr-un strat foarte subtire de rasina sintetica sau de metal necorosiv (crom, titan). S-au facut studii clinice care au demonstrat ca nu exista nici un efect negativ al campului magnetic asupra structurilor invecinate.

Utilizarea relativ redusa a sistemelor de ancoraj magnetic in practica de zi cu zi a cabinetului stomatologic se datoreaza in principal lipsei de cunoastere si familiarizare a practicienilor, desi trebuie totusi mentionati si alti factori cum sunt absenta magnetilor de pe piata romaneasca o lunga perioada de timp, cresterea costului protezei precum si adresabilitatea scazuta cauzata de mentalitatea de a extrage ultimii dinti in edentatia subtotala.

Considerand ca este necesar sa incercam sa oferim pacientilor o alternativa la extractia ultimilor dinti precum si o cale de mijloc intre proteza totala simpla si protezarea pe implante, vom prezenta in continuare modalitatea de utilizare a magnetilor in incercarea de a-i convinge pe colegii nostri practicieni atat de simplitatea cat si de avantajele metodei.

Magnetii se pot folosi pe una sau mai multe radacini restante si chiar in combinatie cu alte tipuri de sisteme speciale. De asemenea se pot pozitiona pe radacini a caror implantare s-a 06 redus atat de mult incat nu mai permite utilizarea nici unui alt sistem de mentinere, atata timp cat nu exista patologie apicala sau periodontala care sa impuna extractia dintelui.

In orice caz magnetii se pot folosi cu succes ori de cate ori decidem ca putem pastra radacini dentare sub proteze partiale sau totale, in special daca este vorba de proteze mandibulare, de pacienti care pot avea probleme cu integrarea biologica a protezelor, de pacienti aflati la prima protezare mobilizabila, de un camp protetic dificil cu creste alveolare atrofiate sau cu tuberozitati absente, de antagonis ti dinti naturali sau proteze fixe si in general de acea serie de situatii clinice pe care in literatura le numim nefavorabile protezarii si pe care din nefericire le intalnim atat de frecvent in cotidian. In afara timpului (destul de scurt) petrecut de practician pentru a se familiariza cu utilizarea magnetilor, acestia nu au practic nici o contraindicatie.

- Avantaje functionale: Magnetul permite pastrarea unor radacini dentare cu o implantare mai redusa decat cea necesara pentru sistemele de mentinere frictionabile si de aceea ofera protezei posibilitatea unui sprijin mixt, mentinand active caile aferente ale transmisiei proprioceptive si asigurand astfel presiuni ocluzale mai mari si o eficienta masticatorie sporita cu consecint e favorabile asupra musculaturii, tractului digestiv si in extenso asupra intregului organism.

- Avantaje psihologice: folosirea magnetilor raspunde pozitiv atat pacientilor care nu doresc sa-si extraga ultimii dinti cat si celor care au probleme cu stabilitatea protezelor.

- Avantaje tehnice: nu necesita neaparat izoparalelometru, tehnici si instrumente speciale ci doar respectarea catorva reguli de pozitionare. Pozitionarea poate fi facuta si la un paralelograf simplu; daca nici acesta nu este disponibil, se poate realiza si manual, cu un grad de aproximare, daca supraproteza nu mai are si alte sisteme speciale cu a caror axa de insertie sa interfere. Este cel mai durabil sistem special iar captusirile sunt usor de realizat. Are un design neretentiv, deci este usor de igienizat. Spre deosebire de sistemele frictionabile, keeper-ii magnetilor se pot supraturna in orice laborator care are la dispozitie masa de ambalat corespunzatoare aliajului seminobil sau nobil respectiv. Fixarea magnetului in supraproteza se face cu acrilat autopolimerizabil in cabinet. Finisarea bazei protezei dupa aplicare se poate face atat in cabinet cat si in laborator.

- Avantaje financiare: pretul de cost relativ accesibil, fiind mai mare decat al unui sistem tip capsa dar mult inferior aplicarii unui implant.
- Avantaje pe termen lung: magnetul nu se defecteaza in timp, nu necesita activari si nici reparatii. Timp de aproximativ 10 ani intensitatea magnetica nu descreste esential.
- Avantaje fizionomice: fiind de dimensiuni mai mici, magnetii sunt desigur si mai putin vizibili. Daca dintii restanti sunt canini sau incisivi superiori, magnetul poate fi vizibil in aceeasi masura ca si lacasul metalic al capsei. De asemenea, folosirea frontalilor superiori ca dinti stalpi pentru supraproteze ridica probleme estetice: transparenta aliajului metalic prin versantul subtiat al supraprotezei, proeminarea buzei superioare sau vestibularizarea exagerata a dintilor artificiali indiferent de sistemul de mentinere utilizat si frecvent chiar in absenta acestuia.

Magnetii se pot folosi atat pentru mentinerea protezei totale cat si a celei partiale, in general scheletate dar si acrilice atata vreme cat exista dinti restanti sanatosi din punct de vedere parodontal si endodontic. in general magnetii se folosesc in situatii clinice cu putini dinti restanti, ideal repartizati bilateral, ideal canini sau premolari pentru a se asigura conditii optime de echilibru al protezei, dar la fel de bine se pot folosi si pe o singura radacina. In general nu se folosesc mai mult de 4 magneti la o proteza.

Magnetul propriu-zis este fixat in fata mucozala a supraprotezei; in dreptul sau, pe dintele stalp, se fixeaza o placuta metalica realizata dintr-un aliaj magnetizabil. Este important ca cele doua suprafete sa coincida perfect pentru a realiza mentinerea garantata de fabricant.

Spre deosebire de majoritatea sistemelor de mentinere frictionabile, magnetii sunt autolimitanti. Forta de atractie magnetica incepe sa se manifeste la o distanta de aproximativ 3mm intre magnetul situat in proteza si keeper-ul de pe dintele stalp.

Radacina pe care se va aplica magnetul se obtureaza corect endodontic. Bontul sau coronar are de obicei o inaltime destul de redusa, situatie in care keeper-ul va fi fixat prin supraturnare intr-un dispozitiv corono-radicular pentru a nu se decimenta. Acest dispozitiv are si rol de protectie a radacinii, fiind cunoscut faptul ca radacinile ramase descoperite sub proteze se pierd relativ repede prin carie si/sau parodontopatie.

Dintele stalp nu trebuie sa aiba o suprafata radiculara mai mica decat cea a magnetului utilizat. Se vor alege magneti de dimensiuni proportionale cu suprafetele de sectiune radiculare ale dintilor stalpi. Pe modelul de lucru se realizeaza macheta dispozitivului corono-radicular in care se inclaveaza keeper-ul prefabricat.

Dispozitivul corono-radicular se toarna dintr-un aliaj magnetizabil (nobil sau seminobil) cu punct de topire mai mic decat al keeper-ului propriu-zis livrat de fabricant si va avea impreuna cu acesta o grosime de 1,2-1,5 mm, ceea ce face ca per total magnetul sa ajunga la sub 3 mm.

In situatia unui spatiu vertical deosebit de restrictiv, se poate profita si de spatiul existent in interiorul perimetrului radicular, in camera pulpara coronara. Aceasta dimensiune redusa recomanda sistemele de magneti spre a fi folosite in situatii clinice cu spatiu vertical foarte redus, acestea fiind practic cele mai mici sisteme de mentinere dintre cele extracoronare.

Dupa amprenta, turnare, proba si adaptare keeper-ul se cimenteaza definitiv pe radacina dentara respectiva si in continuare se trece la realizarea protezei dupa metoda clasica cunoscuta. Suprafata dispozitivului corono-radicular trebuie sa fie orizontala si perfect neteda pentru a se asigura un contact intim cu magnetul.

Pentru a usura pozitionarea ulterioara a magnetului unii fabricanti ofera o pastila de dimensiuni putin mai mari decat acesta care se poate pozitiona pe modelul de lucru deasupra keeper-ului. Se realizeaza protezele, se aplica in cavitatea bucala si se fac sedintele de retus.

Dupa o perioada de purtare a supraprotezei pe fata mucozala a acesteia, deasupra keeperului, se frezeaza un spatiu pentru magnet. Magnetul trebuie sa incapa in acest spatiu astfel incat atunci cand pacientul inchide in RC pozitia protezelor pe camp sa fie identica celei anterioare (fara magnet).

De asemenea, pozitia magnetului trebuie sa fie astfel incat suprafata sa sa o acopere perfect pe cea a keeper-ului; in cazul in care cele doua suprafete nu coincid, forta de atractie scade in mod firesc. Corectitudinea acestei pozitionari se verifica obligatoriu prin depistarea eventualelor zone de suprapresiune cu ajutorul unui silicon fluid.

Dupa ce se obtine pozitia corecta a magnetului pe fata mucozala a protezei se realizeaza un orificiu care va permite refluarea acrilatului autopolimerizabil.
Se pozitioneaza magnetul pe keeper avand grija ca cele doua suprafete sa coincida.

Se prepara acrilatul autopolimerizabil si se aplica in proteza in dreptul dintelui stalp dupa care proteza se aplica pe campul protetic iar pacientul inchide in IM. Dupa priza acrilatului, au loc prelucrarea si lustruirea zonei respective.

In situatia in care realizam o supraproteza cu magneti care are ca dinti stalpi dinti frontali este important sa avertizam pacientul inca inainte de a incepe tratamentul asupra problemelor de ordin estetic ce apar inevitabil.

Este de asemenea important ca medicul sa evalueze amploarea acestor probleme pentru a hotari daca pozitionarea unui magnet este cea mai buna solutie pentru cazul clinic respectiv. Dintii frontali superiori nu sunt de obicei potriviti dar desigur alegerea depinde esential si de pozitia liniei surasului pacientului respectiv.

Indiferent de aplicarea magnetilor sau a oricarui tip de sistem special, pastrarea radacinii sau radacinilor restante inseamna ca oricat de subtire ar fi versantul supraprotezei tot se creeaza un supracontur al zonei respective, care va face ca buza sa apara bombata.
Pentru a micsora acest efect se va subtia la minim versantul in dreptul dintilor restanti, ceea ce determina un inevitabil risc de fractura.

Atitudinea terapeutica indicata este luarea unei decizii argumentate si prezentarea acesteia pacientului pe intelesul sau spre a-i obtine acordul informat, astfel incat la final sa nu existe nemultumiri nejustificate.

Daca medicul observa ca pacientul este stresat sau este intr-o stare emotionala proasta luarea unei decizii si inceperea tratamentului trebuie amanate. Beneficiul aplicarii chiar si a unui singur magnet si in mod deosebit la proteza mandibulara este insa enorm, pacientul devenind sigur ca proteza sa nu se mai misca involuntar. Aceasta noua stabilitate a protezei ii creeaza pacientului o stare de confort si relaxare.

Sistemul de ancoraj magnetic permite usoare deplasari ale protezei supraiacente fara a solicita nefiziologic dintele stalp, ceea ce il face sa actioneze ca un ruptor de forte. Avand in vedere ca in edentatii subtotale proteza se sprijina predominant muco-osos, este foarte probabil ca va exista un grad de miscare al acesteia. Magnetul readuce proteza in pozitie corecta dupa deplasari de pana la 3mm.

Sistemul magnetic de ancorare a protezelor mobile si mobilizabile este o alternativa demna de luat in considerare la sistemele mecanice bazate pe frictiune (tip capsa, bara); faptul ca magnetii sunt atat de putin folositi se datoreaza cel mai frecvent necunoasterii lor.

Sursa: Dental Target