Pneumoniile bacteriene si pneumoniile atipice

Vezi galerie foto

Pneumonia reprezinta o infectie a tractului respirator inferior (la nivelul cailor respiratorii mici), de etiologie bacteriana, virala sau fungica.
Tratamentul se face in functie de mai multi factori, dar nu in functie de aspectul radiologic.
Saturatia arteriala in O 2 se obtine cu ajutorul pulsoximetrului. Analiza gazelor sangvine are ca scop stabilirea necesitatii ventilatiei la pacientii care au o saturatie in O 2 scazuta sau sunt dispneici (cu respiratie dificila), cianotici (de culoare vinetie), datorita scaderii nivelului de oxigen din sange, etc.

Manifestarile clinice cele mai frecvente cuprind:
- febra
- tuse seaca sau productiva (cu sau fara expectoratie)
- respiratie superficiala
- durere toracica de tip pleuritic (cu caracter de junghi toracic).

La examenul fizic se pot evidentia raluri pulmonare (zgomote anormale ale respiratiei in cazul afectiunilor bronho-pulmonare) cu matitate la percutie (sunete mate la percutarea toracelui) si egofonie (la auscultarea cu stetoscopul a vocii transmise prin peretele toracic "i" se aude ca "ei").
La examenul radiologic se pot observa infiltratii pulmonare cu sau fara lichid pleural (pleurele sunt foitele care invelesc plamanii, iar lichidul pleural este lichidul care se afla intre cele 2 foite pleurale). Bolnavii pot avea doar unele din aceste caracteristici, in principal cei foarte tineri sau varstnicii sau cei cu alte afectiuni cronice coexistente. In plus, aceste caracteristici sunt nespecifice, si alte diagnostice ar trebui luate in considerare.
La copii, tahipneea (accelerarea ritmului de respiratie) este cel mai important semn fizic si justifica indicarea unui examen radiologic chiar si in absenta ralurilor si a altor semne patologice la examenul fizic.

Diagnosticul se bazeaza pe:
- examenul fizic
- examenul radiologic (fata si profil)
- anamneza.
Examenul fizic, in cazul pneumoniei, poate fi imprecis (chiar si pentru pneumologi, medici specialisti in aparatul respirator). In cazul in care exista dubii trebuie facuta o radiografie. Aspectul radiologic (lobar - pe bucati sau difuz - larg raspandit) nu diferentiaza cu certitudine pneumonia tipica de cea atipica.

Tratament - generalitati

Tratamentul se face in functie de mai multi factori, dar nu in functie de aspectul radiologic.
Saturatia arteriala in O 2 se obtine cu ajutorul pulsoximetrului. Analiza gazelor sangvine are ca scop stabilirea necesitatii ventilatiei la pacientii care au o saturatie in O 2 scazuta sau sunt dispneici (cu respiratie dificila), cianotici (de culoare vinetie), datorita scaderii nivelului de oxigen din sange, etc.
Pentru pacientii din ambulator (nespitalizati) asteptarea rezultatelor examenului microbiologic al sputei nu este eficienta din punct de vedere al timpului sau al costului. Pentru pacientii spitalizati, asteptarea rezultatelor este justificata pentru identificarea etiologiei, dar agentul etiologic (cauzator) este identificat doar la 50% din pacienti, chiar in cazul evaluarii extensive. Astfel ca tratamentul nu ar trebui amanat in timp ce se asteapta rezultatele. Analiza sputei cu coloratia Gram poate fi utila, dar trebuie tinut cont de frecventa rezultatelor fals positive sau fals negative (in special in cazul Streptococului pneumoniae).Culturile din sputa pot fi si ele imprecise, de asemenea. Hemoculturile sunt obligatorii si sunt frecvent pozitive in pneumonia cu pneumococ (Streptococul pneumoniae). O toracocenteza diagnostica este indicata in cazul in care este prezent lichidul pleural. Antigenul urinar al Legionellei, anticorpii anti-Mycoplasma, si alte teste specifice pentru identificarea agentului patogen pot fi utile.
In cazul pacientilor cu imunosupresie, incidenta pneumoniilor cu agentii patogeni atipici care nu pot fi tratati cu terapiile standard este mare si un lavaj bronsic sau o biopsie bronhoscopica ar trebui luate in considerare de la inceput.

Optiuni de medicamente

Terapia antimicrobiana se bazeaza pe rezultatul examenului de cultura atunci cand este posibil. Terapia empirica (terapia care tine cont de tratamentul bolilor numai pe baza experientei si cazurilor medicale antecedente) se bazeaza pe rezultatele aparute in populatia regionala de pacienti. Exista si cazuri particulare (ca de exemplu bolnavii cu imunosupresie) care necesita o atentie deosebita.
Virusul Influenza, tipul A sau B, este o cauza comuna de pneumonie, in special in lunile de iarna. Managementul pneumoniilor virale sunt discutate intr-un alt articol.
In cazul pneumoniilor bacteriene, durata tratamentului este de 7-21 zile, in functie de etiologie si de severitate. Antibioticele administrate intravenos pot fi inlocuite cu agenti orali dupa 24-48 ore dupa ameliorarea tabloului clinic. Acesti bolnavi (in timpul tratamentului) pot continua sa aiba febra inca 3 zile de la inceperea tratamentului, chiar si pana la 7 zile in infectiile cu bacili gram-negativi sau cu afectiuni comorbide (boli coexistente care ingreuneaza tratamentul). De aceea, schimbarile in tratament nu sunt indicate decat daca starea pacientului se inrautateste.
Aspectul radiografiei toracice se poate modifica dupa ameliorarea simptomelor clinice, dar o schimbare in terapie nu este indicata daca pacientul este stabil. Rezolutia modificarilor radiologice va fi evidenta la un procent de 73% la 6 saptamani de la inceperea tratamentului si de 94% la 24 saptamani. Majoritatea pacientilor se monitorizeaza radiologic pentru a se certifica rezolutia pneumoniei.

Conduita terapeutica in cazul pacientilor care nu raspund la terapia initiala

Daca starea pacientului se deterioreaza (ceea ce semnifica faptul ca pneumonia nu raspunde la tratament), se recomanda continuarea investigatiilor si schimbarea tratamentului.
Se iau in considerare agenti bacterieni rezistenti la tratament, precum Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, agenti atipici (Legionella, Chlamydia). De asemenea, se ia in considerare pneumonia virala determinata de virusul Influenza A and B al carei tratament este altul decat al pneumoniilor bacteriene.
Trebuie luati considerare agenti bacterieni neobisnuiti. Histoplasmoza, coccidioidomicoza, psittacoza in cazul contactului cu pasari (cum ar fi de exemplu personalul din interiorul unei crescatorii de pasari), febra Q in caz de contact cu diverse animale de ferma, tuberculoza; sunt cateva dintre exemplele de pneumonii cu bacterii neobisnuite.
Trebuie luate in considerare, de asemenea, cauze noninfectioase sugerate de imaginea radiologica de infiltrate unifocale (intr-un singur loc) sau multifocale (larg raspandite).

Infiltratele unifocale sugereaza:
- contuzii pulmonare
- embolism pulmonar
- carcinomul celulelor alveolare
- hemoragia pulmonara
- limfoamele
- pneumonita de iradiere
- pneumonia lipoida
- torsiune lobara, in rare cazuri
- corpi straini.

Infiltrate multifocale sugereaza:
- pneumonitele de hipersensibilitate
- tuberculoza
- infectiile fungice
- carcinomul alveolar
- limfomul Hodgkin
- pneumonia cu eozinofile
- granulomatoza
- angeita alergica
- colagenoze - boli in care colagenul se depune in principal, in vasele de sange (de exemplu artrita reumatoida, lupus, sclerodermia, granulomatoza Wegener)
- silicoza
- boala plamanului negru
- amiloidoza
- sarcoidoza.

In cazul pacientilor care nu raspund la tratament se va face o noua radiografie toracica. Se cauta in special revarsate, abcese, tumori ce determina o pneumonie de obstructie. Alte investigatii care pot fi facute pentru descoperirea motivului ineficientei tratamentului, in cazul acestor pacienti, sunt computer tomografia, bronhoscopia, sau toracotomia cu biopsie pulmonara.

Agentii patogeni rezistenti

Streptococcus pneumoniae rezistent la penicilina (PRSP) este din ce in ce mai frecvent intalnit, acest lucru depinzand de regiunea geografica. Este importanta diferentierea intre rezistenta intermediara si rezistenta inalta, intrucat majoritatea antibioticelor beta-lactamice (de exemplu penicilina) ating concentratii inalte in plamani. Studiile au aratat ca si in cazul agentilor cu rezistenta intermediara, rezultatele sunt relativ bune la pacientii tratati cu antibiotice beta-lactamice. In cazurile ce provin din zonele endemice, cunoscute ca avand rezistenta inalta se trateaza cu vancomicina sau fluoroqinolone cu spectru larg pana la stabilirea sensibilitatii.

Haemofilus influenzae. Colonizeaza caile respiratorii ale fumatorilor. Majoritatea secreta beta-lactamaza (o enzima care protejeaza bacteria de actiunea antibioticului). Din acest motiv sunt indicate antibioticele care contin si inhibitorii de beta-lactamaza precum clavulanat sau sulbactam. Aceasta bacterie este rezistenta la eritromicina, dar claritromicina si azitromicina sunt eficiente.

Staphylococcus aureus. Este rezistent la majoritatea antibioticelor beta-lactamice, cu exceptia celor sintetice precum meticilina si nafcilina si la cele care contin inhibitori de beta-lactamaza. In cazul pneumoniei cu Staphylococcus aureus meticilino-resistent (MRSA), se administreaza vancomicina.

Tratamentul empiric pe grupe de bolnavi

Nou-nascuti cu varsta mai mica de 5 zile

Pneumoniile in cazul acestora sunt cauzate de flora vaginala materna, incluzand Streptococcus de Grup A si B, Escherichia coli, Chlamydia, Treponema. Tratamentul recomandat este cu ampicilina asociata cu gentamicina sau cefalosporine de generatia a 3-a.

Nou-nascuti cu varsta intre 5 zile pana la 1 luna

Cauzele sunt Streptococcus de Grup A sau B, Stafilococcus aureus, Escherichia coli, Chlamydia. Tratamentul se face cu penicilina rezistenta la penicilinaza (nafcilina). Se trateaza cu vancomicina daca Staphylococcus aureus meticilino-resistent este prevalent in regiunea geografica. In caz de tuse si infiltrate pulmonare fara febra, se ia in considerare Chlamydia trachomatis, chiar in absenta conjunctivitei. Acesti copii trebuie tratati cu macrolide.

Copii (1 luna pana la 5 ani)

80% din cazurile de pneumonie usoara si moderata sunt de etiologie virala. Etiologia bacteriana cuprinde Pneumococcus, Haemophilus Influenzae, ca si Chlamydia sau Mycoplasma. Pacientii din ambulator (neinternati) se trateaza cu macrolide cu spectru larg (de exemplu claritromicina, azitromicina) iar pacientii spitalizati cu cefalosporine de generatia a 3-a cu sau fara asociere de aminoglicozid.

Copiii cu varsta peste 5 ani

Se face acelasi tratament ca si la adultii fara factori de comorbiditate (fara factori de risc).

Adulti din ambulator fara factori de comorbiditate

In cazul acestora, cei mai comuni agenti etiologici sunt Pneumococcus, Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae. Se trateaza cu macrolide (in cazul intolerantei la acestea, se recomanda tetraciclina). Trebuie administrate antibiotice care sa fie eficiente si pe H. influenzae la fumatori, si anume macrolide cu spectru larg (azitromicina sau claritromicina).

Adulti din ambulator cu factori de comorbiditate

Factorii de comorbititate includ :
- Fumatul
- Varsta mai mare de 60 de ani
- Diabetul
- Emfizemul pulmonar
- Afectiuni cardiace.

In cazul in care exista mai multi factori de comorbiditate, se administreaza acelasi tratament ca si in cazul pacientilor internati in spital. Etiologia este comuna cu a celor fara factori de comorbiditate, dar trebuie mentionata prevalenta crescuta a bacteriilor gram-negative si a Moraxellei. Se trateaza cu:
- trimetoprim-sulfometoxazol asociat cu un macrolid sau
- augmentin asociat cu un macrolid.
Macrolidele cu spectru larg sau fluoroqinolonele cu spectru larg (de exemplu levofloxacina) pot fi folosite in monoterapie.

Adulti internati in spital care nu necesita internarea in unitatile de terapie intensiva

Agentii etiologici sunt similari, dar incidenta Legionellei si a tulpinilor gram-negative este in crestere. Tratamentul se face cu:
- cefalosporine de generatia a 3-a asociate cu macrolide sau
- beta-lactaminice asociate cu macrolide.
Se pot administra in monoterapie macrolide cu spectru larg (azitromicina intravenos) sau fluoroquinolone cu spectru larg (de exemplu levofloxacina).

Adulti internati in spital care necesita internare in unitatea de terapie intensiva

Cei mai frecventi agenti etiologici sunt Pneumococcus, bacteriile gram-negative si Legionella. Mycoplasma este frecventa la varstnici. Tratamentul include un macrolid plus o cefalosporina de generatia a 3-a. Se adauga un aminoglicozid care sa actioneze pe tulpinile gram-negative mai ales daca pacientii sunt hipotensivi.

Adulti cu pneumonie nosocomiala (dobandita in spital)

Pe masura ce pacientii stau in spital, orofaringele se colonizeaza din ce in ce mai mult cu tulpini gram-negative si Staphylococcus aureus meticilino-resistent. De aceea, pneumoniile nosocomiale care se dezvolta in primele 2-5 zile de la internarea in spital, se trateaza cu o cefalosporina de generatia a treia sau cu o fluorochinolona. Dupa aceasta perioada de 2-5 zile, tulpinile gram-negative agresive sunt frecvente, astfel ca se trateaza cu doi agenti anti-pseudomonas: aminoglicozida sau ciprofloxacina asociata cu un beta-lactam antipseudomonas, beta-lactam (ca de exemplu piperacilina, piperacilina-tazobactam, imipenem). In cazul asocierii Staphylococcus aureus meticilino-resistent, la tratamentul anterior se adauga vancomicina.

Simptomele acestei boli includ:
- tusea care poate fi neproductiva
- durere de tip pleuritic
- simptome de infectie respiratorie superioara
- febra
- cefalee
- mialgii.

Simptomele sunt de obicei mai usoare decat in pneumonia bacteriana. Este frecventa la copiii de varsta scolara si la adultii tineri.
Agenti etiologici sunt de obicei Mycoplasma, si mai rar altii precum Chlamydia pneumoniae, febra Q, Chlamydia psittaci (in special la crescatorii de pasari), virusul influenza A and B, adenovirusul, Pneumocystis carinii la pacientii imunocompromisi, etc.
Tratament este acelasi ca pentru toate pneumoniile de mai sus. Totusi, daca diagnosticul bacteriologic e obtinut, se trateaza conform antibioogramei.
Printre pneumoniile atipice se numara urmatoarele:

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

Frecvent apare in epidemii. Se asociaza cu faringita, febra, cefalee (dureri de cap), tuse seaca. Se poate asocia hemoliza autoimuna (distrugerea celulelor sangvine mediata de autoanticorpi), semne meningeale, deficite de nervi cranieni, greata, varsaturi, diaree.
Teste de laborator: Numarul de leucocite (globulele albe din sange) este normal, doar in mai putin de 25% din cazuri fiind crescut la 10-20.000 leucocite pe microlitru de sange. Titrul de aglutinine "la rece" este de 1:128 (in alte pneumonii, acest titru este mai scazut). Anticorpii IgG si IgM pozitivi.
Examenul fizic poate fi normal, dar radiografia pulmonara releva infiltrate pulmonare.
Tratament: eritromicina, azitromicina, claritromicina.

Pneumonia cu Chlamydia

Simptomatologia este identica cu pneumoniei cu Mycoplasma, cu exceptia simptomelor neurologice si gastrointestinale. In plus, poate aparea ragusala.
Acesta bacteria poate cauza de asemenea bronsita si astm bronsic.
Teste de laborator: numarul de leucocite (globule sangvine albe) de obicei normal, anticorpi anti IgG pozitivi.
Tratament: acesta boala este de obicei autolimitata (se vindeca de la sine) dar se poate folosi antibiotice ca tetraciclina sau macrolide.

Pneumoniile fungice

Printre fungii care determina pneumonii se numara Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum. Acesti fungi au o distributie geografica exacta.
Toate aceste bacterii cauzeaza pneumonii care sunt asemanatoare gripei ca simptomatologie.
Teste de laborator - In coccidiomicoza, sporii fungilor se gasesc in sputa. Se poate face un test la suprafata pielii. Anticorpii IgG sunt pozitivi.
Tratament: fluconazol, itraconazol sau amfotericina B.
In blastomicoza, agentul microbian este identificat in cultura sputei (rezultatele sunt disponibile in 4 saptamani).
Tratament: itraconazol, amfotericina B, ketoconazol.
In histoplasmoza, se face cultura sputei. Testele dermice (la nivelul pielii) nu sunt specifice. In cazul bolii diseminate (raspandite si in alte regiuni decat plamanii) polizaharidele vor fi identificate in sange si urina.
Tratament: itraconazol in cazurile usoare sau amfoterica B in cazurile moderate sau severe.

Pneumonia cu Hantavirus

Vectorii acestui grup de virusi sunt soarecii si sobolanii.
Simptome: mialgie (dureri musculare), cefalee (dureri de cap), dureri abdominale, tuse, instalarea rapida a insuficientei respiratorii si a sindromului de detresa respiratorie (un sindrom care daca nu este tratat urgent determina moartea).
Teste de laborator: hemoconcentratie (concentrarea sangvina), trombocitopenie (scaderea numarului de plachete sangvine), hipoxie (scaderea concentratiei oxigenului in sange), anticorpi IgG si IgM pozitivi.
Tratament: ribavirina poate fi eficienta. Este obligatoriu consultul unui medic specialist.

Boala legionarilor sau pneumonia cu Legionella pneumophila

Simptome: debutul este cu dureri de cap si mialgie care dureaza 1-2 zile, dupa care apar febra, frisoanele, tusea seaca si tahipnea (cresterea numarului de respiratii pe minut). Se pot asocia varsaturile si diareea.
Teste de laborator: numarul de leucocite este crescut moderat (intre 8000-10000), aglutinarea la rece negativa (un test special), anticorpi imunofluorescenti prezenti in sputa, anticorpii specifici pozitivi in sange, antigenul Legionella pneumophila poate fi prezent in urina (acest teste are o sensibilitate de 90% dar, doar pentru un singur serotip al L).
Tratament: eritromicina 500 mg la fiecare 6 ore, claritromicina sau azitromicina.

Psitacoza sau pneumonia cu Chlamydia psittaci

Acesta boala este frecventa la crescatorii de pasari, deoarece pasarile sunt purtatoarele acestui microorganism.
Simptome: cefalee, febra ridicata, tuse seaca, mialgii, dureri toracice, posibil varsaturi si diaree.
Diagnosticul este de obicei sugerat de gasirea la examenul fizic a splenomegaliei (cresterea in dimensiuni a splinei). Examenul fizic mai poate releva hepatomegalia (cresterea in dimensiuni a ficatului) si posibil miocardita (afectiunea miocardului, muschiul inimii).
Teste de laborator: numarul de leucocite este de obicei normal, dar in unele cazuri poate fi crescut sau scazut. Anticorpii acestui microorganism sunt pozitivi in sange.
Tratament: doxiciclina 100mg in administrare de doua ori pe zi.
Modificarile pulmonare radiologice dispar dupa aproximativ 6 saptamani.

Febra Q sau pneumonia cu Coxiella burnetii

Apare in special la personalul din macelarii si cei din crescatorii de animale.
Simptome: febra, tuse, cefalee, indispozitie. Se pot asocia hepatita acuta si endocardita.
Teste de laborator: anticorpii specifici pozitivi in sange.
Tratament: tetraciclina 500 mg la fiecare 6 ore.

Tularemia sau pneumonia cu Francisella tularensis

Vectorul este iepurele. Acest microorganism poate determina si alte boli in afara pneumoniei.
Diagnosticul se pune prin culturi microbiene si pozitivarea anticorpilor specifici in sange.
Tratament: streptomicina.