Pneumonia nozocomiala

Pneumonia nozocomiala, denumita si pneumonia de spital, este definita de catre specialisti drept pneumonia care debuteaza la mai mult de 48 de ore de la internarea pacientului in spital, fara ca infectia sa fi fost in stadiul de incubatie dinainte ca acesta sa intre in spital. Cu alte cuvinte, este pneumonia cu germeni cu care pacientul i-a contact in spital.

Pneumonia nozocomiala este a doua cea mai frecventa infectie dobandita in spital si are in majoritatea cazurilor etiologie bacteriana. Este unul din principalii factori care pot influenta costurile si pot prelungi spitalizarea pacientului.

Pneumonia poate avea debut precoce (de obicei in primele 4 zile de la internare) sau debut tardiv. Pneumonia precoce are un prognostic mai bun comparativ cu cea tardiva, aceasta fiind declansata de obicei de bacterii multidrog rezistente (au rezistenta la numeroase antibiotice, ceea ce ingreuneaza foarte mult tratamentul).

O astfel de pneumonie apare mai frecvent in unitatile de terapie intensiva (medicala sau chirurgicala), in prezenta sau nu a ventilatiei mecanice. Ventilatia mecanica este un factor de risc, insa pneumonia a fost diagnosticata si la pacientii care nu fost intubati.

Varsta este un factor important de risc, infectia fiind mai frecventa la varstnici, mai ales la cei cu un status imun compromis.

Pneumonia nozocomiala este o infectie cu mortalitate crescuta. Ea apare pe un teren deja afectat de boli grave, care au impus internarea pacientului la terapie intensiva. In plus, intubarea orotraheala predispune la infectii deoarece sunt suntate mijloacele naturale de aparare ale aparatului respirator, iar tuburile reprezinta o cale importanta de contaminare a parenchimului pulmonar.

Pneumonia nozocomiala poate sa apara prin 3 mecanisme principale: inhalare, aspirare si insamantare hematogena. Pneumonia de aspiratie apare cand germenii gasesc o cale de a depasi mecanismul normal de aparare si curatare a tractului respirator sau cand pacientul inhaleaza germeni gram negativi ce colonizeaza tractul respirator superior sau tuburile care asigura suportul ventilator.

Pneumonia de aspiratie este cauzata de aspirarea secretiilor gastrice sau a celor din cavitatea bucala. Pneumoniile raspandite pe cale hematogena au drept sursa infectioasa primara un focar situat la distanta de plamani. Germenii ajung insa la acest nivel dupa ce au patruns in torentul sangvin (bacteriemie). In astfel de pneumonii, hemoculturile sunt adesea pozitive, daca se recolteaza cat mai precoce de la debutul simptomelor.
Cele mai frecvente cauze de aparitie ale pneumoniei nozocomiale sunt:
- Pseudomonas aeruginosa;
- Specii de Klebsiella;
- E. coli;
- Specii de Acinetobacter (bacterie ce colonizeaza tractul respirator superior al pacientilor internati in sectiile de terapie intensiva);
- Stafilococul auriu, mai ales speciile meticilino-rezistente;
- Streptococul pneumoniae (trebuie luat in considerare mai ales in etiologiile pneumoniilor nozocomiale cu debut precoce);
- Haemophilus influenzae.

Exista insa si alte cauze posibile. Chiar daca acestea sunt mai rare, ele au fost descoperite la un procent din pacienti. Deoarece mortalitatea pneumoniilor nozocomiale ramane mare, rezistenta germenilor la tratament este in crestere, iar diagnosticul acestei afectiuni este adesea pus corect tarziu, restul germenilor trebuie si ei amintiti: Legionella, virusuri (virusul sincitial respirator, virusul parainfluenza, adenovirusuri), specii de Enterobacter, specii de Candida.

Aparitia pneumoniei nozocomiale traduce de fapt existenta unui dezechilibru intre mecanismul normal de aparare al tractului respirator superior (care este scazut in cazul pacientilor din sectiile de terapie intensiva) si capacitatea microorganismelor de a coloniza si invada tractul inferior.

Principala cale prin care aceasta contaminare a parenchimului pulmonar se produce este aspirarea secretiilor orofaringiene in trahee si coborarea germenilor pana la nivelul tractului inferior.

La nivelul parenchimului, germenii au un efect distructiv si invadeaza tesutul relativ repede. In functie de caracterisiticile lor (aerobi sau anaerobi), pot determina sau nu necroza tisulara cu formarea microabceselor, hemoragiilor si leziuni vasculare (de exemplu Pseudomonas aeruginosa).

Principalii factori de risc pentru aparitia pneumoniei nozocomiale la pacientii din sectiile de terapie intensiva sunt:

- Varsta;
- Suport ventilator prelungit;
- Reducerea filtrarii aerului inspirat;
- Afectiuni neurologice;
- Obstructii respiratorii;
- Traumatisme;
- Interventii chirurgicale abdominale;
- Dezinfectarea necorespunzatoare a tuburilor si aparatelor cu care vin pacientii in contact.

Simptomele si semnele sugestive pentru pneumonia nozocomiala variaza in functie de teritoriul pulmonar afectat. In general, nu difera semnificativ de simptomele altor pneumonii:
- Febra, frisoane;
- Dispnee, tahipnee (cresterea frecventei respiratorii);
- Alterarea starii generale;
- Tuse productiva cu eliminarea sputei;
- Revarsat pleural (mai rar).

In majoritatea cazurilor, diagnosticul de pneumonie nozocomiala se suspicioneaza pe baza evidentelor clinice, examenului fizic si culturilor bacteriene.

Examenul care poate stabili cu exactitate diagnosticul, biopsia tisulara, este realizat doar in anumite cazuri, destul de rar, cand tabloul clinic este foarte intricat, iar celelalte teste nu ofera date concludente.
Investigatiile paraclinice care vor fi realizate in aceasta situatie sunt:

- Hemograma: este importanta determinarea in special a numarului leucocitelor. Acestea pot fi crescute in pneumonie sau in afectiuni care mimeaza pneumonia;
- Hemoculturi: daca pacientul are frison care poate indica bacteriemie se recomanda recoltarea sangelui cat mai precoce in evolutie;
- Investigatiile imagistice utile sunt reprezentate de radiografii toracice simple (sunt utile atat in vederea diagnosticarii, cat si in vederea monitorizarii tratamentului). In vederea diferentierii pneumoniei nozocomiale de alte afectiuni se pot realiza si tomografii computerizate;
- Masurarea gazelor sangvine este un test util pentru evaluarea gradului de alterare a functionalitatii pulmonare, insa nu are importanta majora in diagnosticul afectiunii de baza.

Pacientii diagnosticati cu pneumonie nozocomiala vor avea nevoie, la un anumit moment in evolutia bolii, de ventilatie mecanica si de administrarea oxigenului pe masca. Tratamentul pneumoniei bacteriene se face prin administrarea antibioticelor. Pana cand sosesc rezultatele antibiogramei, se insista asupra instituirii tratamentului empiric cu antibiotice cu spectru larg.

Temporizarea tratamentului, indiferent de motiv, nu este o atitudine recomandata. Se pot incerca regimuri monoterapice sau politerapice. In majoritatea cazurilor, monoterapia empirica optima consta in administrarea ceftriaxonei, levofloxacinului sau ertapenemului.

Monoterapia este acceptata in cazul pacientilor cu pneumonie cu debut precoce. Administrarea ciprofloxacinului, ceftazidinei sau imipenemului ar trebui evitata, deoarece acestea pot induce rezistenta.

Pneumonia nozocomiala cu debut tardiv, precum si pneumonia de ventilatie necesita tratament cu mai multi compusi, adesea combinatia incluzand: cefalosporine, antibiotice beta lactamice si carbapenemi plus fluorochinolone sau aminoglicozide si vancomicina.

Echipa ce se ocupa de pacientul cu pneumonie nozocomiala poate fi alcatuita din medici de mai multe specialitati:
- Medic de boli infectioase: poate exclude afectiunile care mimeaza pneumonia nozocomiala si pot recomanda un tratament empiric foarte corect;
- Medic pneumolog;
- Medicul cardiolog: daca pacientul are probleme cardiace;
- Medicul oncolog: daca infiltratele pulmonare radiologice par a fi mai degraba de origine neoplazica.

Complicatiile pneumoniei nozocomiale deriva din diagnosticarea tardiva a bolii. Exista foarte multe afectiuni ce mimeaza pneumonia si pneumonia la randul ei are un tabloul clinic similar altor boli.

Prognosticul pacientilor cu pneumonie nozocomiala variaza foarte mult in functie de starea de sanatate de dinaintea infectarii, de functionalitatea cardiopulmonara si de mecanismele proprii de aparare impotriva infectiilor (indiferent de natura sau agresivitatea lor).

Prognostic prost il au pacientii varstnici, cei imunocompromisi si cei cu afectiuni cardiace cronice debilitante (in principal insuficienta cardiaca).

Masurile care pot fi luate pentru prevenirea infectiei se limiteaza la mentinerea igienei si dezinfectarea corespunzatoare a aparatelor medicale cu care pacientul intra in contact, precum si intreruperea suportului ventilator imediat ce pacientul da semne ca poate respira singur.