Pneumonia de ventilatie

Pneumonia de ventilatie este pneumonia care debuteaza dupa minim 48 de ore de la intubarea orotraheala a pacientului sau dupa realizarea unei traheostome. Ea apare ca urmare a invaziei tractului respirator inferior si parenchimului pulmonar cu microorganisme.

Aceasta invazie microbiana este facilitata de intubatie, deoarece aceasta procedura interfereaza cu mecanismele fiziologice de aparare a orofaringelui si traheei si permite secretiilor orale si gastrice sa ajunga in caile respiratorii.

Pneumonia de ventilatie apare ca o complicatie destul de frecventa a pacientilor intubati, din sectiile de terapie intensiva, fiind diagnosticata chiar si la 30% dintre acestia. Incidenta de aparitie creste direct proportionat cu durata ventilatiei mecanice, specialistii estimand o rata de 3% pe zi, in primele 5 zile.

Mortalitatea pneumoniei de ventilatie ramane destul de crescuta si se situeaza intre 30-76%, fiind cu atat mai mare cu cat microorganismul care a determinat-o este mai agresiv, starea de sanatate a pacientului mai imunodeprimata, iar tratamentul fiind initiat tarziu in cadrul evolutiei bolii.

Printre cele mai crescute rate ale mortalitatii sunt cele ale pneumoniilor cu Pseudomonas sau Acinetobacter. Prognosticul pacientilor variaza si el in functie de momentul debutului pneumoniei: pneumonia precoce are debut in primele 4 zile de spitalizare si de intubare, in timp ce debutul tardiv este cand semnele apar la peste 5 zile de la internare. Pneumoniile cu debut tardiv sunt de obicei cu microorganisme multirezistente la tratament, deci prognosticul acestora este cel mai rezervat.

Pneumonia de ventilatie are numeroase cauze, flora microbiana mentionata in aceste situatii diferind semnificativ de cea intalnita in alte tipuri de pneumonii. In teorie, orice microorganism poate determina aparitia pneumoniei, acest tip particular de pneumonie recunoaste drept agenti patogeni importanti anumite bacterii ce au dezvoltat rezistenta la numeroase antibiotice de uz frecvent (bacterii multidrog rezistente).

Printre astfel de bacterii se numara:
- Pseudomonas aeruginosa;
- Klebsiella pneumoniae;
- Enterobacter;
- Citrobacter;
- Acinetobacter;
- Stafilococ auriu meticilino-rezistent.

In cazul pacientilor imunocompromisi pneumonia poate fi determinata si de fungi sau virusuri.

Principalii factori de risc, in afara de intubare si ventilatie mecanica in sine, care pot favoriza contaminarea tractului respirator si declansarea pneumoniei de ventilatie cu germeni multidrog rezistenti sunt:

- Calea de intubare si plasarea tuburilor;
- Perioada de spitalizare mai mare de 5 zile;
- Internari frecvente in ultimele 90 de zile, fiecare avand o durata mai mare de 2 zile;
- Tratament antibiotic in ultimele 90 de zile;
- Dializa in ultimele 30 de zile;
- Status imunocompromis.

Tabloul simptomatic al pneumoniei exista, insa pacientii care au aceasta infectie sunt adesea sedati si nu pot comunica medicului modificarile starii generale. De aceea, medicul de pe sectia de terapie intensiva va trebui sa monitorizeze atent fiecare functie vitala a pacientilor.

In general, pacientii care dezvolta pneumonie de ventilatie au febra sau temperatura scazuta, au sputa purulenta si hipoxie (cuantificata fie prin datele oferite de pulsoximetru, fie prin semne cutanate: cianoza extremitatilor, buzelor, unghiilor).

Criteriile diagnostice pentru pneumonia de ventilatie sunt reprezentate de triada:
- Infectie pulmonara: semnele includ febra, secretii purulente, leucocitoza;
- Dovezi bacteriologice de infectie pulmonara;
- Semne radiologice ale infectiei pulmonare.

Daca exista infiltrat pulmonar prezent la radiografie alaturi de doua criterii clinice (indiferent care sunt acestea) sensibilitatea diagnosticului de pneumonie de ventilatie este de 70% iar specificitatea este de 75%.
Investigatiile paraclince ce vor fi realizate in vederea diagnosticarii de certitudine a unei astfel de infectii includ:
- Analize hematologice, inclusiv realizarea hemoculturilor: pot oferi date cu privire la prezenta unor infectii in corp (in special analiza leucocitelor), pot evalua obiectiv functia hepatica si renala a pacientului (aceste date sunt utile pentru stabilirea gradului de tolerabilitate al pacientului fata de un eventual tratament antibiotic);

- Analiza mostrelor de sputa sau a altor secretii recoltate bronhoscopic sau nu;

- Determinarea unor markeri (aceste metode si importanta lor in diagnostic se afla inca sub studiu) cum ar fi procalcitonina;

- Investigatii imagistice, in principal radiografii toracice, tomografii computerizate. In unitatea de terapie intensiva se pot realiza radiografii folosind aparatele mobile. Pana in prezent nu exista un semn radiologic care sa fie foarte exact pentru diagnosticarea pneumoniei.

Bronhograma aerica este poate, unul din cele mai frecvente semne cu valoare predictiva care apare pe radiografii. Tomografiile computerizate pot fi realizate in vederea evaluarii unor afectiuni parenchimatoase subiacente, al unor revarsate pleurale.

Pentru a se determina daca spatiul pleural este sau nu infectat se pot realiza toracocenteze exploratorii. In plus, in situatiile in care etiologia infiltratului pulmonar ramane neelucidata se pot realiza toracotomii video asistate sau toracotomii clasice deschise.

Biopsiile pulmonare pot fi si ele indicate in vederea colectarii datelor utile diagnosticului corect. Biopsia pulmonara poate fi bine tolerata chiar si la pacientii adulti cu sindrom de detresa respiratorie.

Tratamentul pacientilor diagnosticati cu pneumonie de ventilatie trebuie ghidat in functie de bacteria raspunzatoare de infectie. Datorita faptului ca prognosticul pacientului se agraveaza daca tratamentul este temporizat, se recomanda ca inca de la primele suspiciuni de pneumonie bacteriana sa se instituie un tratament antibiotic empiric cu spectru larg, care sa poata acoperi principalele bacterii frecvent implicate in astfel de infectii.

Tratamentul empiric trebuie sa ia in considerare si riscurile unor eventuale tulpini multirezistente.
Unele din cele mai folosite combinatii terapeutice includ:
- Vancomicina si ciprofloxacin;
- Cefepima si gentamicina;
- Vancomicina si ceftazidina.

Tratamentul empiric este recomandat si in functie de momentul debutului pneumoniei si prezenta sau nu a factorilor de risc pentru infectiei cu germeni multidrog rezistenti, astfel:
- Daca este vorba de debut precoce in absenta factorilor de risc se pot administra: ceftriaxona, fluorochinolone sau penemi;
- Daca pneumonia are debut tardiv si pacientul are factori de risc, terapia initiala poate include: cefalosporine (cefepima, ceftazidina), carbapenemi (imipenem, meropenem) sau inhibitori de beta-lactamaza asociati unor fluorochinolone sau aminoglicozide;
Ulterior, in functie de rezultatele culturilor (atat hemoculturilor, cat si culturilor din sputa), terapia va fi ajustata.

Complicatiile pneumoniilor de ventilatie se datoreaza in majoritatea cazurilor tratamentului necorespunzator. Peste 30% din pneumoniile de ventilatie pot evolua nefavorabil pentru pacient datorita tratamentului inadecvat.
Principalele cauze ale insuccesului terapeutic sunt:
- Dozare insuficienta sau alegeri terapeutice nesatisfacatoare, ce nu acopera intregul spectru al germenilor;
- Diagnosticarea gresita;
- Aparitia rezistentei la tratament a unor germeni precum Pseudomonas, Enterobacter;
- Suprainfectii;
- Aparitia infectiilor concomitente.

Datorita tratamentului insuficient, complicatiile care apar frecvent sunt:
- Abces pulmonar;
- Empiem;
- Septicemie.

Pneumonia de ventilatie apare la 25-30% din pacientii care sunt intubati pentru o perioada (chiar si numai de cateva zile). Ea poate sa apara oricand in acest interval de timp, dar este mai frecventa chiar la inceput, cand receptivitatea este mai mare, iar impactul tuburilor este maxim asupra organismului.

Pneumonia care apare precoce este mai putin periculoasa si nu implica germeni rezistenti sau care sa ridice probleme din punct de vedere terapeutic, prognosticul pacientilor cu imunitatea buna fiind in acest caz favorabil.

Pneumonia de ventilatie este o afectiune ce are in continuare o mortalitate destul de mare, mai ales daca este aparuta ca urmare a infectiei cu Pseudomonas sau Acinetobacter (bacterii rezistente la tratament si foarte agresive asupra organismului), daca se complica cu septicemii sau daca tratamentul initial este ineficient.

Pneumonia de ventilatie poate fi prevenita prin limitarea expunerii la bacterii, prin intreruperea ventilatiei mecanice si a intubatiei imediat ce pacientul poate respira pe cont propriu, precum si manipularea cat mai steril posibil a tuburilor.