Pneumonia congenitala

Pneumonia este o afectiune inflamatorie cu localizare in parenchimul pulmonar. Ea poate avea debutul la nivel pulmonar sau poate sa apara ca urmare a contaminarii viscerale, focarul septic primar fiind in vecinatate sau la distanta de cavitatea toracica. De foarte multe ori, existenta unor anomalii congenitale ale tractului respirator faciliteaza aparitia, extinderea si evolutia unor infectii ce altereaza semnificativ schimburile gazoase alveolare.

Pneumonia congenitala este termenul care caracterizeaza pneumoniile care apar in primele 24 de ore de la nastere. Existenta unor probleme care interfera cu schimburile normale prin membrana alveolo-capilara, combinate cu dificultatile corelate cu tranzitia de la viata intrauterina si adaptarea la viata extrauterina, pot ridica foarte multe probleme organismului bebelusului, probleme care trebuie imediat diagnosticate si tratate.

Desi pneumonia ramane una din principalele cauze de mortalitate, morbiditate si sechele la copii si este cu atata mai periculoasa cu cat varsta copilului este mai mica, diagnosticarea si tratarea ei prompta continua sa ridice numeroase probleme. Motivul principal al acestei temporizarii care permite infectiei sa faca adevarate ravagii in organism (si uneori sa determine chiar septicemii) este nespecificitatea tabloului clinic, corelata cu informatii limitate furnizate de radiografii.

Pneumonia congenitala este mai frecventa decat s-ar parea, specialistii estimand ca intre 5 si 50 din 1000 de nou nascuti au aceasta conditie. Numarul cazurilor este chiar mai crescut in prezenta unor factori de risc, cum ar fi corioamniotita materna, nasterea prematura si prezenta meconiului in lichidul amniotic. Afectiunea are o rata a mortalitatii destul de ridicata, mai ales in cazul nou nascutilor cu septicemie si variaza intre 5-10%, ajungand chiar la 30% daca bebelusul a avut si greutate mica la nastere. Pneumonia congenitala este una din principalele cauze de mortalitate, la 25% din situatii, la bebelusii cu varsta de sub 30 de zile.

Specialistii au identificat trei tipuri de pneumonie ce poate debuta in primele 24 de ore de la nastere, insa, desi acestea sunt adesea prezentate separat (mai mult din punct de vedere didactic), ele se suprapun si nu exista intotdeauna o diferentiere stricta intre ele. In prezent exista: pneumonie congenitala adevarata, pneumonie intrapartum, pneumonie postnatala. Trebuie precizat faptul ca nu toate pneumoniile diagnosticate in primele 24 de ore sunt de natura infectioasa.

Pneumonia congenitala adevarata exista deja (ca entitate patologica) inca de la nastere. Aproape imediat dupa nastere, copilul prezinta si simptome sugestive pentru o afectiune respiratorie, simptome care adesea se agraveaza pe masura ce plamanul incearca sa faca fata si sa se adapteze respiratiei extrauterine. Pneumonia se poate transmite pe 3 cai: hematogena, prin aspiratie sau direct. Transmiterea hematogena presupune existenta unei infectii materne, cu germeni care au diseminat si se afla liberi in torentul sangvin.

Din sangele mamei germenii pot trece cu usurinta in placenta pe la polul sau vascular si ajung in organismul fetal. Riscul de transmitere al unei infectii pe aceasta cale este cu atat mai ridicat cu cat bacteriemia este continua si cu concentratii mari ale germenilor. Datorita faptului ca fatul are mecanisme deficitare de protectie, va aparea infectia, cel mai adesea aceasta avand caracter sistemic.

Transmiterea directa poate avea loc in timpul nasterii, in cazul in care canalul genital este infectat, sau fatul aspira lichid amniotic infectat. Lichidul amniotic se poate contamina cand germenii urca din regiunea genitala, sau contaminarea poate fi realizata pe cale hematogena in cadrul diverselor manevre (amniocenteza, plasare de catetere intrauterine). Ascensiunea germenilor se poate produce cu sau fara ruptura membranelor amniotice.

Transmiterea prin aspirare este evidenta in cazul unor bacterii, cum ar fi Ureaplasma, care sunt prezente in cavitatea amniotica destul de mult timp si determina simptome minime (ca urmare a contaminarii fluidului). Daca fatul aspira insa fluid infectat anterior expulziei, organismele patogene pot determina infectie si un tablou clinic manifest in primele ore de la nastere.

Pneumonia intrapartum apare daca fatul este infectat in timpul expulziei prin filiera pelvi-genitala. Bebelusii pot aspira in acest caz, nu doar fluid infectat, dar si material strain cu efect proinflamator, cum ar fi meconiu sau sange, ceea ce determina aparitia simptomelor respiratorii la scurt timp dupa nastere.

Pneumonia postnatala ce se manifesta in primele 24 de ore se datoreaza infectarii copilului, fara a avea legatura cu perioada intrauterina, sau intrapartum. Mecanismele pot fi similare celorlalte doua tipuri de pneumonii, dar infectia apare dupa nasterea in sine. Contaminarea poate fi initial mucoepiteliala, sursa putand fi organismul matern sau mediul. De la nivelul tegumentului sau mucoaselor, germenele poate ajunge in circulatia sangvina sau limfatica sau chiar in structuri subiacente profunde (daca exista solutii de continuitate la nivelul tegumentului).

Pneumonia infectioasa poate avea numeroase cauze, printre care:
- Streptococul de grup B;
- Escherichia coli;
- Haemophilus influenzae;
- Listeria monocytogenes;
- Enterococci;
- Stafilococul auriu (ocazional);
- Treponema pallidum, Toxoplasma gondii, Chlamydia.
Doar in cazuri rare pneumoniile au cauze virale, mai ales daca bebelusul intra in contact imediat cu indivizii contaminati (fie din randul personalului medical, fie din randul familiei). Cei mai frecventi patogeni virali sunt virusul respirator sincitial, adenovirusurile, virusurile influenza.

Exista anumite elemente evidente in perioada prenatala care pot sugera un risc crescut de aparitie a pneumoniei congenitale, cum ar fi:
- Travaliu prematur;
- Ruperea membranelor amniotice anterior declansarii travaliului;
- Ruperea membranelor cu peste 18 ore anterior expulziei;
- Febra mamei (peste 38 de grade);
- Sensibilitate uterina spontana si la palpare;
- Lichid amniotic cu miros urat;
- Infectii ale tractului genitourinar al mamei;
- Nasterea altor copii cu infectii neonatale;
- Tahicardie fetala;
- Prezenta meconiului in fluidul amniotic;
- Infectii urinare recurente ale mamei.

De retinut!
Absenta acestor factori de risc nu exclude diagnosticul de pneumonie congenitala!

Tabloul clinic al nou-nascutului suspectat de pneumonie congenitala poate cuprinde umatoarele manifestari:
- Tahipnee persistenta (frecventa respiratorie poate depasi 60 respiratii/ minut);
- Respiratie cu efort, folosirea muschilor respiratori accesori;
- Cianoza trunchiului;
- Semne si simptome sistemice (similare celor care apar in sepsis sau in infectiile severe): eruptii cutanate, instabilitate termica, icter neonatal, tahicardie, intoleranta la glucoza, distensie abdominala, hipoperfuzie, oligurie;
- Semne locale: conjunctivita, leziuni tegumentare focale, secretii nazale anormale, eritem, edeme, semne de inflamatie.

Specialistii au identificat si alte semne si simptome sugestive pentru infectie si pentru pneumoniea congenitala:
- Adenopatie: poate indica o infectie cronica, de lunga durata;
- Hepatomegalie.

In cazul in care nou-nascutul prezinta semne patologice, nu respira bine (este tahipneic), devine cianotic, sau daca se recunosc factori de risc sugestivi pentru pneumonie congenitala, se impune analizarea rapida a starii micutului, in vederea stabilirii unui diagnostic prompt si instiuirii unui tratament care sa ii reechilibreze sanatatea.

Se recomanda investigarea atenta a corpului, deoarece pot exista zone anormal colorate, daca au intrat in contact cu material cu potential septic, cum ar fi meconiu, sange. Auscultatia pulmonara si cardiaca sunt obligatorii. Pot sa fie prezente raluri, roncus. Acestea au si alte explicatii noninflamatorii la nou nascut, insa prezenta lor trebuie intotdeauna analizata.

De retinut!
In cazul in care nou-nascutul prezinta simptome respiratorii de alarma, trebuie investigat rapid si facut diagnosticul diferential. Exista foarte multe alte boli care pot mima pneumonie congenitala, la fel cum si pneumonia poate avea tabloul clinic al altor afectiuni, uneori mult mai putin grave.

Cele mai importante afectiuni ce trebuie luate in considerare cand se realizeaza diagnosticul diferential al pneumoniei congenitale sunt: displazie alveolo-capilara, duplicatie bronsica, traumatisme sau anomalii ale toracelui, atrezie de coane nazale, chilotorax, eventratie diafragmatica, hemoragie intracraniana, traumatisme laringiene, boli neuromusculare, hipoplazie pulmonara, hemoragii pulmonare, deficit de surfactant, fistule traheo-esofagiene, alte boli congenitale cardiace, pulmonare, de metabolism.

Investigatiile paraclinice care pot servi diagnosticului pneumoniei congenitale sunt cele care evidentiaza agentii patogeni. Astfel, dupa identificarea lor corecta se poate intocmi si o schema terapeutica foarte eficienta.

Astfel, sunt recomandate:
- Culturi bacteriologice: culturile clasice sunt cele mai folosite si cele care au in majoritatea cazurilor rezultate bune, care pot fi utilizate mai departe;
- Hemoculturi: se analizeaza cel putin 1 ml de sange recoltat dintr-o zona periferica (venoasa sau arteriala). O astfel de analiza este esentiala deoarece majoritatea pneumoniilor neonatale se extind hematogen. Se recomanda evitarea recoltarilor prin cateter, deoarece riscurile de contaminare microbiana a organismului nou-nascutului sunt foarte mari;
- Culturi din lichidul cefalorahidian: sunt recomandate doar in anumite cazuri, insa daca in urma unei astfel de culturi sunt identificati agenti patogeni in LCR se poate administra un tratament care sa strabata bariera hematoencefalica;
- Uroculturi: in primele 3 zile de viata extrauterina rezultatele uroculturilor nu pot fi utilizate, deoarece in aceasta perioada majoritatea infectiilor urinare sunt hematogene;
- Culturi din aspiratul endotraheal: se recomanda recoltarea imediat dupa intubare;
- Culturi din alte zone toracice: lichidul pleural poate fi analizat, se poate face lavaj alveolar bronhoscopic, punctie pulmonara;

Desi rezultatele culturilor sunt foarte importante si ajuta mult clinicianul in stabilirea unui diagnostic dar si tratamentul, acestea au la randul lor anumite limitari (nu pot furniza informatiile dorite de fiecare data).
Unele din cele mai frecvente motive pentru care culturile nu se dovedesc utile sunt:
- Infectia cu agenti patogeni care nu cresc pe mediile obisnuite;
- Administrarea anterioara a unui tratament antibiotic care limiteaza dezvoltarea in vitro (in laborator) a germenilor;

Testele serologice se folosesc mai putin, insa pot oferi, in anumite situatii, informatii utile, mai ales cand se suspecteaza pneumonie secundara infectiei cu Cytomegalovirus sau Toxoplasma gondii.

Determinarea markerilor inflamatiei ramane destul de controversata in diagnosticarea pneumoniei congenitale. Se poate masura nivelul proteinei C reactive, al procalcitoninei, al citokinelor, precum si alti reactanti de faza acuta, insa specificitatea rezultatelor nu este intotdeauna optima. Investigatiile imagistice includ realizarea de radiografii, ecografii si tomografii computerizate sau rezonante magnetice nucleare.

Printre primele investigatii imagistice care se realizeaza sunt radiografiile toracice anteroposterioare. Daca exista lichid in torace se pot recomanda si alte incidente, insa cea anteroposterioara poate furniza informatii cu privire la existenta infiltatelor, opacitatilor, condensarilor pulmonare. Ecografia poate fi utila in anumite situatii, mai ales daca se doreste identificarea si localizarea lichidului din spatiul pericardic si din cel pleural. Prezenta aerului in plamani limiteaza insa foarte mult folosirea ecografiei.

Tomografia computerizata si RMN sunt utilizate in situatii speciale, cand se doreste confirmarea unor tumori, anomalii congenitale, malformatii, vase aberante, lobi pulmonari sechestrati, sau daca se suspecteaza existenta unor infiltrate pulmonare localizate, sau a unor abcese.

Odata diagnosticul stabilit, scopul tratamentului este eradicarea infectiei, asigurarea unui suport ventilator, hemodinamic si nutritional adecvat care sa asigure supravietuirea si depasirea acestui moment critic, precum si evitarea complicatiilor.

Datorita experientei clinice, se recomanda administrarea antibioticoterapiei ca masura curativa. Majoritatea pneumoniilor sunt de natura infectioasa, iar terapia antimicrobiana este din acest motiv, obligatorie. Initial se administreaza o combinatie terapeutica, alcatuita din ampicilina si gentamicina sau cefotaxim (cefalosporina). Aceasta alegere de antibiotice trebuie facuta si in functie de fiecare centru in parte, deoarece in anumite zone si spitale se folosesc alte antibiotice, spectrul germenilor diferind semnificativ. Indiferent care sunt patogenii intalniti, specialistii recomanda alegerea unei politerapii, astfel acoperindu-se cat mai multe tipuri, iar eficienta fiind mai ridicata.

Suportul respirator este foarte important deoarece mentinerea in parametri normali a perfuziei pulmomare si sistemice este esentiala. Se pot administra, in vederea indeplinirii acestui scop, substante ionotrope, mase sangvina, oxid nitric (pe cale inhalatorie).

Suportul hemodinamic consta, daca situatia o impune, in administrarea de masa eritrocitara care sa asigure o concentratie a hemoglobinei de 13 - 16 g/dL, ceea ce poate asigura transportul optim de oxigen la tesuturi. Alte aspecte esentiale ale terapiei nou-nascutului sunt asigurarea mentinerii normale a echilibrului electrolitic, a termoreglarii si a concentratiei glucozei.

Bebelusii cu pneumonie congenitala pot suferi o serie de complicatii, mai ales daca au avut greutate mica la nastere.

Cele mai importante complicatii sunt:
- Empiem;
- Infectii sistemice prin metastaze septice;
- Hipertensiune pulmonara;
- Revarsat pleural infectat, revarsat pleural cu efect restrictiv asupra expansionarii pulmonare;
- Pneumotorax, pneumomediastin, pneumopericard, emfizem pulmonar interstitial;
- Hipoperfuzie;
- Boli pulmonare cronice;
- Leziuni organice hipoxic-ischemice.

Prognosticul imediat, precum si calitatea vietii pacientilor cu pneumonie congenitala este destul de rezervat. Desi acesta trebuie intotdeauna apreciat analizand contextul nasterii (prematura sau nu), starea de sanatate a mamei, starea de sanatate a fatului (inclusiv, foarte important, greutate la nastere), specialistii sunt de parere ca micutii cu pneumonie congenitala au un risc crescut pentru a se confrunta in continuare cu anumite afectiuni ce pot altera calitatea vietii, printre care:
- Boli cronice de plamani;
- Episoade de detresa respiratorie ce necesita suport respirator;
- Otite medii;
- Infectii respiratorii grave (superioare sau inferioare).

In vederea preventiei pneumoniei congenitale se poate lua in considerare profilaxia cu antibiotice (penicilina sau alte variante terapeutice adecvate contextului) administrate mamei, daca exista factori de risc pentru o infectie cu streptococ de grup B.

Principalii factori de risc care pot impune administrarea acestui tratament sunt:
- Colonizare dovedita (cunoscuta) a canalului genital cu Streptococ de grup B;
- Nastere prematura;
- Ruptura membranelor cu mai mult de 18 ore anterior expulziei;
- Febra intrapartum;
- Corioamniotita;
- Bacteriurie cu streptococ de grup B;
- Antecedente de nastere ai altor copii cu infectii cu Streptococ de grup B.