Pancreatita

Vezi galerie foto

Pancreatita reprezinta inflamatia pancreasului, o glanda cu secretie mixta (exocrina si endocrina) si cu importanta majora in functionarea corecta a organismului. Este localizata anterior de coloana vertebrala, posterior de stomac si vine in raport cu splina (la extremitatea stanga) si cu duodenul (la extremitatea dreapta).

Fiind o glanda mixta, secreta:

- Enzime digestive foarte puternice (prin componenta exocrina reprezentata de acini). Sucul pancreatic este drenat prin canalele excretorii in duoden, unde participa la digestia chimica a tuturor principiilor alimentare: carbohidrati, proteine si lipide, prin zaharaze, proteaze, lipaze. Aceste enzime sunt secretate in forma inactiva, activarea lor facandu-se doar in lumenul duodenal.

- Hormoni precum insulina si glucagonul (prin componenta endocrina, alcatuita din asa numitele insule Langerhans, ce reprezinta aproximativ 2% din masa totala a pancreasului). Hormonii pancreatici sunt raspunzatori de reglarea glicemiei si de modul in care organismul isi regleaza rezervele de energie.

Ei sunt secretati in torentul sangvin, fluxul sangvin fiind de 10 ori mai mare pentru pancreasul endocrin comparativ cu cel exocrin, iar de aici ajung la tesuturile si organele tinta, exercitand efectele specifice. Inflamatia parenchimului glandular, fenomen ce sta la baza pancreatitei, este declansata de factori care duc la activarea intrapancreatica a enzimelor, inainte de a fi eliminate in duoden, ceea ce va distruge si necroza tesutul, procesul fiind de fapt, autodigestia pancreasului. Sunt doua mari forme de pancreatita: acuta si cronica, fiecare avand cauze, evolutie, tratament si prognostic diferite.

Reprezinta inflamatia brusc aparuta a pancreasului (atac acut intr-un timp scurt). Este o boala relativ frecventa, reprezentand aproximativ 10% din cauzele de internare intr-un departament de urgenta (din totalul urgentelor chirurgicale abdominale).

Factorii etiologici principali sunt reprezentati de consumul excesiv si constant de alcool si de litiaza biliara.

Alte cauze sunt reprezentate de anumite medicamente, infectii, traumatisme pancreatice, tulburari metabolice cum ar fi diabetul zaharat, dislipidemiile, hipertensiunea arteriala, ateroscleroza si interventii chirurgicale sau endoscopice localizate peripancreatic. La aproximativ 10-15% din pacienti, cauza ramane necunoscuta.

Severitatea pancreatitei acute variaza de la moderata (resimtita de pacient ca disconfort abdominal) la severa (amenintatoare de viata). In ciuda gravitatii bolii, peste 80% din pacienti se recupereaza total dupa ce sunt tratati corespunzator si in timp util.

In cazurile foarte severe, pancreatita acuta poate duce la dezvoltarea unor hemoragii intraparenchimatoase severe, cu necroze ischemice intinse, suprainfectii bacteriene si in final, formarea de chisturi pancreatice.

Aceste situatii sunt grave si prin faptul ca pot determina instalarea insuficientei multiple de organ prin diseminarea sangvina a toxinelor si enzimelor pancreatice in torentul sangvin. De aici aceste toxine sunt vehiculate in intregul organism si pot afecta orice tesut si organ in special pe cele cu importanta vitala.

Pancreatita cronica apare in mod obisnuit dupa un episod de pancreatita acuta si este expresia evolutei procesului inflamator pancreatic. In peste 70% din cazuri, pancreatita cronica este cauzata de consumul prelungit de alcool (alcoolism cronic). Cauze mai putin obisnuite sunt reprezentate de tulburarile metabolice. Un procent foarte scazut din pacienti au pancreatita cronica ereditara.

Pancreatita cronica este caracterizata prin proces inflamator progresiv si reparatie prin fibroza. Primul afectat este compartimentul exocrin, ulterior inflamatia extinzandu-se si asupra celui endocrin, cu aparitia insuficientei pancreatice globale.

Pancreatita cronica nu este o boala frecventa, comparativ cu forma acuta. Simptomatologia pancreatitei cronice este foarte variata si nu de putine ori aceasta este asimptomatica sau paucisimptomatica ani de zile.

Tabloul clinic poate fi precipitat de o acutizare, ceea ce va duce la instalarea brusca a durerii abdominale si a modificarilor functionale ale pancreasului (cu afectarea ambelor componente), ceea ce se va manifesta prin maldigestie si alterarea glicemiei.

Pancreatita acuta se caracterizeaza prin simptomatologie cu debut brusc, intens si violent. Principalele acuze sunt:

- durere abdominala severa cu localizare in jumatatea superioara a abdomenului si cu iradiere in spate si umar stang; este caracterizata ca o durere in bara si clasic este rezistenta la analgezice obisnuite. Se agraveaza la alimentatie (mai ales la produse bogate in grasimi).

- sensibilitate abdominala la palpare, perete abdominal edematiat, abdomen umflat, aparare musculara in epigastru si zonele adiacente

- greturi, varsaturi (alimentare, bilioase, mixte)

- diaree si oprirea tranzitului intestinal

- stare generala alterata - pacient tahicardic, febril, agitat, cu transpiratii reci pana la aparitia socului si instabilitatii hemodinamice generale.

Pancreatita acuta severa asociaza semne de insuficienta organica multipla, cu afectarea respiratiei, functiei renale si cerebrale.

Pancreatita cronica - simptomatologia ei seamana foarte mult cu cea a pancreatitei acute (in special in momentul atacului). Durerea este constanta, are aceeasi localizare si iradiere si in cazul unor pacienti poate afecta serios calitatea vietii.

Alte simptome: scadere ponderala semnificativa, prin afectarea absorbtiei principiilor alimentare (ca rezultat al insuficientei pancreasului exocrin ce devine in timp incapabil sa secrete enzime necesare digestiei corespunzatoare a alimentelor, ca rezultat al fibrozei extensive ce caracterizeaza pancreatita cronica).

Pacientii prezinta steatoree (diaree cauzata de malabsorbtia lipidelor, ce are un miros ranced, fetid) si tulburari de alimentatie, in special cand consuma alimente bogate in proteine si lipide. In timp, pacientii pot dezvolta si diabet zaharat (prin prinderea in procesul patologic a componentei endocrine).

Majoritatea cazurilor de pancreatita acuta sunt cauzate de litiaza biliara si consumul excesiv si cronic de alcool. Alte cauze, mai putin intalnite sunt: consumul diverselor medicamente, tulburari de metabolism lipidic (in special trigliceride), infectii, operatii sau traumatisme abdominale. 10-15% din pancreatite raman totusi fara o cauza decelabila si sunt considerate idiopatice.

Pancreatita cronica are drept principala cauza ingestia cronica de alcool (in 70% din cazuri - pacientii afectati consumand in medie peste 15 grame de alcool/zi, timp de 6-12 ani) care afecteaza in mod direct si ireversibil parenchimul, ducand la necroze si fibroze ulterioare de tesut pancreatic.

Exista si pancreatite cronice datorate dezechilibrelor metabolice, cauzelor ereditare sau asociate consumului abuziv de AINS, pancreatite autoimune sau secundare disfunctiei sfincterului Oddi. La copii, cea mai frecventa cauza este fibroza chistica (mucoviscidoza - boala ereditara ce afecteaza glandele exocrine ale ficatului, pancreasului, avand si determinari pulmonare severe si cauzand insuficiente organice multiple).

Cauze ale pancreatitei acute:

- medicamente: sulfonamide, azatioprina, steroizi, AINS, furosemid, diuretice tiazidice. Pancreatita acuta poate sa apara si in cadrul unor boli autoimune precum poliarterita nodoasa, lupus eritematos sistemic.

- infectii virale cu paramyxovirusuri, cu cytomegalovirusuri, Epstein Barr.

- manevre endoscopice: ERCP (colangiopancreatografie retrograda).

Cauze mai putin comune: necroza grasoasa, carcinoame de cap de pancreas, blocarea ductului cu ascarizi, infectii cu virusul varicelo-zosterian.

Pancreatita poate sa apara la orice individ, in plina stare de aparenta sanatate, insa este mai frecventa la adulti (comparativ cu tinerii si batranii) si la barbati (fapt explicat prin prezenta factorilor de risc). Exista o serie de factori favorizanti ce asociaza un risc mai mare de a dezvolta pancreatita la anumite categorii populationale:

- teren biliar patologic: litiaza biliara, microlitiaza (nisip) biliara
- obiceiuri alimentare: consum cronic si exagerat de alcool, consum excesiv de grasimi
- teren metabolic: sindrom metabolic.

Pancreatita acuta poate fi prima manifestare in cazul litiazei biliare. Cele doua patologii sunt asociate deoarece ductul de excretie al colecistului se uneste cu canalul excretor pancreatic si se deschide in duoden printr-un orificiu comun. Astfel, un calcul migrat din vezica biliara ce ajunge sa blocheze ampula duodenala va bloca ductul pancreatic.

Sucul pancreatic, dar si o parte din bila vor ajunge retrograd prin canalul Wirsung (ductul principal pancreatic) in interiorul parenchimului pancreatic, unde vor activa enzime ce declanseaza autodigestia.

Procesul de activare enzimatic este autointretinut, iar punctul cheie este transformarea tripsinogenului in tripsina. Ulterior se vor activa si lipazele pancreatice si amilazele, reactiile producandu-se in lant. Procesul nu este localizat, si se poate extinde loco-regional, determinand distructii peripancreatice importante, hemoragii locale si acumulare de lichid intraperitoneal.

Factorii de risc pentru pancreatita cronica sunt in principal: atacurile de pancreatita acuta si consumul prelungit de alcool. Persoanele cu pancreatita cronica sunt de obicei barbati, cu varsta intre 30-45 de ani

Diagnosticul de pancreatita acuta este suspectat clinic atunci cand o persoana, in plina stare de sanatate sau prezentand factori de risc importanti (alcoolism cronic, litiaza biliara in antecedente) dezvolta o simptomatologie violenta ce este sugestiva pentru aceasta boala: durere abdominala in bara, ce nu se amelioreaza la analgezice, stare generala alterata.

Pentru confirmarea diagnosticului, medicul va realiza o serie de investigatii de specialitate, printre care:
- hemograma, cu determinarea hematocritului, hemoglobinei
- teste pentru functia renala, hepatica
- calcemia
- determinarea gazelor sangvine
- determinarea nivelului amilazemiei si lipazei serice

- probe inflamatorii

 Amilaza si lipaza serica, sunt investigatii specifice pentru diagnosticarea pancreatitei acute (ele sunt de obicei crescute):
- amilaza serica creste in 2–12 ore de la declansarea simptomatologiei si revine la normal in maxim 72 de ore
- lipaza serica incepe sa creasca la 4 ore de la debut si se normalizeaza in 7-14 zile.

Totusi, in 10% din cazuri, amilaza serica se poate mentine crescuta in cazurile de pancreatita acuta, pancreatita cronica si hipertrigliceridemie. Raportul amilaza/ lipaza este un indicator al etiologiei: daca lipaza este de 2-3 ori mai mare decat amilaza, pancreatita are drept cauza ingestia acuta de alcool.

Alte investigatii includ:
- radiografie abdominala  - pentru a exclude o perforatie: in cazul pancreatitei acute la radiografie abdominala apare un aspect tipic numit ansa santinela, sau se pot observa calculi biliari radioopaci la 10% din pacienti
- computer tomografie abdominala - specialistii nu recomanda efectuarea ei in primele 48 de ore deoarece rezultatul poate fi nesugestiv.

Diagnosticul de certitudine al pancreatitei cronice include:
- determinarile lipazelor si amilazelor serice: nu sunt crescute in pancreatita cronica avansata dar pot fi markeri utili pentru obiectivarea unei inflamatii pancreatice
- determinarea nivelului trigliceridelor.

Investigatii imagistice includ: ecografie abdominala, radiografie, imagistica nucleara, computer tomografie. Standardul de aur in ceea ce priveste diagnosticul pancreatitei cronice este ERCP (colangiopancreatografie endoscopica retrograda). Aceasta se practica si in cazul pancreatiei acute, dar doar la 48-72 de ore de la debut.

Pentru diagnosticul pancreatitei acute ecografia este metoda de electie, fiind neinvaziva si oferind date complexe cu privire la lichidul liber din abdomen, aspectul pancreasului si tesutului peripancreatic si prezenta calculilor in vezica biliara.

Alte teste utile in diagnosticul pancreatitei cronice sunt determinarea bilirubinei si fosfatazei alcaline (sunt de obicei crescute), determinarea factorului reumatoid, anticorpilor antinucleari (in cazul etiologiilor autoimune).

In stadiile avansate de boala, cand malabsorbtia si diabetul zaharat sunt prezente, analiza sangelui, urinii si scaunului vor confirma evolutia bolii. In aceste situatii se face si testul de toleranta orala la glucoza, pentru a evalua starea pancreasului endocrin.

Endoscopia ghidata ecografic si biopsia pancreatica sunt folosite pentru a extrage un mic fragment de tesut in vederea analizarii lui si stabilirii diagnosticului, tipului morfopatologic si stadiului evolutiv al procesului.

In urgenta se poate recurge si la laparoscopie pentru a se confirma diagnosticul si a se vizualiza rapid leziunea, complicatiile si gradul de extindere al procesului patologic. Totusi, o astfel de explorare este considerata de multi specialisti periculoasa, putand genera infectii greu de stapanit si tratat.

De retinut!

Diagnosticul de pancreatita acuta se poate considera cand un pacient cu durere abdominala severa are amilazemie de minim 3 ori mai mare decat normal.

Tratamentul pancreatitei acute

Masurile terapeutice luate in cazul pacientilor cu pancreatita acuta sunt suportive, medicale si tratament chirurgical de specialitate.

In cadrul masurilor suportive se practica suprimarea alimentatiei si administrarii analgeticelor. Nu se recomanda administrarea morfinei sau derivatilor ei deoarece determina spasm pe sfincterul Oddi si nu face decat sa agraveze durerea. Se mai administreaza antispastice si oxigen pe masca. Pacientul va fi imobilizat in pozitie culcata si transportat de urgenta la spital.

In acest timp pacientul va primi fluide intravenos pentru a preveni deshidratarea. Aproximativ 20% din pacienti dezvolta pancreatita acuta severa si necesita internarea intr-o unitate de terapie intensiva. Aici pacientul poate fi atent monitorizat deoarece formele grave de pancreatita asociaza un risc vital major prin afectarea severa a ficatului, plamanilor, inimii si rinichilor.

Tratamentul medical se aplica in cazuri necomplicate si consta in suprimarea efectului enzimelor pancreatice prin administrarea de antienzime, sedarea durerii, prevenirea infectiilor (prin antibioterapie si reducerea inflamatiei - cu tratament corticosteroid).

Atacul de pancreatita acuta are o durata de cateva zile in lipsa complicatiilor si este tratat in mod corect prin masuri suportive si medicale complete. Totusi, pacientul cu pancreatita acuta trebuie internat si urmarit intr-un serviciu de chirurgie, deoarece starea sa se poate complica foarte usor. Complicatiile pancreatitei acute sunt in general ocluzii intestinale, perforatii de organ, peritonita generalizata (in fazele initiale si precoce) sau complicatii ale necrozei peripancreatice (supuratii, abcese si chiar septicemia).

Cazurile severe, cu necroza pancreatica extinsa, cu complicatii infectioase vor fi tratate chirurgical, indepartarea tesutului devitalizat fiind foarte importanta pentru promovarea vindecarii rapide.

Pancreatita acuta complicata (mai ales cand este de natura obstructiva, eroziva si infectioasa) are tratament chirurgical. De asemenea, pancreatita acuta prin litiaza biliara trebuie rezolvata chirurgical (cu indepartarea imediata a calculului). In general, dupa ce calculii sunt indepartati, procesul inflamator scade in intensitate si treptat se va stinge complet, pancreasul revenind la starea anterioara.

Interventia chirugicala poate fi realizata pe cale clasica sau prin metoda laparoscopica - tehnica minim invaziva. In cadrul acestui procedeu se realizeaza mai multe incizii de mici dimensiuni (5-10 milimetrii) in peretele abdominal prin care se introduc instrumentele de lucru si laparoscopul, un tub dotat cu o camera video ce transmite imagini din cavitatea abdominala.

Este conectat la un monitor si astfel chirurgul poate manevra instrumentele cu foarte mare precizie. Avantajele acestei tehnici sunt reprezentate de incizii de mici dimensiuni, cicatrici minore, durere putin intensa, risc de infectare mai mic si recuperare rapida.

De retinut!

Indicatii de interventie chirurgicala o au pacientii cu necroza pancreatica infectata si complicatii.

O alta metoda terapeutica este reprezentata de ERCP (colangiopancreatografie endoscopica retrograda), insa aceasta trebuie efectuata doar in primele 24-72 de ore de la internare. ERCP reduce mortalitatea si morbiditatea, iar indicatiile ei sunt:

- deteriorarea starii clinice a pacientului sau lipsa ameliorarii simptomatologiei sub tratament suportiv medical in 24 de ore
- detectarea de calculi pe canalul biliar comun sau cai intrahepatice/ extrahepatice dilatate la CT.

Dezavantajele ERCP sunt: riscul important de aparitie a hemoragiilor post interventie si faptul ca aceasta tehnica in sine este capabila sa precipite declansarea pancreatitei sau sa infecteze o pancreatita declansata deja, dar sterila.

Tratamentul pancreatitei cronice

Pancreatita cronica este mai greu si mai complicat de tratat. Primele masuri terapeutice constau in ameliorarea durerii prin administrarea de analgezice si imbunatatirea statusului metabolic si nutritional al pacientului (aceste probleme fiind o consecinta directa a insuficientei functionale a pancreasului exocrin si endocrin).

Pacientii vor primi enzime care sa suplineasca secretia normala si daca este cazul si insulina (daca procesul patologic este atat de intens si evoluat incat nu se mai poate sintetiza si secreta insulina, glucagon - fiind deci, abolita si functia endocrina a glandei).

Pacientul va primi astfel de enzime toata viata, apoi, pentru a stimula functia si absorbtia nutrientilor esentiali. Inlocuirea enzimelor pancreatice va trata atat malabsorbtia, cat si steatoreea. O dieta cu continut redus in grasimi poate avea efecte protectoare.

Interventiile chirurgicale pot ameliora durerea abdominala, pot reface drenajul corect al secretiilor pancreatice (in cazurile de pancreatita cronica prin blocaj litiazic) si poate reduce din frecventa atacurilor. Indicatia chirurgicala cea mai frecventa o reprezinta durerea si incetinirea deteriorarii functionale.

De asemenea, pancreatita cronica necesita interventii chirurgicale in cazul aparitiei complicatiilor: obstructii biliare, duodenale, chisturi si pseudochisturi pancreatice, hemoragii digestive.

Operatiile sunt in general de rezectie pancreatica sau proceduri de drenaj. Pacientii cu pancreatita cronica sunt sfatuiti sa evite consumul de alcool si sa urmeze recomandarile medicului cu privire la modificarile dietetice pe care trebuie sa le faca.

Tratamentul medical trebuie administrat corect pentru a evita reaparitia complicatiilor datorate malabsorbtiei si pentru a reduce frecventa recurentelor.

Deoarece majoritatea cazurilor de pancreatita sunt determinate de consumul abuziv de alcool, reducerea acestuia se pare ca are efecte protectoare. De asemenea, modificarile dietetice, cu reducerea alimentelor bogate in grasimi pot fi utile, precum si recomandarile cu privire la indepartarea factorilor de risc: obezitate, hipertrigliceridemie, hipertensiune arteriala si controlul adecvat al diabetului zaharat.

Prognosticul pancreatitei depinde in general de severitatea procesului patologic, de intensitatea simptomatologiei si de prezenta complicatiilor (in momentul prezentarii la camera de garda sau in evolutia ulterioara).