Obezitatea – ghid medical

1. Ce este obezitatea

Obezitatea este o boala cronica, recidivanta (chronic and relapsing disease) cauzata de un dechilibru al hormonilor care controleaza centrii foamei si ai satietatii. Vointa pacientului de a se opri din mancat este depasita de acest dezechilibru, astfel ca , in momentul in care pacientul reuseste sa scada in greutate, organismul va lucra impotriva lui, secretand un hormon care ii stimuleaza centrul foamei (ghrelina).

Aparitia acestei boli depinde de existenta unor factori de risc obezogeni.

2. Factorii de risc obezogeni

Numerosi factori participa la etiologia obezitatii, dintre acestia se pot mentiona factorii genetici, hormonali sau factori de mediu si psihosociali. Alti factori implicati sunt bolile endocrine si leziuni ale hipotalamusului, medicamentele, tulburarile de comportament alimentar, flora intestinala sau greutatea la nastere.

2.1Factorii genetici

Cercetarile au identificat mai multe gene implicate in aparitia obezitatii. Factorii ereditari contribuie intr-o masura importanta, respectiv la cresterea susceptibilitatii fata de boala. Se estimeaza ca intre 30 si 50% din variabilitatea rezervoarelor totale de grasime este determinata prin mecanisme genetice.Apariita obezitatii prin implicarea vreuneia dintre genele candidate clasice nu a putut fi demonstrata de nici unul din studiile realizate pana acum. Aceste gene sunt insa implicate n controlul comportamentului alimentar, al consumului de energie si al metabolismelor glucidelor si lipidelor. Cele mai cunoscute gene sunt gena FTO (fat mass and obesity-associated), gena leptinei (gena ob) si a receptorului leptinei.

Exista de asemenea aproximativ 20 de sindroame genetice care se insotesc de aparitia obezitatii. Dintre acestea, cele mai cunoscute sunt sindromul Prader-Willi, sindromul Bardet-Biedl si sindromul Alstrom.

2.2 Factorii hormonali

Cunoaterea si intelegerea relatiei complexe dintre hormonii gastro-intestinali si sistemul nervos central precum si a reglarii aportului de alimente prin modularea apetitului reprezinta un pas important n prevenirea obezitii. Semnalele trimise de toti acesti factori sunt integrate la nivelul sistemului nervos central.Ghrelina este singurul hormon gastric cunoscut a mari aportul de alimente (hormon orexigen), ea crescand motivatia de a manca fara a afecta palatabilitatea.La persoanele obeze, nivelele de ghrelina sunt mai mici n timp ce n cazul pacientilor care sufera de sindromul Prader-Willi, anorexie/bulimie nervoasa sau caexie, nivelul acestui hormon depaseste limitele normale.Colecistokinina, polipeptidul pancreatic, peptidul YY, GLP-1, oxintomodulina sunt hormoni secretati la nivel intestinal implicati n raspunsul anorexigen. Terapiile care folosesc acesti hormoni, data fiind reglarea fiziologica a apetitului, au o probabilitate mai mica de a avea efecte adverse, oferind astfel o alternativa atractiva n combaterea epidemiei de obezitate. De alftel, unii dintre analogii de GLP1 (liraglutidul sau semaglutidul) folositi in tratamentul diabetuluyi zaharat de tip 2 sunt disponibili si in Romania, ca tratament pentru persoanele cu obezitate, cu sau fara diabet.

Toti acesti hormoni gastrointestinali sunt implicati in initierea si finalizarea aportului alimentar, spre deosebire de leptina si insulina care sunt implicate n reglarea pe termen lung a balantei energetice.

2.3 Factorii de mediu

Dintre factorii de mediu modificabili marimea portiilor, compozitia dietei si stilul de viata sedentar au un rol crucial n aparitia supraponderii si obezitatii. n ultima perioada a avut loc tranzitia de la o alimentatie traditionala la una nalt procesata, hipercalorica si accesibila tuturor.Implicarea factorilor de mediu n etiologia obezitatii se bazeaza pe observatiile conform carora nu toti indivizii cu aport caloric crescut si activitate fizica scazuta ajung sa fie obezi.

Cercetarile stiinifice din ultimii ani au abordat compozitia dietei din punct de vedere al cantitatii de grasimi, proteine sau carbohidrati dar rolul macronutrientilor n etiologia si controlul supraponderii si obezitatii ramane insa controversat. Unii autori au sugerat ca proportia acestora influenteaza balanta energetica ducand la acumularea excesiva de grasimi prin neconcordanta intre consumul si oxidarea macronutrientilor ingerati.De asemenea, alti autori au sugerat ca energia totala consumata (cantitatea) este mai importanta decat calitatea alimentelor (macronutrienti).

Alaturi de schimbarile in obiceiurile alimentare, in ultimii 50 de ani s-a schimbat si nivelul activitii fizice prestate prin acomodarea la dezvoltarea economica si aparitia mijloacelor de transport, precum si petrecerea timpului liber ntr-un mod sedentar. Totusi, n ultimele patru decenii nivelul activiitatii fizice a ramas relativ stabil, in contextul n care aportul energetic a crescut.

2.4 Factorii psihologici si sociali

In aparitia obezitatii, un rol important il pot juca factorii psihologici, factorii familiali si socioprofesionali. Pentru unii oameni, mancatul este o carja psihologica, un mod de a face fata la problemele cu care se confrunta sau la diverse emotii negative. Mediul familial si cel social pot sa constituie cai de transmitere a unor obiceiuri si atitudini gresite fata de alimente. Profesiile sedentare, cresterea utilizarii pentru deplasare automobilelor, vizionarea excesiva la televizor exercita indirect o influenta semnificativa asupra raspandirii alarmante a obezitatii.

2.5 Bolile endocrine si ale hipotalamusului (Obezitatea secundara)

Prin obezitate secundara se intelege obezitatea cauzata de prezenta unor boli si care dispare sau se atenueaza dupa rezolvarea bolii de baza. Obezitatea secundara poate fi de cauza hipotalamica (de exemplu afectarea hipotalamusului prin traumatism, interventie chirurgicala, tumori cerebrale etc.) sau de cauza endocrina (de exemplu boala Cushing, sindromul ovarelor polichistice, hipotiroidia, deficit de hormoni de crestere, hipogonadism masculin). La nivelul hipotalamusului, cele mai frecvent intalnite tumori sunt craniofaringiomul, gliomul de nerv optic, germinom , meningio, teratom, hamartom. Hipotalamusulul mai poate fi afectat prin anevrisme ale arterelor (artrea carotida interna), boli inflamatorii sau traumatisme.

2.6 Medicamente care predispun la obezitate

Se cunosc o serie de substante farmacologice care, prin efectul lor asupra poftei de mancare, pot sa favorizeze aportul caloric excesiv si astfel aparitia obezitatii.

Consumul anumitor medicamente se poate nsoti de crestere n greutate, n general nu mai mult de 10 kilograme, cu excepia tratamentului n doze mari cu cortizon, acid valproic sau medicamente antipsihotice, a caror administrare poate aduce cresteri ponderale si mai mari. n afara medicatiei destinate patologiei psihiatrice sau a hormonilor steroizi, exista si alte clase de medicamente care pot avea ca efecte secundare apariita kilogramelor n plus: medicamente antidiabetice orale (sulfonilureice, tiazolidindionele) sau injectabile (insulina) sau beta blocantele (propanolul). Dintre antipsohotice amintim: clozaqpin, olanzapin, quetiapina, risperidon. Tratamentul depresiei cu citalopram, escitalopram, fluvoxamin, litiu sau al convulsiilor cu carbamazepina, gabapentin sau acid valproiv pot aduce kilograme in plus prin efectul lor asupra ratei metabolice sau al poftei de mancare.

Kilogramele in plus antreneaza cresterea riscului fata de numeroase boli cum ar fi: diabetul zaharat de tip 2, hipertensiunea arteriala, ateroscleroza in general si cardiopatia ischemica, respectiv boala cerebrovasculara in particular, si, de asemenea, bolile veziculei biliare sau anumite forme de cancer (colon, gastric, esofag, etc). Alte complicatii care pot aparea sunt tulburarile de apnee in somn, hernii si artroze,  uzura prematura a articulatiilor si de boala varicoasa a membrelor inferioare.

Nu trebuie neglijat nici inconvenientul estetic, care poate deveni o sursa serioasa de stres psihologic. Psihologii considera ca suferinta emotionala poate fi unul dintre cele mai dureroase aspecte ale obezitatii, avand in vedere ca in societatea actuala se pune mare pret pe aspectul fizic si silueta, in special la persoanele de sex feminin. De multe ori, pacientii sufera in plan emotional din cauza stigmatizarii de catre societate.
Nu in ultimul rand, mai ales in cazurile de obezitate pronuntata, intervine handicapul fizic si social: se deplaseaza cu mare dificultate sau sunt chiar in imposibilitate de a se deplasa si sufera intens din cauza izolarii de restul comunitatii, au simtamantul de respingere, jena, iar simptomele depresive sunt frecvente.

Pentru stabilirea unei strategii terapeutice adecvate este necesara o estimare prealabila a nivelului de risc la care este expus pacientul care sufera de obezitate. Acestea tin cont atat de indicele de masa corporala cat si de prezenta/absenta unor factori de risc sau a unor boli asociate.

               Stadializarea EDMONTON

Stadiul 1. Prezena factorilor de risc subclinici legai de obezitate (de exemplu, nivele normal-crescute ale tensiunii arteriale, prediabet, niveluri crescute de enzime hepatice), simptome fizice uoare (de exemplu, dispnee la efort moderat, dureri articulare ocazionale, oboseal), tulburri psihopatologice uoare, limitri funcionale uoare i/sau afectarea uoar a calitii vieii;

Stadiul 2. Prezena unei boli cronice asociate obezitii (de exemplu, hipertensiune arterial, diabet de tip 2, apnee în somn, artroze), limitri moderate în activitile zilnice si/ sau ale calitii vieii;

Stadiul 3. Afectare de organe-int, cum ar fi infarctul miocardic, insuficiena cardiac, accidentul vascular cerebral, tulburri psihopatologice semnificative, limitrile funcionale semnificative i / sau ale calitii vieii

Stadiul 4. Dizabiliti severe (potenial în stadiul final) din cauza bolilor cronice legate de obezitate, tulburri psihopatologice severe invalidante, limitri funcionale severe i / sau afectarea sever a calitii vieii.

Abordarea terapeutica se face in functie de clasele de risc. Pentru ca persoanele care sufera de obezitate au un tablou clinic heterogen, cu multiple comorbiditati si risc global diferentiat, strategia este diferita si are in centru controlul ponderal si controlul bolilor asociate. Conform Federatiei Romane de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice dar si Societatii Romane de Endocrinologie, "prioritizarea lor depinde de clasa de risc, aplicata la perioada de scadere ponderala, de mentinere a noii greutati sau de corectare a recidivelor. Suportul psihologic este mai mult decat aditional" (Recomandari pentru ingrijirea persoanel;or cu obezitate din Romania- 2022).