Uveita acuta anterioara in cadrul Spondiloartropatiilor

Spondiloartrita axiala, artrita psoriazica, artrita asociata bolilor inflamatorii intestinale, artrita reactiva (ReA) si alte forme de SpA periferica, apartin grupului heterogen al spondiloartritelor (SpA). Simptomul articular principal este reprezentat de durerea cronica de spate, cu rigiditate matinala mai mult de 30 minute si ameliorarea o data cu inceperea activitatilor zilnice.

Manifestarile extra-articulare in cadrul acestei patologii sunt frecvente si fac referire la uveita anterioara acuta, psoriazisul si bolile inflamatorii intestinale. Uveita se caracterizeaza prin inflamatia uveei, portiunea mijlocie a ochiului; portiunea anterioara a uveei include irisul si corpul ciliar, iar portiunea posterioara a uveei este cunoscuta sub numele de coroida. Inflamatia tractului uveal anterior, caracterizata prin prezenta leucocitelor in camera anterioara a ochiului, se numeste uveita anterioara.

Uveita acuta anterioara este cea mai frecventa manifestare extraarticulara in spondiloartrita, afectand intre 21% si 33% din pacienti. Prevalenta uveitei creste odata cu durata bolii. In timp ce doar 12% dintre pacienti au prezentat o criza de uveita in primii 5 ani de boala, 43% dintre pacientii cu o boala de lunga durata (mai mult de 30 de ani) au avut o manifestare oculara.

Exista o prevalenta mai mare a uveitei la pacientii cu spondilita HLA-B27 pozitivi (40% fata de 14% in cadrul celor cu spondilita HLA-B27 negativi). Uveita in spondilite este in majoritatea cazurilor, acuta (89%), anterioara (91%) si unilaterala (87%); aproximativ 50% dintre pacienti prezinta o uveita recurenta. Tinde sa prezinte o rezolutie in termen de trei luni de la debut. Recidivele sunt frecvente si pot aparea la nivelul ochiului contralateral. Prognosticul pentru aceasta forma de uveita este in general bun.

Patogenia exacta a spondilartritelor, precum si a uveita, ramane, pana in prezent, incomplet elucidata. Se considera ca exista o interactiune intre un fond genetic specific comun, influente externe precum microbiomul, infectii bacteriene sau stresul mecanic si activarea sistemului imunitar care vor avea ca rezultat inflamatia.

Sunt propuse mai multe explicatii pentru modificarile aparute: solicitarea mecanica la nivelul entezelor, sau respectiv a cristalinului si corpului ciliar; expresie crescuta a HLA-B27; susceptibilitate mai mare pentru infectii microbiene; existenta unui mimetism molecular intre agentii infectiosi si componente oculare sau articulare etc.

Asa cum am precizat anterior implicarea extraarticulara in spondilartrite este frecventa si afecteaza ochiul (inflamatie sub forma de uveita), intestinul (boala inflamatorie intestinala), pielea (psoriazis) si organele parenchimatoase. Afectarea oculara ramane cea mai frecventa manifestare extraarticulara, prezenta la o treime dintre pacientii cu SpA. Boala oftamologica este atat de frecventa si are o clinica foarte tipica, intrucat apartine criteriilor de clasificare pentru spondilita axiala si periferica. Alte manifestari oculare sunt reprezentate de uveita posterioara, episclerita si sclerita, dar sunt mult mai putin frecvente.

Uveita este definita de inflamatia intraoculara, care include irisul, corpul ciliar si coroida. Ea este clasificata in forma anterioara, intermediara, posterioara si panuveita. Aceasta clasificare este importanta din punct de vedere clinic, deoarece ajuta la diagnosticul diferential al etiologiei si abordarea tratamentului. Uveita acuta anterioara prezinta mecanismele fiziopatologice si imunologice complexe inca putin intelese.

Principalele acuze ale pacientilor sunt reprezentate de un debut brusc, un stadiu prodromal unilateral, durere locala, roseata, fotosensibilitate.

Etapa prodromala este reprezentata de un discomfort ocular, de la cateva ore pana la o zi, urmata de fotosensibilitate si aparitia brusca a durerii in ochiul afectat. Fotofobia, dar durerea, sunt cauzate de spasme ale muschilor ciliari. Durerea, roseata si vederea incetosata sunt simptome comune. Scaderea acuitatii vizuale poate fi prezenta in stadii usoare pana la severa.

Inflamatia conjunctivala si ciliara determina „roseata” ochiului afectat. Se descrie si aparitia de „mioza” (pupila ingusta) indusa de inflamatie. O alta constatare frecventa in uveita acuta anterioara asociata spondilartritelor este formarea de „sinechii” ca si sechele, ducand la aderente intre iris si cristalin.

Presiunea intraoculara este adesea redusa in ochiul afectat in comparatie cu ochiul celalalt, acest lucru putand ajuta la diagnosticul diferential .
Uveita prezinta de obicei o rezolutie spontana, in cateva saptamani. Recidivele sunt tipice si aceasta patologie se diferentiaza de uveita acuta cronica, care prin definitie, persista mai mult de 3 luni.

Uveita anterioara poate fi cauzata de un spectru larg de etiologii care includ atat tulburari non-infectioase, cat si boli infectioase. Trebuie luate in considerare artrita reactiva, afectiunile postinfectioase cauzate de spirochete, boala Behcet si sarcoidoza, sifilis, borelioza, tuberculoza, sindrom de nefrita interstitiala tubulara etc.

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv se va realiza in baza unei anamneze, examen clinic, precum si diverse teste de laborator. Este foarte important in cadrul acestei patologii un consult interdisciplinar, de obicei medic reumatolog-medic oftalmolog. Diagnosticele non-invazive care utilizeaza tomografia in coerenta optica permit acum diagnosticarea si urmarirea rapida a acestei complicatii care ameninta vederea.

Antiinflamatoarele steroidiene reprezinta o terapia foarte folosita pentru uveita anterioara acuta din cadrul spondiloartritelor. Administrarea locala cu acetat de prednisolon sau picaturi oftalmice recomandate de medic este capabila sa controleze inflamatia. In plus, picaturile oculare pot fi utilizate pentru prevenirea sau tratarea sinechiilor. Daca simptomatologia persista in ciuda tratamentului topic sau pacientul prezinta o inflamatie severa, injectiile periorbitale, subconjunctivale sau intravitreale cu acetat de triamcinolon, fluocinolon sau dexametazona pot fi folositoare.

Antiinflamatoarele de tip non-steroidian sunt medicamente foarte folosite si eficiente pentru tratamentul spondilitei cu afectare axiala, insa in cazul manifestarii oculare acestea nu si-au dovedit un rol la fel de bun.

Medicamntele modificatoare de boala de tip sintetic nu sunt eficiente in spondilite, cu exceptia sulfasalazinei pentru afectarea de tip periferic. In uveita anerioara, ele pot fi utilizate in cazuri recurente, refractare sau in randul pacientilor dependenti de cortizon pentru a controla inflamatia si a reduce cortizonul.

Doua optiuni diferite de tratament biologic sunt disponibile pentru spondiloartrite, inhibitorii de TNFα- si IL-17A. Medicamntele modificatoare de boala de tip biologic trebuie prescrise daca boala este activa in ciuda tratamentului cu doua antiinflamatoarele de tip non-steroid diferite timp de cel putin 4 saptamani.
Fiecare pacient prezinta particularitati in boala sa, iar tratamentul este individualizat si trebuie administrat doar de catre medicul curant.

Bibliografie:
1. Rademacher J, Poddubnyy D, Pleyer U. Uveitis in spondyloarthritis. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2020;12:1759720X20951733. Published 2020 Sep 12. doi:10.1177/1759720X20951733.
2. Cantini F, Nannini C, Cassarà E, Kaloudi O, Niccoli L. Uveitis in Spondyloarthritis: An Overview. J Rheumatol Suppl. 2015 Nov;93:27-9. doi: 10.3899/jrheum.150630. PMID: 26523051.
3. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-clinical-manifestations-and-classification-of-spondyloarthritis