Totul despre leziunea ligamentului incrucisat anterior LIA

Ligamentul incrucisat anterior (LIA) este cel mai frecvent afectat ligament al genunchiului, incidenta accidentarilor care determina leziuni ligamentare la genunchi fiind mai mare la persoanele care practica sport cu risc ridicat, cum ar fi baschet, handbal, fotbal si schi.

Dr. Mihai Rascu, medic primar Ortopedie Traumatologie, specialist in chirurgie minim invaziva, sef departament Membru Inferior in cadrul clinicii Ortokinetic si medic coordonator al Federatiei Romane de Gimnastica ne explica tot ce trebuie sa stim despre aceasta leziune si care sunt cele mai eficiente metode de tratament ale acestei afectiuni.

1.Ce este ligamentul incrucisat anterior (Lia)?

Dr. Mihai Rascu: Ligamentele sunt benzi puternice, elastice, care unesc oasele intre ele. Ele confera stabilitate si forta articulatiei. Exista 4 ligamente care leaga femurul de tibie:

– ligamentul colateral medial: asigura stabilitate in portiunea interna (mediala) a genunchiului
– ligamentul colateral lateral: asigura stabilitate in portiunea externa (laterala) a genunchiului
– ligamentul incrucisat anterior: localizat in mijlocul genunchiului, limiteaza rotatia si miscarea anterioara a tibiei
– ligamentul incrucisat posterior: localizat deasemenea in centrul genunchiului, limiteaza miscarea posterioara a tibiei.

Capsula genunchiului este o structura fibroasa, protectoare care inconjoara articulatia genunchiului. in interiorul capsulei, articulatia este captusita cu un tesut subtire, moale, numit tesut sinovial.

Ligamentul incrucisat anterior, sau LIA https://www.ortokinetic.ro/leziuni-ale-ligamentelor-incrucisate-anterioare, este situat in centrul genunchiului, impreuna cu ligamentul incrucisat posterior, sau LIP.

Aceste ligamente sunt ferm ancorate pe femur si tibie, formand o structura incrucisata in genunchi, care impiedica deplasarea oaselor, anterior si posterior.

Aproximativ 50 % din leziunile LIA apar in asociere cu leziuni ale meniscului, cartilajului articular, sau altor ligamente. Acestea pot fi identificate cu ajutorul examinarii imagistice prin rezonanta magnetica (RMN) .

Leziunile LIA sunt, de obicei, legate de sport. Cu toate acestea, ruptura partiala sau completa a ligamentului incrucisat anterior poate fi cauzata si de stresul fizic repetitiv, cum ar fi excesul de pivotare sau rasucire a genunchiului.

Leziunea ligamentelor incrucisate poate sa nu provoace durere. Uneori pacientul poate sa auda doar un zgomot in articulatie, iar piciorul se indoaie la tentativa de a sta in ortostatism (in picioare), ca urmare a lipsei de stabilitate.

2.Cauzele rupturii Lia

Dr. Mihai Rascu: Se estimeaza ca 70% din leziunile LIA apar prin mecanisme fara contact direct; doar 30 % apar ca rezultat al contactului direct cu un alt jucator sau obiect. Mai multe studii au aratat ca sportivii de sex feminin au o incidenta mai mare a rupturii LIA decat sportivii de sex masculin. Acest lucru se datoreaza diferentelor de conditie fizica, forta musculara si de controlul neuromuscular.

Imediat dupa accident, pacientii prezinta de obicei dureri la nivelul genunchiului, care se simte instabil. Dupa cateva ore de la ruptura LIA, pacientii observa ca genunchiul s-a umflat, ca are mobilitate scazuta, cu durere sau sensibilitate la nivelul articulatiei si disconfort in timpul mersului.

Leziunile ligamentului incrucisat anterior apar atunci cand genunchiul este in miscare de flexie si rotatie ( sansele de accidentare sunt mai mari cand aceste miscari se asociaza ) sau in cazul in care exista un contact: piciorul este fixat la sol si o forta brusca loveste din exterior genunchiul intins sau usor flectat ( lovitura din partea unei persoane sau a unui obiect).

Lezarea acestui ligament apare frecvent la cei care practica un sport ce presupune schimbari rapide de directie, opriri si alergari repetate sau aterizari din saritura, precum fotbal, rugby, baschet, ski, gimnastica sau arte martiale.

Ratarea unei trepte la coborarea scarilor sau pasitul intr-o groapa poate genera, de asemenea, lezarea ligamentului incrucisat anterior.
Rezistenta ligamentului incrucisat anterior devine mai mica odata cu inaintarea in varsta. Astfel, rupturile apar mai usor la persoanele cu o varsta mai mare de 40 ani.

3. Examinarea clinica a genunchiului in cazul rupturii Lia

Dr. Mihai Rascu: Cand un pacient cu o suspiciune de leziune a LIA se prezinta la medic, acesta ii va efectua o evaluare clinica si i se poate recomanda fie o radiografie pentru a elucida posibilitatea existentei unei fracturi, fie o rezonanta magnetica (RMN) pentru a evalua LIA, precum si celalate ligamente ale genunchiului, meniscurile si cartilajul articular.

In plus, fata de efectuarea de teste clinice specifice pentru identificarea leziunilor de menisc si altor ligamente de la genunchi, medicul va efectua de multe ori testul Lachman pentru a vedea daca LIA este intact.

Daca LIA este rupt, tibia are o miscare catre anterior fata de femur mai mare decat la genunchiul sanatos.
Un alt test pentru a verifica starea LIA este testul de pivot shift. in acest test, daca LIA este rupt, tibia se va duce inaintea genunchiului cand acesta este in pozitie complet dreapta si apoi se va deplasa inapoi in pozitia corecta in raport cu femurul cand genunchiul este indoit la 30 de grade.

4.Cum evolueaza o leziune de ligament incrucisat anterior?

Dr. Mihai Rascu: Evolutia unei leziuni LIA fara interventie chirurgicala, variaza de la pacient la pacient si depinde de nivelul de activitate fizica al pacientului, de gradul de leziune (partiala sau totala) si de instabilitatea genunchiului resimtita de pacient.

Prognosticul pentru un LIA, partial rupt, este de multe ori favorabil, necesitand recuperare, aproximativ trei luni. Cu toate acestea, unii pacienti cu leziuni partiale LIA pot avea inca simptome de instabilitate a genunchiului dupa perioada de recuperare si atunci este necesara interventia chirurgicala.

Insa rupturile complete de LIA au in general un prognostic mai putin favorabil. Dupa o ruptura completa de LIA, majoritatea pacientilor sunt incapabili sa practice sporturi care necesita miscari de pivotare pe piciorul afectat, dar exista si pacienti care prezinta instabilitate a genunchiului la mers.

Exista unele persoane, un numar mic, care pot practica sport fara nici un simptom de instabilitate. Aceasta variabilitate este legata de severitatea initiala leziunii genunchiului, precum si solicitarile fizice ale pacientului.

Aproximativ jumatate din leziunile LIA apar in asociere cu leziuni ale meniscului, cartilajului articular sau a altor ligamente.

Leziuni secundare pot sa apara la pacientii care au episoade repetate de instabilitate din cauza leziunii LIA. 90 % dintre pacientii cu instabilitate cronica vor avea leziuni ale meniscurilor dupa o reevaluare la 10 ani de la leziunea initiala. Similar, prevalenta leziunilor cartilajului articular creste cu pana la 70 % la acestia.

5.Tratamentul conservator

Dr. Mihai Rascu: In cazul tratamentului conservator, kinetoterapia progresiva poate aduce genunchiul intr-o stare aproape de normalitate.

Este importanta si educarea pacientului cu privire la modul de preventie a instabilitatii. Acest lucru poate fi completat cu utilizarea unei orteze mobile de genunchi. Cu toate acestea, multi oameni care aleg sa nu aiba o interventie chirurgicala ar putea dezvolta leziuni secundare la genunchi din cauza episoadelor de instabilitate repetate.

Tratamentul conservator al leziunii LIA izolate, este indicat la pacientii cu:

- cu leziuni partiale si nici un simptom de instabilitate
- cu leziuni complete si nici un simptom de instabilitate la genunchi in timpul activitatilor sportive de intensitate mica, si care sunt dispusi sa renunte la sporturile de intensitate mare
- persoanele care fac munca fizica usoara sau au un stil de viata sedentar
- la cei ale caror cartilaje de crestere sunt deschise (copii)

6. Tratamentul chirurgical

Dr. Mihai Rascu: Leziunile LIA nu se repara suturand ligamentul rupt, pentru ca LIA-urile reparate au fost, in general, interventii esuate in timp. Prin urmare, ligamentul rupt se inlocuieste cu o grefa din tendoanele proprii sau alogrefa (grefa de la cadavru -„banca de tesut”). Grefele utilizate in mod frecvent, pentru a inlocui LIA includ:

- autogrefa tendonului patelar (autogrefe de la pacient)
- autogrefa de tendon semitendinos si gracilis (cea mai frecventa metoda utilizata)
- autogrefa de tendon cvadriceps
- alogrefa (luata de la un cadavru) tendonului patelar, tendonul lui Ahile, semitendinosului, gracilis, sau tendonul tibial posterior.

Pacientii cu reconstructie chirurgicala a LIA, au o rata de succes pe termen lung de 82- 95 %. Instabilitatile postoperatorii si insuficienta grefei sunt observate la aproximativ 8 % dintre pacienti.

Scopul reconstructiei LIA prin interventii chirurgicale este de a preveni instabilitatea si de a restabili functia ligamentului rupt, creand astfel un genunchi stabil. Acest lucru permite pacientului sa revina la activitatile sportive anterioare accidentarii.

Exista anumiti factori pe care pacientul trebuie sa-i ia in considerare atunci cand se decide pentru sau impotriva interventiei chirurgicale de LIA.

7. Cand este si cand nu este indicata interventia chirurgicala?

Dr. Mihai Rascu: Pacientii adulti ce practica sport sau au locuri de munca care necesita multa forta sau munca fizica grea sunt candidati pentru interventie chirurgicala. in schimb, in cazul copiilor mici sau a adolescentilor care au leziuni LIA, o interventie chirurgicala de reconstructie LIA poate afecta cresterea acestora.

Medicul poate amana operatia pana cand copilul este mai aproape de maturitatea scheletului sau chirurgul poate modifica tehnica de operatie LIA pentru a reduce riscul afectarii cartilajului de crestere.

Un pacient cu o ruptura LIA si instabilitate semnificativa a genunchiului prezinta un risc mai mare de a produce leziuni secundare si de aceea trebuie luata in considerare o reconstructie a LIA.

Procentual, 50 % dintre pacientii cu leziuni LIA au asociate si leziuni de menisc, 30 % leziuni ale cartilajului articular, 30 % leziuni ale ligamentelor colaterale, capsulei articulare. „Triada nefasta” este mai frecvent observata la jucatorii de fotbal si la schiori, si reprezinta leziuni ale LIA, ligamentului colateral medial si meniscului medial.

8. Optiuni chirurgicale

Dr. Mihai Rascu: Autogrefa de tendon patelar.

Treimea medie a tendonului patelar al pacientului, impreuna cu un fragment de os din tibie si rotula este utilizat in autogrefa de tendon patelar. Uneori sunt denumite de unii chirurgi ca „standardul de aur” pentru reconstructie LIA, si este adesea recomandat pentru sportivii de performana si pacientii ale caror locuri de munca necesita o suprasolicitare mare a genunchiului.

In studiile care au comparat rezultatele folosirii tendonului patelar comparativ cu folosirea tendoanelor „labei de gasca” si anume autogrefa cu tendon semitendinos si gracilis, rata de esec pentru grefa a fost mai mica in grupul tendonului patelar (1,9 % fata de 4,9 la suta in cazul autogrefei hamstring).

In plus, cele mai multe studii arata rezultate egale sau mai bune in ceea ce priveste testele postoperatorii pentru laxitate a genunchiului (Lachman, sertar anterior si teste instrumentare), atunci cand este folosita grefa tendon patelar in comparatie cu altele.
Cu toate acestea, autogrefele de tendon patelar au o incidenta mai mare de dureri postoperatorii (durere anterioara de genunchi).

9. Dezavantajele autogrefei de tendon patelar

Dr. Mihai Rascu: Dezavantajele autogrefei de tendon patelar sunt:

-durere postoperatorie la nivelul rotulei
-dureri de genunchi generalizate
-risc usor crescut de rigiditate a genunchiului postoperator
-risc crescut de fractura de rotula
-risc de ruptura a tendonului patelar

Autogrefa din tendonul semitendinos si gracilis.

Tendonul semitendinos care se afla pe partea interioara a genunchiului este utilizat in crearea autogrefei de tendon hamstring pentru reconstructie de LIA. Unii chirurgi utilizeaza un tendon suplimentar, gracilis, care este atasat mai jos de genunchi in aceeasi zona.

Adeptii acestei tehnici (autogrefa hamstrings) sustin ca :
-sunt mai putine probleme la recoltarea grefei, comparativ cu autogrefa de tendon patelar
-mai putine probleme legate de durerile anterioare de genunchi sau dureri generalizate postoperator
-mai putine probleme de rigiditate a genunchiului postoperator
-incizii mai mici
-recuperare mai rapida

Aceasta tehnica ramane totusi metoda cea mai des utilizata pentru reconstructia LIA