Politraumatismele

Vezi galerie foto

Politraumatismul este sindromul rezultat ca urmare a actiunii unei multitudini de agenti vulneranti (mecanici, fizici si chimici) cu afectarea a minim doua regiuni anatomice din care cel putin o leziune este amenintatoare de viata, consecinta fiind o dereglare functionala sistemica, caracterizata de multiple tulburari fiziopatologice complexe (raspuns endocrin, metabolic, imun, tulburari de coagulare, soc, insuficienta si disfunctie pluriviscerala) cu tendinta evolutiva spre autointretinere si autoagravare.

Este important de a deosebi un politraumatism de un policontuzionat (situatie in care leziunile nu sunt amenintatoare de viata) sau de un traumatism abdominal grav (de exemplu ruptura de ficat de gradul V etc. - situatie in care leziunea este amenintatoare de viata, dar nu sunt afectate mai multe regiuni anatomice).

Frecventa politraumatismelor este direct proportionala cu cea a traumatismelor. Asistam la o „epidemie traumatica", consecinta industrializarii excesive, a cresterii vitezei de deplasare si a violentei interumane.

Mecanismele de producere a leziunilor traumatice in politraumatisme sunt multiple:
Dupa leziunile tegumentare se clasifica in:
- plagi: leziuni produse de arme albe sau arme de foc, ultimele de o complexitate si gravitate extrema in raport cu caracteristicile proiectilului (viteza, structura) si de structurile anatomice lezate;
- contuzii: fara solutie de continuitate la nivel tegumentar.

Dupa mecanismul de actiune
- lovitura directa: corpul contondent loveste direct corpul uman;
- contralovitura: in timpul acceleratiei sau deceleratiei continutul cavitatilor corpului se proiecteaza pe peretele acestora producand leziuni traumatice;
- compresiune (duce la eclatari de organe cavitare sau leziuni traumatice);
- forfecare (duce la rupturi de mezouri si alte leziuni);
- mecanisme complexe: in accidente de circulatie, precipitari de la inaltime, etc.

Cunoasterea circumstantelor de producere a accidentului permite imaginarea mecanismului patogenic al leziunilor. De exemplu: in timp ce conducatorul unui vehicul care s-a izbit de un parapet sufera leziuni toraco-abdominale prin proiectare pe volan, ocupantul locului din dreapta sufera leziuni cranio-cerebrale sau fractura de bazin sau de membre inferioare.

Diagnosticul politraumatizatului presupune 2 etape distincte:

Etapa prespitaliceasca: incepe la locul accidentului si se continua pe timpul transferului la spital, fiind asigurata de obicei (diagnostic, ajutor medical de urgenta la locul accidentului) de catre persoane necalificate, echipe paramedicale sau in cel mai fericit caz personal tehnic sanitar specializat in traumatologie.

Obiectivele diagnosticului in aceasta etapa sunt:
- excluderea existentei unei fracturi ale coloanei vertebrale;
- depistarea insuficientei circulatorii, respiratorii sau leziuni neurologice, cu combaterea acestora;
- evitarea agravarii leziunilor existente in timpul examinarii;
- evaluarea gradului si tipului lezional pentru transportul la spitalul potrivit.

Diagnosticul la locul accidentului este un diagnostic functional, bazat numai pe examenul clinic. Continuarea evaluarii diagnostice se face pe parcursul transportului, datele fiind consemnate in fisa ce insoteste bolnavul si chiar transmise prin radio spitalului.

Etapa spitaliceasca realizeaza evaluarea diagnostica in 3 secvente distincte:
- diagnostic functional: se realizeaza rapid, fiind bazat numai pe examenul clinic; trebuie sa precizeze daca politraumatizatul are sau nu insuficienta respiratorie, cardio-circulatorie sau leziuni neurologice. In cazul existentei unei insuficiente respiratorii sau circulatorii se vor incepe masurile de resuscitare si dupa caz bolnavul va fi transportat in sala de operatie unde vor continua explorarile diagnostice si gesturile terapeutice in conditii optime pentru bolnav si medic;
- diagnostic complet si de finete anatomo-clinic (lezional): pentru elaborarea lui se folosesc examenele clinic si paraclinic, putand fi extins ca profunzime si ca timp in functie de particularitatile cazului;
- ierarhizare lezionala (in functie de gravitatea lezionala si organul lezat) in vederea tratamentului chirurgical specific.

Elaborarea diagnosticului in politraumatisme are urmatoarele principii:
- examinarea clinica sa fie: rapida si completa; sa nu se agraveze leziunile existente; sa se faca concomitent cu masurile de resuscitare;
- reevaluarile diagnostice si terapeutice sa se faca periodic la intervale impuse de caracteristicile cazului;
- examinarea sa se faca de o echipa interdisciplinara - medici de diferite specializari, fiecare cu sarcini precise;
- toate constatarile diagnostice si recomandarile terapeutice sa fie consemnate exact in fisa bolnavului.

Examinarea clinica intraspitaliceasca a politraumatizatului incepe odata cu intrarea brancardului pe usa camerei de garda, moment cand trebuie sa se realizeze aprecierea rapida a starii generale a bolnavului (coma, agitatie, paloare, greutate, inaltime, aspectul imbracamintei etc.)

Anamneza este foarte importanta, dar trebuie sa fie bine dirijata (datele de anamneza se pot lua de la traumatizat sau de la insotitor), in cazul acesteia se solicita si se noteaza urmatoarele:
- data exacta a accidentului (ora, minut);
- locul accidentului;
- circumstantele accidentului cu toate amanuntele posibile;
- tratamentele efectuate (opiacee, garou etc.);
- starile morbide preexistente;
- consumul de alcool sau droguri;
- pierderea de constienta etc.

Trebuie acordata o atentie deosebita anamnezei deoarece aceasta se efectueaza in conditii speciale de stres, anxietate, stari confuzionale, fiind important a se semnala si unele date cu implicatie medico-legala (in cazuri de viol, agresiune, consum de droguri).

Inspectia incepe cu aspectul tegumentelor si mucoaselor, al imbracamintei etc.; se inspecteaza orificiile naturale pentru a evidentia eventualele urme de sange (epistaxis, uretroragii, rectoragii); se examineaza faciesul, regiunea cervicala, toracele (respiratia), abdomenul, membrele - se urmaresc eventuale deformari, plagi, alte semne de impact traumatic; evaluarea miscarilor active si apoi a celor pasive.

Palparea incearca sa evidentieze puncte dureroase, crepitatii osoase, aparare sau contractura musculara, emfizem subcutanat etc.

Auscultatia furnizeaza informatii pretioase despre functionarea aparatului cardio-respirator si a organelor abdominale, matitate deplasabila etc.
In plus: se monitorizeaza pulsul si tensiunea arteriala, numarul respiratiilor, gradul de oxigenare.

Examene de laborator

De sange:
- hematocritul si hemoglobina: valori normale in primele ore de la accident, urmate de modificarea corespunzatoare prin hemodilutie in cazul hemoragiilor;
- numarul leucocitelor: crestere moderata in traumatism, dar semnificativa in cazul aparitiei infectiilor;
- grupul sangvin: foarte important pentru eventualele transfuzii sangvine;
- ureea, transaminazele si amilazele serice: necesare pentru precizarea diagnosticului lezional - glicemia: de obicei crescuta dupa traumatism, poate releva insa un diabet zaharat necunoscut;
- alcoolemia si dozarea altor droguri (de multe ori necesara).

De urina:
- sedimentul urinar (posibila hematurie), dozare de substante cu eliminare cunoscuta urinara (droguri, substante toxice);
- se analizeaza lichidul cefalorahidian: aspect, presiune, elemente figurate.

Se pot adauga manevre clinice cu scop diagnostic:
- punctie pleurala (evidentiaza hemotorax sau pneumotorax);
- punctie sau lavaj peritoneal (acuratete de 60%, respectiv 95%);
- punctie pericardica (parasternal stang in spatiul IV intercostal = spatiul Lisfranc).

Investigatiile imagistice

Examenele radiologice (sunt cele mai folosite, fiind realizate modern cu aparate mobile de radiologie; utile in cazul bolnavilor stabili hemodinamic):
- radiografii osoase (pentru evidentierea posibilelor fracturi);
- radiografii toracice (evidentierea fracturilor costale, a pneumotoraxului, a hemotoraxului etc.);
- radiografii abdominale simple („pe gol") si cu substanta de contrast (cistografii, uro-grafii, fistulografii etc.) ;
- angiografii selective (pentru evidentierea surselor de sangerare, daca timpul si dotarea permit).

Ecografia (mijloc neinvaziv de explorare paraclinica, foarte util la traumatizati): se poate folosi la patul bolnavului in varianta extracorporeala sau intraluminala; furnizeaza date importante privind posibila existenta a revarsatelor lichidiene in cavitatile seroase, precizeaza volumul (hemoperitoneu), aspectul si structura organelor parenchimatoase (leziuni de organe parenchimatoase) etc.

Computer tomografia (CT): desi mai costisitoare, este folosita din ce in ce mai mult in explorarea politraumatizatilor (aparatura de ultima generatie si folosirea substantelor de contrast permit obtinerea de rezultate excelente). Inconveniente: pret de cost ridicat, perioada mai mare de timp necesara examinarii, imposibilitatea examinarii bolnavilor cu instabilitate hemodinamica.

Rezonanta magnetica nucleara (RMN) - ofera date de finete privind structura organelor si vaselor.
Scintigrafia: metoda diagnostica buna mai ales pentru precizarea leziunilor vasculare si a surselor de sangerare.
Laparoscopia, toracoscopia si endoscopia (cu scop diagnostic) - intrate in uzul curent de diagnostic in centrele de traumatologie.

Un diagnostic precoce al disfunctionalitatilor si leziunilor anatomice induse de politraumatism (care insa se pot agrava cu trecerea timpului) si tratamentul adecvat al acestora in timp util pot conduce la vindecarea si redarea bolnavului familiei si societatii.

Diagnosticul si tratamentul se fac in acelasi timp de catre echipa de interventie in urgenta, atat la locul accidentului, cat si pe parcursul transportului si la spital.

Au fost elaborate o serie de scheme de examinare si tratament (protocoale cu algoritmi precisi pentru cazuri precis delimitate), ce sunt puse in aplicare contracronometru de catre echipe prestabilite, in care fiecare membru are sarcini precise (aceste scheme au avantajul ca obliga la luarea in considerare a tuturor etapelor respective de reanimari).

In cursul aplicarii gesturilor de reanimare trebuie avute in vedere doua aspecte fundamentale: evitarea agravarii leziunilor existente („Primum non nocere!") si punerea salvarii vietii pe primul plan (primeaza in fata unor eventuale sechele).

Lipsa unui diagnostic complet nu permite nimanui amanarea tratamentului (poate fi fatala), decizia unui gest chirurgical cu scop vital putand fi luata numai pe date clinice (in absenta datelor paraclinice); tratamentul chirurgical poate fi provizoriu (preliminar, de urgenta) sau definitiv.

Protocolul clasic de diagnostic si tratament al politraumatizatilor cuprinde urmatoarele etape:

Masuri de reanimare:
- reanimare respiratorie (in insuficienta respiratorie acuta) si dezobstructia cailor respiratorii prin hiperextensia capului, extractia corpilor straini din cavitatea bucala si faringe, fixarea unei pipe Gueddel;
- excluderea unei fracturi de coloana cervicala - in cazul prezentei acesteia se impune imobilizare cu guler;
- in cazul fracturilor craniofaciale cu sangerare mare se impune intubare orotraheo-bronsica (IOT), in obstructii laringotraheale se instituie de urgenta traheotomie (precedata uneori de oxigenoterapie prin ac sau trocar trecut prin membrana cricotiroidiana);
- in caz de pneumotorax sufocant - pleurostomie de urgenta;
- fixare a voletelor toracice mobile, acoperire cu pansament a plagilor toracice deschise, administrare de antialgice;
- toracotomie in cazurile cu hemopneumotorax masiv;
- reanimare cardiocirculatorie (in insuficienta cardiocirculatorie acuta);
- hemostaza prin mijloace provizorii (pansament compresiv, garou, compresiune manuala) sau definitive (se impune evitarea producerii de leziuni vasculare sau nervoase prin aplicare „oarba" de pense) in cazul plagilor cu hemoragie externa;
- asigurare urgenta a doua aborduri venoase centrale (unul in sistemul cav superior si celalalt in sistemul cav inferior);
- in cazul leziunilor traumatice ale cordului, tamponada cardiaca, contuzie miocardica - ingrijiri specifice: punctie pericardica, pericardotomie, monitozare cardiaca etc.
Instituire de aspiratie nazogastrica pentru evitarea aspiratiei bronhopulmonare (sindromul Mendelsohn) si ameliorarea respiratiei diafragmatice (exista adesea o aero-fagie a politraumatizatilor, consecinta a „stomacului plin").
Sondare vezicala transuretrala - in cazul imposibilitatii cateterizarii vezicii urinare la un pacient cu hematurie se recomanda instalarea unui cateter vezical suprapubian. E posibila in acest caz existenta unei rupturi uretrale - se va diagnostica prin uretrocistografie.

Recoltare de probe sangvine cu determinarea constantelor biochimice (grup sangvin, hemoglobina, hematocrit, alcoolemie, dozare produsi toxici si medicamentosi, uree, glicemie, amilaze etc.).

Monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, oxigenarii, diurezei, EKG.

Imobilizarea fracturilor, toaleta si pansarea plagilor.

Transportul bolnavului din camera de garda in sala de operatie sau in salonul de terapie intensiva al politraumatizatilor (avantajul transferarii pacientului in sala de operatie consta atat in posibilitatea continuarii explorarii clinice si paraclinice pentru definitivarea diagnosticului, cat si in executarea intr-un timp minim a interventiilor chirurgicale ce se impun; dezavantajul este acela al ocuparii pe o perioada mai lunga de timp a unei sali de operatie).

Reevaluarea pacientului din punct de vedere diagnostic si terapeutic pe baza evolutiei clinice, a datelor de laborator si imagistice (se examineaza in dinamica sistematic fiecare regiune anatomica, cu notarea datelor recoltate in foaie; bolnavii stabili hemodinamic pot fi explorati radiologic si angiografic, tomodensitometric cu subsanta de contrast, ultrasonografic etc.).

Consulturi interdisciplinare (chirurg, ortoped, neurochirurg, cardiolog, neurolog, ORL-ist etc.).
Stabilirea indicilor de gravitate lezionala, care sa permita deciderea prioritatilor terapeutice chirurgicale. Din acest punct de vedere putem stabili ca exista doua concepte privind tratamentul chirurgical al politraumatismelor:
- tratamentul in etape ce respecta urmatoarele prioritati:
- prima urgenta - leziuni toracice generatoare de insuficienta respiratorie acuta (tamponada cardiaca, plagi de cord si vase mari, pneumotorax compresiv); compresiune intracraniana; hematom extradural;
- a doua urgenta - hemoperitoneu prin ruptura de organ parenchimatos, perforatii traumatice de organ cavitar, fracturi deschise, luxatii ;
- urgenta amanata - fracturi inchise, contuzii si plagi superficiale;
- tratamentul complet de la inceput, cu mai multe echipe de specialisti care lucreaza concomitent sau consecutiv; argumente: pacientul este operat inaintea instalarii tulburarilor post-traumatice functionale si metabolice ale diverselor aparate si sisteme, operatiile se executa mai usor din punct de vedere tehnic si au o evolutie de obicei favorabila fara sechele, timpul de spitalizare este redus. Tratamentul ierarhizat dupa gravitate in politraumatisme este cel mai adoptat de lumea medicala, desi este insotit de un pret de cost ridicat prin morbiditatea insumata a operatiilor esalonate, a sechelelor care se instaleaza si a timpului mare de spitalizare. Tehnicile specifice de rezolvare chirurgicala a leziunilor traumatice constituie capitole aparte ale patologiei chirurgicale.

Fracturile de bazin prezinta o gravitate aparte ce merita subliniata; se complica adesea cu sangerari pelvisubperitoneale si retroperitoneale masive si rupturi viscerale (vezica, uretra, rect); diagnosticul fracturii de bazin este esential si se face pe baza semnelor clinice, si mai ales radiologice. In fracturile de bazin fara deplasare este suficienta imobilizarea la pat sau in aparat gipsat; in fracturile de bazin cu deplasare sunt necesare reducere si imobilizare cu mijloace externe sau interne.

Stapanirea hemoragiei subperitoneale consecutive fracturii de bazin este foarte dificila si se poate face prin mijloace externe, mijloace angiografice si vizualizare selectiva a vaselor respective sau hemostaza directa (ligatura arterei hipogastrice sau chiar a aortei la bifurcatie). Ruptura organelor pelvisului duce la infectarea hematomului, urmata de supuratii de obicei grave.

Accidentele rutiere reprezinta in majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al politraumatismelor, in peste 90% din cazuri fiind generate de erori umane. Factorii precipitanti tin atat de sofer, cat si de pieton. Principalele mecanisme de producere sunt reprezentate de ciocnire, deceleratie brusca, accelerare la care contribuie, de asemenea, prezenta sau absenta dotarii cu centura de siguranta si air-bag-uri frontale si laterale.

Mecanismele de producere ale leziunilor in cazul victimei-ocupant al vehiculului sunt reprezentate de: lovire de parti componente ale vehiculului; in cazul victimei - pieton se enumera: impactul direct, proiectarea, calcarea, comprimarea pe un obiect dur.

Antibioticoterapia cu spectru larg presupune prevenirea infectiilor ce au ca sursa fie flora intrinseca (tegumente, mucoase, tub digestiv, tract urinar, cai biliare), fie cea extrinseca (contaminare produsa in timpul traumatismului sau cu prilejul diverselor manevre diagnostice sau terapeutice).

Este de maxima importanta reechilibrarea hidro-electrolitica si metabolica, combaterea durerii cu antialgicele adecvate, crestere a rezistentei nespecifice a organismului etc.