Fasceita plantara si Neurom Morton

Partea plantara a piciorului este cea mai frecventa localizare a durerilor de picior la adulti. Durerea de antepicior cauzeaza simptome invalidante la aproximativ 36% dintre persoanele cu varsta peste 70 de ani. Femeile sunt mai frecvent afectate.

Anumite activitati si ocupatii predispun la un stres semnificativ asupra picioarelor. Suprafata pe care se desfasoara activitatile poate predispune de asemenea, la simptomatologie dureroasa.

Neuromul Morton este o neuropatie compresiva a nervului interdigital al antepiciorului. Cea mai frecventa localizare pentru neuromul Morton este intre al 2-lea si al 3-lea metatarsian. Nu reprezinta un neurom in adevaratul sens al cuvantului, deoarece afectiunea este mai degraba degenerativa decat neoplazica. Se mai numeste metatarsalgie Morton, nevrita interdigitala, nevralgie interdigitala, neurom interdigital, sindrom de compresie a nervului interdigital etc.

Etiologia neuromului Morton nu este pe deplin inteleasa, dar se considera ca se datoreaza in principal compresiei si iritatiei la nivelul partii plantare a diverselor structuri implicate in anatomia piciorului. Pantofii stramti si anumite miscari gresite ale membrului inferior sunt adesea asociate cu aceasta afectiune.Femeile sunt de aproximativ cinci ori mai predispuse decat barbatii sa dezvolte neurom Morton.

Etiologie

Neuroamele interdigitale apar din cauza comprimarii nervului interdigital de capatului distal al ligamentului metatarsian transvers in timpul flexiei dorsale a degetelor de la picioare. Cauzele obisnuite includ incaltaminte ingusta, hiperextensia degetelor in cazul pantofilor cu toc inalt, deviatia degetelor de la picioare, inflamatia bursei intermetatarsiene, ingrosarea ligamentului metatarsian transvers, traumatisme ale antepiciorului, activitati sportive de mare impact, patologia articulatiei metatarsofalangiene si lipoamelor existente la acest nivel.

Diagnostic diferential
-Fractura de stres metatarsian
-Afectarea de tip deget in ciocan
-Poliartrita reumatoida
-Malignitate
-Chist ganglionar

Diagnostic

Diagnosticul se bazeaza de obicei pe anamneza si pe examenul clinic. Pacientul acuza in majoritatea cazurilor o durere la nivel intermetatarsian care poate iradia spre degetele de la picioare. Unii pacienti se pot plange de amorteala a degetelor de la picioare sau de durere care creste odata cu activitatea. Palparea directa poate dezvalui sensibilitate. Comprimarea antepiciorului in directia mediolaterala in timpul palparii spatiului afectat are ca rezultat adesea o senzatie semnificativa de clic, cunoscuta in mod obisnuit sub numele de „clic al lui Mulder”.

Radiografii trebuie efectuate pentru a exclude orice mase osoase, deformari, subluxatii, luxatii sau artrita. De asemenea, efectuarea unei ecografii musculo-scheletale efectuata de catre docorul curant poate fi un ajutor important in realizarea diagnosticului pozitiv. Evaluarea ecografica demonstreaza, de asemenea, in mod similar o leziune a tesuturilor moi necompresibila cu hipoecogenitate in spatiul intermetatarsian.

Tratament

Se recomanda folosirea de dispozitive speciale de la magazine de specialitate care se introduc in incaltaminte in cazul carora ameliorarea simptomatologiei incepe adesea sa apara in cateva zile de la utilizarea acestora, iar durerea poate scadea complet in cateva saptamani. Este foarte importanta si utilizarea de incaltaminte adecvata, latimea corecta a incaltamintei trebuie determinata in timp ce stati in picioare, folosind un dispozitiv profesional de montare a pantofilor. Daca latimea s-a schimbat, pantofii mai vechi ar trebui aruncati. De asemenea, este recomandat pacientilor urmarea unui plan de recuperare medicala specifica.

Daca masurile conservatoare nu reusesc sa amelioreze simptomatologia, o injectie de glucocorticoid si anestezic local in locul sensibilitatii poate fi efectuata folosind o abordare dorsala.

Daca managementul non-chirurgical esueaza, atunci este indicata interventia chirurgicala. Neuromul este excizat folosind un abord dorsal sau plantar. Abordarea dorsala este mai bine tolerata de catre pacienti, deoarece cicatricea plantara poate fi in sine dureroasa. Se va purta un pantof special postoperator pana cand cusaturile sunt indepartate (aproximativ 7 pana la 14 zile).

Fasceita plantara este caracterizata prin dureri in regiunea plantara a piciorului, care se agraveaza la initierea mersului, fiind una dintre cele mai frecvente cauze de durere de picior si de calcai la adulti. Aceasta patologie reprezinta rezultatul afectarii degenerative a originii fasciei plantare la nivelul tuberozitatatii mediale calcaneene a calcaiului, precum si a structurilor inconjuratoare. Fascia plantara joaca un rol important in biomecanica piciorului si ofera suport pentru arcade, asigurand absorbtia socurilor. De asemenea, se observa absenta celulelor inflamatorii.

Epidemiologie

Fasceita plantara este cea mai frecventa cauza a durerii calcaiului pentru care se prezinta pacientii. Aceasta afectiune reprezinta aproximativ 10% din afectarile legate de alergat si 11%-15% din toate afectarile piciorului ce necesita ingrijire medicala profesionala. Poate aparea si la 10% din populatia generala, 83% dintre acesti pacienti fiind adulti activi in domeniul muncii, cu varste cuprinse intre 25 si 65 de ani. Intr-o treime din cazuri se poate prezenta bilateral. Incidenta maxima apare intre 40 si 60 de ani in populatia generala, dar in cazul alergatorilor profesionisti poate aparea la varste mai tinere.

Fiziopatologie si etiologie

Aceasta afectiune este in primul rand un proces degenerativ. Se obiectiveaza prin ecografie calcificari, rupturi intratisulare si ingrosarea fasciei plantare.
Patologia se considera ca debuteaza din cauza stresului repetitiv asociat cu statul in picioare . Intinderea constanta a fasciei plantare are ca rezultat degenerarea cronica, ducand in cele din urma la durere chiar si in repaus.

Factori risc
• Antrenament excesiv (in special o crestere brusca a alergarii pe distanta lunga)
• Pantofi de alergare inadecvati
• Alergare pe suprafete inadecvate
• Piciorul de tip plat
• Dorsiflexie limitata a gleznei (de exemplu, din cauza scurtarii tendonului lui Ahile)
• Mersul prelungit sau statul in picioare pe suprafete dure etc.

Clinica

Pacientii vor prezenta adesea un istoric de durere progresiva la nivelul calcaiului, dar pot sa iradieze proximal in cazurile mai severe. Pacientii descriu adesea dureri la nivelul calcaiului care se agraveaza la primii pasi dimineata sau dupa o perioada de inactivitate. Durerea se diminueaza de obicei odata cu cresterea treptata a activitatii, dar se agraveaza spre sfarsitul zilei odata cu suportarea prelungita a greutatii. Dorsiflexia pasiva a primei articulatii metatarsofalangiene este considerata un test pozitiv daca apare durerea. Este recomandat sa se evalueze mersul pacientului pentru a evalua factorii biomecanici sau factorii predispozanti. Atunci cand se ia in considerare diagnosticul de fasceita plantara, ar trebui sa se ia in considerare contuzia sau atrofia stratului adipos, fracturile de stres si sindromul tunelului tarsian in diagnosticul diferential.

Diagnostic pozitiv

Examinatorul poate provoca durerea flexand dorsal degetele de la picioare ale pacientului cu o mana si apoi palpand cu degetul de la cealalta mana de-a lungul fasciei calcaiului pana la nivelul antepiciorului .

Testele de laborator nu sunt utile in diagnosticul fasceitei plantare. Testele ce releva sindromul inflamator (de exemplu, viteza de sedimentare a eritrocitelor si proteina C reactiva) vor fi normale, cu exceptia cazului in care exista o boala inflamatorie subiacenta.

Studiile radiografice nu sunt indicate pentru diagnosticarea fasceitei plantare, dar pot fi necesare pentru a exclude cauze alternative daca simptomatologia este atipica sau persista. Radiografiile simple pot fi utile in identificarea fracturilor de stres calcanean.

Ecografia musculo-scheletala a piciorului poate fi utila in detectarea si diagnosticul pozitiv al acestei afectiuni prin detectarea marcilor de degnerare, a calcificarilor, precum si prin excluderea altor patologii etc.

Diagnostic diferential

Cauze neurologice

- Sindroame compresie a nervilor - Prinderea nervului tibial posterior in cadrul acestor modificari ale fasceitei plantare (sindromul tunelului tarsian) poate provoca durere, parestezie si amorteala la nivelul talpii piciorului.
- Durere neuropata – Pacientii cu neuropatie periferica au in majoritatea cazurilor antecedente de diabet zaharat sau abuz de alcool si, in general, raporteaza dureri difuze de picior cu simptome nocturne.
- Radiculopatie S1 – Pacientii cu tulburari ale coloanei vertebrale lombare pot prezenta slabiciune a flexiei plantare, precum si durere care iradiaza in partea posterioara a piciorului pana la nivelul calcaiului.

Cauze osteoarticulare

-Fractura de stres calcanean – fracturile de stres trebuie luate in considerare daca a existat o crestere a activitatii fizice. In timp ce radiografiile simple pot fi utile in obiectivarea diagnosticului, modificarile timpurii sunt mai bine diferentiate de imagistica prin rezonanta magnetica (IRM). Fracturile calcaneale pot duce la invaliditate pe termen lung, dar sunt relativ mai putin frecvente.

-Osteomielita – Infectia calcaneului poate fi insotita de dureri constante, dar si semne sistemice, precum febra, stare general alterata etc.

-Boala Paget – Aceasta poate fi o alta sursa de durere la nivel calcanean si testarea fosfatazei alcaline serice crescute ajuta in diagnosticul diferential.

-Tendinopatia Ahile – Afectiunile tendonului lui Ahile produc de obicei dureri posterioare a calcaiului.

-Tendinita tendoanelor flexoarelor lungi — prezinta in majoritatea cazurilor un debut insidios, cu durere si sensibilitate de-a lungul traseului tendoanelor si tecilor acestora.

Cauze inflamatorii

-Artrita reactiva si alte spondiloartrite – afectarea asimetrica , impreuna cu existenta de obicei a unei dureri de spate cu caracteristici inflamatorii (durere nocturna, redoare matinala prelungita) este frecvent prezenta in cadrul pacientilor cu spondilita ankilozanta, iar antecedentele de enterocolita sau de infectie genito-urinara sugereaza artrita reactiva.
-Sarcoidoza – S-a raportat existenta uneori a unei durereri la nivelul calcaiului in sarcoidoza.

Complicatii

In timp pot aparea diverse complicatii ale bolii, precum ruptura tendonului, necroza stratului adipos, aplatizarea boltei plantare care conduce la cresterea tensiunii.

Masurile generale vizeaza tratamentul obezitatii, efectuarea de exercitii de intindere pentru portiunea afectata a membrului inferior, exercitii pe care pacientul le poate face acasa. De asemenea se recomanda evitarea folosirii pantofilor plati sau inadcevati tipului de picior al pacientului.

Scaderea activitatilor fizice care au condus la aceasta patologie( alergare excesiva, dans, sarituri sau orice alta activitate stresanta pentru regiunea plantara).

Tratamentul pe termen scurt cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) impreuna cu protectie gastrica poate fi initiata, insa utilizarea pe termen lung a acestor medicamente este grevata de riscuri.

Se pot realiza infiltratii cu antiinflamatoare steoroidiene si anestezice local.

Interventia chirurgicala este in general rezervata acelor pacienti care nu raspund la cel putin 6 pana la 12 luni de terapie conservatoare.
Purtarea de diverse echipamente ortopedice special concepute din magazine de specialitate poate ajuta la ameliorarea simptomelor.
Terapia cu unde de soc extracorporeale poate fi incercata in cazuri refractare la terapia conservatoare.

Bibliografie:
https://www.uptodate.com/contents/plantar-fasciitis?search=plantar%20fasciitis&source=search_result&selectedTitle=1~40&usage_type=default&display_rank=1#H18949868
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470249/