Cauzele durerii in mers – Osteonecroza (Necroza aseptica de cap femural - NACF)

Una din cauzele durerii in mers este reprezentata de osteonecroza. Osteonecroza este fenomenul de pierdere a viabilitatii tesutului osos pe o anumita portiune a unui os. Poate aparea in procese septice (osteite, osteomielite), datorita embolilor septici, sau poate aparea fara existenta unei infectii.

Termenii de necroza avasculara, necroza ischemica, infarct osos sugereaza o etiologie unica (vasculara) si un mecanism patogenic, de asemenea, unic.

Procesul de necroza este urmare a intreruperii circulatiei sangvine ce survine dupa alterarea fluxului sanguin care poate fi: totala sau partiala si survine fie brusc (acut), fie lent (cronic). De asemenea, alterarea fluxului sanguin poate fi extraarticulara sau intraarticulara.

Cauzele necrozei aseptice sunt multiple si nu sunt definite in mod concret, totusi similaritatile dintre ele indica faptul ca sunt mai des insotite de obezitate, activitati in mediu cu vibratii puternice sau de munca in conditii de presiune atmosferica ridicata.

O crestere a acestei afectiuni s-a observat si ca urmare a cresterii consumului de steroizi exogeni, precum si a incidentei traumatismelor sau a abuzului de alcool.

O prima clasificare a cauzelor acestei afectiuni, le imparte in cauze traumatice (determinate de fracturi, luxatii), cauze atraumatice identificate si cauze neidentificate (NACF idiopatica).

Dintre cauzele atraumatice identificate in literatura de specialitate si in cazuistica, amintim:
- Boli de tesut conjunctiv: lupusul eritematos sistemic (LES), poliartrita reumatoida (PR), vasculite, sindromul antifosfolipidic.
- Boli hematologice: anemia falciforma, talasemia, tulburarile de coagulare.
- Boli endocrine: hiperparatiroidism, boala Cushing.
- Boli metabolice: hiperuricemia, Guta, hipercalcemia, osteomalacia, dislipidemii.
- Boli infiltrative: boala Gaucher, tumori solide.
- Boli gastrointestinale: boli inflamatorii intestinale.
- Boli asociate cu necroza grasa a maduvei osoase: pancreatita. carcinomul pancreatic.
- Boala de cheson,
- Boli renale: insuficienta renala cronica, transplantul renal,
- Corticoterapia,
- Agenti citotoxici: vinblastina, vincristina, cisplatina (intraarterial), ciclofosfamida, metotrexatul, bleomicina, 5-fluorouracilul,
- Alcool,
- Iradiere,
- Sarcina.

Pacientii pot dezvolta durere gradual si insidios, experimentand o limitare a miscarilor cu schiopatare, sau pot fi chiar si asimptomatici. Durerea in mers cu schiopatare poate fi un prim semnal de alarma ce indica necesitatea unui consult medical specializat si amanuntit.

Durerea poate fi de intensitate foarte crescuta cu un debut acut, pacientul fiind incapabil sa defineasca cu exactitate data si momentul primelor simptome.

Modificarile identificabile radiologic pot aparea si la cateva luni sau chiar la cativa ani dupa primele simptome.

Durerea este mai intensa in zona perineala sau a soldului, putand radia in fesa, partea anteromediala a coapsei sau genunchi. Durerea poate fi indusa mecanic prin ortostatiune sau mers si poate ceda in starea de repaus. In infarctele masive intalnite in boala Gaucher si dysbarims, cat si in hemoglobinopatii, durerea devine foarte intensa.
Pacientii, in general, descriu durerea ca fiind pulsatila, profunda si adesea intermitenta, fiind agravata de tuse si crescand in intensitatea pe durata noptii.

In cazurile in care boala este cronica, durerea poate fi difuza. De asemenea, in cazurile de necroza avasculara, 40% din pacienti au dureri nocturne asociate cu o rigiditate matinala. Pacientii ai caror durere persista cateva luni pot observa o intensificare acuta a durerii. Dupa tratamentul fracturii traumatice de sold, necroza (NACF) se poate manifesta ca o intensificare a durerii.

La pacientii in etate, durerea poate debuta acut, fara vreun traumatism in antecedent. In stadiul incipient, imediat dupa debut, frecvent se intalneste o disociatie clara a durerii, ce poate fi importanta, si limitarea miscarii, ce poate fi minina.
Cand pacientul se ridica dintr-o pozitie sezanda se poate auzi o pocnitura sau clic. La rotatia externa a soldului abdus se poate auzi o pocnitura sau clic.

Amplitudinea miscarilor poate fi redusa, in special dupa colapsul capului femural.

Amplitudinea miscarilor poate fi limitata, in special in flexie, abductie si rotatie interna.
Se observa un mers cu durere si schiopatat al pacientilor, acestia avand o dificultate evidenta in deplasare.

Examenul medical efectuat de catre un medic specialist evidentiaza, in stadiile precoce, limitarea rotatiei interne si testul Faber pozitiv, iar in stadiile avansate constatam limitarea miscarilor in toate sectoarele, schiopatare, Trendelenburg pozitiv, scurtare, pozitii vicioase.

Metode de investigare si diagnosticare a necrozei aseptice de cap femural

Anamneza, examenul clinic, examenul radiologic (radiografia de sold), CT (folosita pentru evaluarea modificarilor identificate pe radiografia de sold. In stadiile initiale (0 si 1) este mai sensibila decat radiografia, dar mai putin sensibila decat imagistica prin rezonanta magnetica), RMN (cea mai sensibila metoda imagistica si reprezinta gold-standardul pentru diagnosticul necrozei avasculare a capului femural), scintigrafia (identifica zona reactiva ce inconjoara aria necrotica ca o zona centrala de hipocaptare incojurata de o zona de hipercaptare (semnul gogoasei sau semnul rece in cald), biopsia osoasa sunt etapele investigationale pe care medicul trebuie sa le urmeze si sa le respecte cu strictete pentru a putea stabili un diagnostic corect de necroza aseptica de cap femural.

Tratamentul necrozei aseptice de cap femural - NACF

Scopurile tratamentului sunt oprirea evolutiei leziunilor, prevenirea colapsului CF, evitarea artrozei, tinta principala a pacientului fiind imbunatatirea starii de sanatate si inlaturarea durerilor din timpul mersului.

Nu toate formele si localizarile de osteonecroza aseptica au indicatie operatorie. Aceasta indicatie apare doar la acelea care pot sa produca sau au produs artroza. Tratamentul chirurgical care are ca obiectiv remedierea vascularizatiei capului femural se adreseaza stadiilor incipiente ale afectiunii (I sau II) prin efectuarea de foraje decompressive.

Protocolul terapeutic depinde de stadiul leziunilor, localizarea si intinderea necrozei, factorii de risc asociati, varsta, existand un Tratament medicamentos, cu statine, bifosfonati (alendronat), antiinflamatoare non-steroidiene (ibuprofen, naproxen), anticoagulante (enoxaparina), agenti vasoactivi (prostaciclina).
In cadrul protocolului terapeutic exista si Tratament non-medicamentos ce se efectueaza in functie de stadiul afectiunii.

Dintre optiunile de tratament non medicamentos amintim stimularea electrica si oxigenoterapia, terapia extracorporala cu unde de soc (ESWT - extracorporeal shock wake therapy) - reduce edemul local, amelioreaza oxigenarea tisulara, induce angiogeneza, reduce durerea si este indicata in stadiile incipiente, terapia electromagnetica pulsatila - stimularea electrica fie prin electrozi cutanati, fie prin aplicare directa in timpul interventiei chirurgicale poate stimula osteogeneza si angiogeneza; Infiltratii intra-articulare cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS); Sonoterapia – ultrasunet / ultrasonoforeza (US);

Foarte indicata este Electroterapia – curenti interferentiali (CIF), stimularea fibrelor nervoase (TENS), electrostimulare neuro-musculara (ESNM), stimularea fibrelor nervoase (TENS); precum si Kinetoterapia – recuperare de specialitate.

Tratamentul de recuperare - kinetoterapia

Programul de recuperare vizeaza redobandirea functionalitatii soldului operat, aspect ce depinde foarte mult de starea soldului anterior interventiei chirurgicale si urmareste disfunctionalitatile si durerile in mers, hipotoniile musculare, modificarile patologice ale schemei corporale si ale mersului, obiective ce trebuie urmarite in cadrul sedintei de recuperare.

Sedinta de recuperare vizeaza, in principal:
• Prevenirea complicatiilor date de imobilizarea prelungita la pat (tromboflebita, embolia pulmonara, pneumonia, escarele, etc.);
• Posturarea pacientului in vederea prevenirii luxatiei protezei si a aparitiei complicatiilor vasculare;
• Reeducarea mobilitatii articulare in limite de siguranta pentru soldul operat;
• Verticalizarea pacientului si prevenirea hipotensiunii de ortostatism;
• Recuperarea si dezvoltarea musculaturii membrelor inferioare, pe directiile de miscare premise in cazul soldului operat;
• Combaterea durerii;
• Reeducarea sprijinului la nivelul membrelor inferioare;
• Reeducarea mersului atat cu mijloace ajutatoare de mers precum si a mersului independent.