Hipoxia perinatala

Hipoxia perinatala, insotita sau nu de ischemie la nivel cerebral, reprezinta o manifestarea a suferintei fetale ca urmare a privarii creierului de oxigen din cauza concentratiei insuficiente a acestuia sau a scaderii fluxului sanguin care este distribuit si catre sistemul nervos central. Prezente simultan, acestea definesc encefalopatia hipoxic-ischemica perinatala. In absenta oxigenului, catabolismul celular ia calea metabolismului anaerob in urma caruia creste cantitatea de acid lactic. Astfel, in cazul hipoxiei este frecvent intalnita acidoza lactica, insa hipercapnia (cresterea concentratiei dioxidului de carbon) poate lipsi.

Suferinta fetala se poate manifesta in timpul nasterii atat la prematuri, cat si in cazul nou-nascutilor la termen a caror nastere prezinta diferite complicatii. Totodata, hipoxia poate avea mai multe cauze si poate fi intalnita prenatal, perinatal sau postnatal.

Procesul de initiere si mentinere a functiei respiratorii in momentul nasterii este perturbat la nou-nascutii privati de necesarul de oxigen. Scorul APGAR determinat in momentul nasterii si la 5 minute dupa expulzie reprezinta un reper luat in considerare pentru estimarea asfixiei perinatale. Acesta cuprinde cinci parametrii insumand un total de 10 puncte si vizeaza (A) aspectul/ coloratia nou-nascutului de la roz la vinetiu in functie de severitatea hipoxiei, (P) pulsul, (G) grimasa/mimica, (A) activitatea/ tonusul muscular si (R) respiratia acestuia. Un scor APGAR intre 0-3 reprezinta un indice al hipoxiei severe, iar nou-nascutul este cianotic, cu tonus muscular diminuat si respiratii reduse sau inlocuite de gasping (respiratii agonice).

Asa cum s-a mentionat anterior, factorii de risc pentru hipoxia fetala se pot manifesta atat inainte de nastere, in timpul nasterii sau postnatal.

Prenatal, furnizarea de sange catre organismul fetal si creier in mod special, este sustinuta de buna functionare a sistemului cardio-vascular si a celui respirator. Patologia cardiovasculara materna (hipertensiunea sau hipotensiunea arteriala, aritmiile cardiace) si prezenta unor atipii ale fiziologiei sarcinii ( placenta jos inserata, fibromul uterin, uter aflat in retroversie) sunt factori care reduc fluxul sanguin la nivelul organismului fetal. Consumul de toxice de catre mama in timpul sarcinii (alcool, tutun) pot avea acelasi efect de reducere a aportului sanguin fetal.

In timpul nasterii pot aparea complicatii in ceea ce priveste travaliul prelungit, prezentatie transversala sau pelvina a fatului in locul celei craniene considerate normala. Nasterile traumatice, utilizarea forcepsului, cordonul ombilical infasurat in jurul gatului / trunchiului fetal reprezinta cauze de hipoxie perinatala.

Postnatal, cele mai frecvente cauze de hipoxie sunt cele care afecteaza functia cardio-respiratorie ( malformatii cardiace congenitale, aspiratia de lichid amniotic, septicemii sau infectii severe care pot cauza detresa respiratorie) .

Este bine ca evolutia unei sarcini sa fie monitorizata in mod regulat pentru a evalua dezvoltarea normala a fatului si eventualele modificari care pot aparea. Exista mai multe investigatii care pot determina statusul dezvoltarii fetale.

Cardiotomografia este o astfel de investigatie si apreciaza in mod indirect echilibrul acido-bazic, oxigenarea fatului si functionalitatea sistemului nervos central. Cu ajutorul acesteia pot fi depistate abateri ale ritmului cardiac fetal de la valorile fiziologice (100-160 de batai pe minut). In aceste situatii, tahicardia poate exprima hipoxie precoce instalata ca raspuns la un factor de stres ( febra , infectie ), in timp ce bradicardia poate fi semn al hipoxiei persistente insotita de acidoza si suferinta cardiaca fetala.

Ultrasonografia Doppler furnizeaza informatii despre fluxul sanguin la nivel cerebral fetal, precum si al fluxului sanguin prin artera ombilicala. Componenta sistolica si cea diastolica sunt investigate pentru a evalua capacitatea de furnizare a sangelui matern catre fat si velocitatea acestuia. Un debit sanguin redus este asociat cu semne de suferinta fetala, retard in dezvoltarea intrauterina a fatului pana la hipoxie peripartum sau decesul prematur al acestuia.

Dupa 20 de saptamani de sarcina poate fi efectuata o investigatie directa pentru determinarea hemoglobinei, a hematocritului, evaluarea globulelor albe, pH-ul, cariotipul si alte determinari biochimice, investigatie cunoscuta sub numele de amniocenteza.

Tensiunea arteriala a nou-nascutului ofera informatii utile despre posibilitatea existentei hipoxiei fetale, caz in care valori ale tensiunii arteriale medii sub 30 mmHg sunt direct corelate cu o saturatie redusa a hemoglobinei.

Anamneza materna detaliata ofera indicii despre factorii de risc prenatali care pot predispune la hipoxie ( consum de substante – droguri, alcool, tutun), afectiuni cardio-vasculare sau pulmonare ale mamei.

Monitorizarea sarcinii joaca rolul celei mai bune metode de tratament, si anume preventia. Este importanta evitarea traumatismului mecanic si hipoxic in timpul nasterii. Suferinta fetala, atat cea de natura cronica, dar si cea acuta aparuta in urma unor complicatii in momentul nasterii, impun diagnosticare precoce, iar daca situatia o impune se poate opta pentru nasterea prin operatie cezariana. In situatiile in care apare necesitatea efectuarii resuscitarii in sala de nasteri, promptitudinea efectuarii acesteia evita riscul instalarii unor complicatii neurologice ulterioare, a afectarii cadio-vasculare sau a altor functii ale organismului.

Se impune rezolvarea dezechilibrelor acido-bazice, vor fi evaluate respiratia si frecventa cardiaca, respectiv coloratia tegumentelor. In unele situatii pot aparea convulsii, iar pentru acestea se vor administra Fenobarbital sodic intravenous, Clonazepam sau Diazepam. Functia renala va fi sustinuta de administrarea de fluide si corectie electrolitica.

Privarea de oxigen la nivel cerebral se poate complica in numeroase cazuri cu necroza corticala focala/ extinsa, afectarea ischemica a ganglionilor bazali sau a nucleilor talamici, fapt care perturba buna functionare a sistemului reticulat activator ascendent si a cortexului. In absenta integritatii acestora apar tulburari ale reflexelor, tonusului, pana la posibilitatea instalarii starii vegetative sau a comei. Sechelele neurologice cu retard in dezvoltarea psiho- motorie a copilului secundare hipoxiei perinatale sunt frecvent intalnite in cazul sarcinilor complicate de evenimente care priveaza fatul de oxigenarea necesara.

Cardio-pulmonar, hipoxia perinatala se manifesta prin insuficienta cardiaca congestiva, edem pulmonar si cresterea rezistentelor pulmonare, detresa respiratorie acuta si deficit de surfactant. Din punct de vedere clinic, nou-nascutul prezinta cianoza centrala ( periorala, perinazala), tahipnee, raluri pulmonare la auscultatie si suflu sistolic la marginea stanga a sternului, hipotensiune, puls periferic slab si timp de reumplere capilara mai mare de 2 secunde in cazurile complicate cu soc.
De asemenea, un nou-nascut cu hipoxie poate manifesta si complicatii renale precum necroza tubulara acuta sau semne de insuficienta renala acuta cu oligurie, proteinurie, cresterea valorilor ureei si a creatininei.

Anemia si coagularea vasculara diseminata (CID) sunt printre complicatiile hipoxiei perinatale. Gastro-intestinal, privarea de oxigen se manifesta tot prin fenomene ischemice, sub tipul enterocolitei ulcero-necrotice in acest caz.

Evolutia si prognosticul hipoxiei perinatale depind de severitatea si durata manifestarii acesteia. Mortalitatea in randul nou-nascutilor cu hipoxie atinge rate de peste 25%, in timp ce supravietuitorii sunt adesea afectati de sechele neurologice ( hemiplegie, tetraplegie, afectarea auzului, a vederii sau a vorbirii in functie de ariile corticale interesate, retard in dezvoltarea psiho-motorie).

Nou-nascutii cu hipoxie perinatala necesita monitorizare pe termen lung pentru evaluarea dezvoltarii acestora, decelarea precoce si corectia complicatiilor care pot aparea secundar privarii de oxigen.
Monitorizarea frecventa a evolutiei sarcinii joaca un rol major in prevenirea hipoxiei si a suferintei fetale cu posibilitatea adoptarii precoce a terapiei necesare rezolvarii acesteia.

Bibliografie:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32199007/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30818057/
https://link.springer.com/article/10.1007/s42000-018-0007-7