Apneea de prematuritate

Apneea de prematuritate este un termen medical ce se refera la perioade scurte de silentium respirator ce apar la nou nascutii prematur. Prematurii se confrunta cu o serie de probleme dupa nastere, unele cu risc vital, deoarece organismul lor este imatur si putin pregatit pentru a face fata vietii extrauterine.

Complicatiile respiratorii sunt printre cele mai importante si periculoase. Un bebelus prematur are risc foarte mare de a dezvolta sidroame de detresa respiratorie, boli pulmonare cronice care impun ventilarea permanenta si episoade recurente de apnee.

Apneea este definita ca incetarea respiratiei pentru minim 20 de secunde, care poate fi insotita sau nu de bradicardie (scaderea frecventei cardiace), modificarea saturatiei oxigenului (hipoxie).

Specialistii au clasificat apneea in trei grupuri, anume apnee obstructiva, centrala si mixta. Insa, in realitate, cele trei se pot suprapune. De exemplu, apneea poate incepe ca apnee obstructiva, dar pe parcursul evolutiei poate afecta si centrii bulbari ai respiratiei, devenind apnee mixta.

Apneea centrala se caracterizeaza prin sistarea inspirului si expirului si abolirea efortului muscular respirator, in timp ce in apneea obstructiva este afectat doar fluxul aerului si nu si efortul de respiratie al bebelusului.

Organismul sau stimuleaza muschii respiratori, insa aerul nu este inspirat sau expirat (datorita inflamatiei tesuturilor moi din jur, sau pozitiei in care se gaseste prematurul, cu capul in hiperextensie sau hiperflexie). Apneea mixta contine atat elemente obstructive cat si elemente centrale, fie in cadrul aceluiasi episod apneic, fie in cursul unor perioade si evenimente diferite.

Desi nu intotdeuna vizibila, apneea de prematuritate este cea mai frecventa problema a bebelusului nascut prematur. Specialistii considera ca peste 70% din nou nascutii inainte de saptamana 34 de gestatie au episoade recurente de apnee importanta, insotita de hipoxie si bradicardie. Cu cat nasterea a fost mai prematura, cu atat si starea nou nascutului va fi mai grava.

Aceasta afectiune apare in perioada postnatala la 25% dintre bebelusii cu greutate mai mare de 2500 de grame la nastere si la peste 85% dintre cei care s-au nascut cantarind mai putin de 1000 de grame.

Apneea poate fi de sine statatoare, dar poate sa apara si in cadrul simptomelor altor boli sistemice ale prematurului: pneumonii, convulsii, infectii, boli localizate intracranian, hipoglicemie si tulburari metabolice grave. Apneea poate sa apara inca din prima zi de viata, indiferent daca exista sau nu si o afectiune pulmonara coexistenta.

Desi pana in prezent etiologia apneei de prematuritate nu a fost pe deplin inteleasa, exista cateva mecanisme cunoscute care sunt incriminate in aparitia ei. In principal acestea sunt asociate dezvoltarii si organizarii incomplete a sistemului respirator si centrilor respiratori bulbari, care determina un control nesatisfacator al respiratiei in mediul extrauterin.

Respiratia unui nou nascut prematur nu este protejata prin instalarea unor reflexe respiratorii adecvate si utile, caci mecanismele neuronale pentru aceasta sunt incomplet dezvoltate.

Respiratia prematurului are caracteristici diferite, este neregulata si imatura, adesea incapabila sa asigure schimburile de gaze respiratorii. Amplitudinea si frecventa respiratiilor sunt reglate prin mecanisme neurologice reflexe influentate de nivelul de dioxid de carbon, oxigen si de hipoxia din organism.

In cazul prematurilor aceste mecanisme nu functioneaza la parametri optimi deorece sistemul nervos nu este complet dezvoltat. In plus, nou nascutii prematur au si un tonus muscular diminuat, inclusiv la nivelul muschilor respiratori, precum si un raspuns exagerat la stimularea laringiana (cu inchiderea cailor respiratorii).

La un procent semnificativ dintre prematuri apneea este asociata bolii de reflux gastroesofagian, iar specialistii inca studiaza daca intre cele doua afectiuni exista o relatie de cauzalitate, precum si directia acesteia, daca refluxul determina apneea sau vice versa.

Cert este ca starea prematurilor tratati de boala de reflux se amelioreaza dupa inlaturarea esofagitei, iar episoadele apneice se reduc semnificativ. Apneea poate fi agravata in cazul unor bebelusi cu probleme multiple: anemie, probleme cardiace, pulmonare, infectii sistemice si sindrom inflamator generalizat.

Simptomul principal al prematurului cu apnee este modificarea parametrilor respiratorii cu aparitia brusca a unui episod de oprire completa a respiratiei. Episodul apneic este insotit adesea de bradicardie (diminuarea ritmului cardiac) si poate fi urmat de modificari tegumentare ca urmare a instalarii hipoxiei: tegumente cianotice, buze si unghii violacee.

Apneea trebuie diferentiata de episoadele de respiratie foarte superficiala pe care un prematur le poate avea destul de des. Apneea trebuie investigata foarte amanuntit, prin masurarea duratei de oprire a respiratiei, scaderea saturatiei oxigenului, valoarea bradicardiei. In functie de acesti parametri se poate stabili gravitatea apneei: spontana, usoara, moderata sau severa.

Apneea spontana este definita ca avand modificari fiziologice minime, are o durata foarte scazuta, iar bebelusul isi revine singur. Episodul poate fi inregistrat de 1 sau 2 ori in 24 de ore.

Apneea usoara si cea moderata include aparitia bradicardiei, si a desaturarii oxigenului (de intensitate moderata). Bebelusul nu poate depasi singur episodul si medicii trebuie sa intervina si sa il ventileze.

Masurile terapeutice sunt insa mult mai putin agresive decat in cazul apneei severe. Apneea severa se caracterizeaza prin modificari dramatice ale starii generale, apnee prelungita, cu cianoza centrala ca expresie a desaturarii severe a oxigenului. Terapia instituita trebuie sa fie destul de agresiva pentru ca prematurul sa fie readus la starea anterioara instalarii apneei.

Investigarea nou nascutului prematur este adesea foarte complexa deoarece starea lui de sanatate este atat de subreda. Inca de la nastere prematurii sunt conectati la numeroase aparate care le monitorizeaza functiile vitale si care atentioneaza medicii daca apar complicatii sau daca starea de sanatate se decompenseaza si trebuie intervenit terapeutic.

In cazul in care au aparut episoade de apnee, medicii vor examina atent nou nascutul. Se vor observa excursiile respiratorii (inspirul si expirul) atat in somn cat si in stare de veghe.
Se realizeaza examinarea fizica pentru a se descoperi:
1. Pozitii vicioase - capul in hiperextensie sau hiperflexie (pozitii care predispun la apnee obstructiva);
2. Malformatii congenitale sau alte anomalii ale cailor respiratorii - obstructii ale coanelor nazale, anomalii ale palatului, deformari ale mandibulei;
3. Afectiuni sistemice care pot influenta functia respiratorie - boli cardiace congenitale, convulsii, hemoragii intracerebrale, boli pulmonare.

O investigare fizica completa presupune:
- Conectarea nou nascutului la monitoare pentru evaluarea permanenta a functie neurologice, cardiace, respiratorii;
- Conectarea unui pulsoximetru care poate stabili in orice moment care este saturatia cu oxigen a sangelui;
- Efectuarea de hemograme, sumaruri de urina;
- Determinarea electrolitilor, a calciului, magneziului si glicemiei;
- Determinarea nivelului reactantilor de faza acuta pentru a se stabili daca exista o inflamatia in organism;
- Realizarea unei electroencefalograme in cazul prematurilor care au apnee de cauza centrala sau apnee asociata convulsiilor;
- Efectuarea electrocardiogramelor seriate in cazul in care apare bradicardie fara o cauza explicabila.
Investigatiile radioimagistice in cazul nou nascutilor prematuri cu episoade de apnee pot include:
1. Radiografii de torace - mai ales daca exista si semne si simptome sugestive pentru o afectiune de tract respirator inferior;
2. Tomografie computerizata (CT) in caz de obstructie de cai respiratorii superioare, apnee obtructiva fara o cauza decelabila clinic sau care nu a fost vazuta pe radiografie, sau in prezenta semnelor de suferinta neurologica.

Tratamentul apneei de prematuritate este complex si trebuie sa fie cat mai complet pentru a sigura bebelusului toate sansele de supravietuire. Complexitatea lui depine de tipul apneei: centrala, obstructiva sau mixta, de severitatea ei si de frecventa cu care apare, dar si de starea de sanatate generala si gradul prematuritatii.

In cazul in care starea generala a nou nascutului este satisfacatoare si apar doar cateva episoade apneice izolate, tratamentul consta doar intr-o usoara stimulare respiratorie, care sa ajute bebelusul sa isi revina din apnee.

Daca insa apneea este mai severa, se practica ventilarea mecanica a prematurului, administrarea de oxigen, sau administrarea diverselor substante medicamentoase care sa stimuleze respiratia si sa previna apritia complicatiilor.

Suplimentarea oxigenarii sau ventilatia pe masca sunt indicate prematurilor care au semne importante de bradicardie sau de desaturare, cand episoadele apneice sunt foarte frecvente (peste 8 episoade pe zi) sau cand episodul nu se termina in urma stimularii tactile.

Administrarea oxigenului trebuie facuta cu prudenta, insa, pentru a nu se trece in extrema cealalta, caracterizata prin hiperoxie. Hiperoxia creste riscul de dezvoltare a retinopatiei de prematuritate.

Tratamentul medicamentos consta in administrarea de metilxantine: cafeina, teofilina, aminofiline. Aceste substante sunt capabile sa stimuleze contractia muschilor intercostali si a diafragmei, sa creasca sensibilitatea centrilor respiratori superiori la scaderea concentratiei de oxigen si sa stimuleze frecventa si amplitudinea respiratiilor. Trebuie mentionat insa ca la un procent semnificativ dintre nou nascutii prematuri, aproximativ 25%, metilxantinele nu dau rezultatele asteptate.

Reactiile adverse pe termen lung ale acestor substante nu sunt pe deplin cunoscute, insa se pare ca daca se administreaza in doze necorespunzatoare, sau pe perioade indelungate, ele pot interfera cu dezvoltare neuropsihica a copilului. Dintre aceste substante, cafeina este cea mai utilizata, ea putand sa reduca semnificativ si rata de aparitie a displaziei bronhopulmonare la prematurii cu greutate foarte mica la nastere.

Aminofilina este o alternativa la cafeina si este preferata cand se doreste sa se stimuleze preferential contractilitatea musculaturii respiratorii sau daca recuperarea respiratorie necesita si bronhodilatatia pe care o poate oferi aminofilina. Aminofilina nu este insa medicamentul de prima intentie deoarece se pare ca reduce fluxul sangvin cerebral si poate creste incidenta de aparitie a enterocolitei necrotizante.

Nou nascutul prematur care este diagnosticat cu apnee nu este eliberat din spital pana cand starea sa de sanatate nu se stabilizeaza si nu devine capabil sa respire singur, intr-un ritm si la o frecventa adecvata necesitatilor organismului sau. Chiar si dupa ce sunt externati acesti bebelusi trebuie monitorizati permanent, mai ales daca in spital au raspuns slab la administrarea metilxantinelor.

Majoritatea specialistilor neonatologi sunt de acord ca un bebelus prematur trebuie sa aiba o perioada fara vreun episod de apnee timp de minim 10 zile pana cand poate fi externat. Dupa ce sunt externati, parintii trebuie sa se prezinte periodic cu nou nascutul la control pentru a se observa evolutia acestuia.

Apneea este o complicatie foarte frecvent asociata prematuritatii, insa ea nu influenteaza decat in situatii extreme prognosticul pacientului. Apneea moderata, care raspunde favorabil la tratament are un prognostic favorabil, iar sechelele ulterioare datorate ei sunt nesemnificative. Specialistii sunt insa de parere ca cel mai bine pentru pacient este ca episoadele de apnee sa fie tratate prompt si sa fie prevenite altele noi.

Pe masura ce copilul creste in lunile care urmeaza, apneea, indiferent de tipul sau, are tendinta la autolimitare, si in final la disparitie. Exista insa si cazuri mai grave in care persista timp mai indelungat. In general, cu cat varsta gestationala la care se naste bebelusul este mai mica, cu atat si apneea ese mai grava, dureaza mai mult si raspunde mai greu la tratament.

Nou nascutii prematuri au un risc mai mare de a dezvolta apnee recurenta in cazul in care, din diverse motive si afectiuni medicale severe, trebuie anesteziati sau sedati. Datorita acestui risc, se recomanda ca orice tip de interventie sa fie temporizata pana in jurul varstei de 60 de saptamani postconceptie, pentru a permite sistemului respirator al copilului sa se matureze.

Pentru a evita orice tip de complicatii respiratorii, parintii sunt sfatuiti ca dupa ce sunt externati din spital sa asigure nou nascutului un mediu cat mai propice dezvoltarii. Specialsitii le recomanda acestora sa evite sa fumeze in prezenta copilului, sa fie atenti la pozitia acestuia din timpul somnului si sa nu il puna cu capul in hiperextensie sau hiperflexie pentru a nu obstrua caile respiratorii. Orice modificare a parametrilor respiratori trebuie atent observata, aceasta impunand realizarea controalelor medicale de specialitate in regim de urgenta.