Sincopa

Sincopa reprezintapierderea temporara a cunostintei si imposibilitatea de a mentine rectitudinea. Pacientii isi pierd tonusul musucular si cad. Spre deosebire de pacientii cu convulsii, cei cu sincope isi recapata starea de alerta imediat dupa ce devin constienti. Termenul de sincopa exclude prin definitie notiunile de convulsie, coma, soc sau orice alta stare ce evolueaza cu alterarea constientei.

Sincopa este mai frecventa decat se crede. Specialistii estimeaza ca peste jumatate din populatia va dezvolta un episod sincopal la un moment dat in viata. In Statele Unite, de exemplu, 6% din internarile de la camera de garda se datoreaza sincopelor. Desi exista numeroase cauze de aparitie a sincopelor, cel mai util pentru intelegerea lor este clasificarea acestora in cardiace si noncardiace. Sincopele cardiace asociaza cea mai mare mortalitate. In general, sincopele sunt benigne, insa exista si un procent de pacienti in cazul carora sincopa este un simptom al unei boli mult mai grave, putand avea chiar impact letal.

Sincopele apar de obicei cand fluxul sangvin catre creier este intrerupt si cand se instaleaza hipoperfuzia cerebrala. Parechimul cerebral are nevoie permanenta de aport sangvin deoarece astfel se aprovizioneaza cu oxigen si glucoza, principalul sau substrat metabolic. Creierul nu este capabil sa depoziteze energie, ca urmare, o deprivare de oxigen si glucoza mai mare de 3 - 5 secunde determina aparitia clinica a sincopei.

Sincopa poate sa apara in general la orice varsta, insa este mai rar intalnita in cazul pacientilor pediatrici (unele studii au raportat o incidenta de 0.1% a sincopelor la copii). Specialistii recunosc insa ca daca sincopa apare la varste inaintate, prognosticul pacientilor este mai rezervat deoarece in aceste cazuri exista si o patologie cronica intricata ce poate complica foarte mult evolutia.

Aproximativ 3% dintre adultii cu varsta intre 30 si 62 de ani ajung sa aiba un episod de sincopa, in timp ce procentul pacientilor peste 75 de ani este mai ridicat (6%). Sincopa este responsabila pentru 1-3% din totalul prezentarilor la camerele de garda ale spitalelor de urgenta, si este foarte periculoasa mai ales in cazul pacientilor cu afectuni cardiace cronice si boala coronariana ischemica.

Pentru a imbunatati managementul si abordarea generala a pacientului cu sincopa specialistii au impartit cauzele de aparitie a acesteia in cauze cardiace, non cardiace si idiopatice. Anterior acestei clasificari sincopa era impartita in functie de etiologie in vasovagala, situationala, ortostatica, aritmogenica.
Sincopa cardiaca poate fi determinata de boli vasculare, cardiomiopatii, artimii sau disfunctii valvulare, insa poate sa apara si in cadrul unui infarct miocardic acut sau unei disectii de aorta.

Cele mai frecvente cauze care duc la aparitia acetui tip de sincopa sunt:
1. Aritmii, in principal aritmiile ventriculare (tahicardia ventriculara sau torsada varfurilor), tahiaritmiile supraventriculare. Tulburarile de ritm cardiac interfera cu functia de pompa a inimii, ceea ce duce la scaderea fluxului sangvin prin intregul arbore circulator. In astfel de situatii sincopa apare brusc si nu exista nici un semn premonitor, de avertizare;
2. Obstructii cardiace care apar in cadrul unor procese foarte variate: embolism pulmonar, hipertensiune pulmonara, tamponada cardiaca, cardiomiopatii;
3. Insuficienta cardiaca - in aceasta situatie apar sincope deoarece forta inimii este scazuta, ea nu mai poate face fata necesitatilor, nu mai poate pompa sange cu o viteza crescuta astfel incat sa asigure necesarul de nutrienti ai tuturor organelor si tesuturilor. Forta coloanei de sange este foarte scazuta iar creierul are foarte mult de suferit.

Sincopa noncardiaca poate fi determinata de raspunsul vasovagal accentuat la durere, deshidratare, ortostatism, disfunctie vegetativa, tulburari psihiatrice sau poate sa apara in cadrul unor boli neurovasculare.

Sincopa  vasovagala este cea mai frecventa sincopa. Apare in special la adultii tineri, insa este descrisa la orice varsta. Se datoreaza unui reflex circulator anormal: inima pompeaza sange cu mai multa putere, vasele sangvine se relaxeaza, insa frecventa cardiaca nu se adapteaza si nu poate mentine coloana de sange. Sincopa vasovagala apare mai ales in pozitie ortostatica si este precipitata de anxietate, temeri intense, stress emotional sau durere.

Sincopa vasovagala poate sa apara si in cadrul unor boli cronice, sau in timpul unor episoade de hipoglicemie, deshidratare, oboseala intensa. O astfel de sincopa este dominata de fenomene vegetative : greata, varsaturi, diaforeza, disconfort epigastric sunt doar cateva din elementele clinice care preced sincopa. Acest tip de sincopa nu are un risc vital si apare ocazional, doar in prezenta triggerilor amintiti.

Sincopa situationala - denumirea este sugestiva pentru momentul aparitiei: in anumite situatii si doar la pacientii susceptibili. Sincopa situationala are un factor precipitant foarte bine stabilit.

Cele mai frecvente situatii descrise au fost:
- Tuse puternica la pacientii cu afectiuni pulmonare care tusesc foarte violent;
- Deglutitie a unor boluri alimentare mari la pacientii cu afectiuni esofagiene;
- Mictiune la golirea unei vezici prea pline. Apare mai frecvent la barbatii intoxicati cu alcool;
- Presiune exagerata asupra sinusurilor carotice prin gulere si cravate prea stramte, mai ales la pacientii in varsta. Postprandial, mai ales la batrani, cand presiunea arteriala scade dupa un pranz consistent.

Toti acesti stimuli sunt capabili sa declanseze reflexe vegetative si o stare de vasodilatatie generala care duce la hipotensiune cerebrala tranzitorie. O astfel de sincopa nu pune viata pacientului in pericol, insa este periculaosa prin morbiditatile asociate.

Sincopa posturala apare in momentul in care o persoana se ridica brusc din clinostatism in ortostatism. In aceasta situatie organismul nu are timp sa isi regleze fluxul sangvin si nici tonusul vascular pentru a asigura perfuzia cerebrala adecvata si se instaleaza o hipotensiune ortostatica atat de importanta incat pacientul lesina.

Cele mai frecvente cauze de aparitie a sincopei posturale sunt:
1. Hipovolemie aparuta prin deshidratare, hemoragii (interne sau externe)
2. Reflexe si tonus vascular anormale: pot sa apara in urma administrarii unor medicamente, in afectiuni ale sistemului nervos, atat central cat si periferic, si in anomalii congenitale.

Sincopa neurologica apare prin diverse mecanisme. Ea are de obicei un sindrom prodromal care avertizeaza pacientul si care include: vertigo, disartrie, disfagie, diplopia si ataxie. Prin diminuarea fluxului sangvin cerebral pacientul isi pierde cunostinta. Uneori sincopa neurologica apare si in urma unor procese grave: atacuri ischemice tranzitorii, sau obstructii ale unor vase intracraniene mari.

Sincopa din cadrul accidentelor vasculare cerebrale este insotita de dureri foarte intense de cap, in timp ce sincopa din atacul ischemic tranzitoriu este acompaniata de tulburari de echilibru, si tulburari de vorbire. Convulsiile sunt si ele caracterizate prin pierderea tranzitorie a cunostintei, insa difera de sincopa. In convulsii este vorba de un alt mecanism, nu de sistarea sau diminuarea fluxului sangvin cerebral ci de modificarea activitatii electrice a creierului in anumite regiuni. Convulsiile sunt caracterizate prin activitate motorie intensa a bratelor si picioarelor pentru mai mult de 8 secunde, tremur intens, alterarea statusului mental dupa trezire, confuzie si dezorientare.

Sincopa psihogenica apare la pacientii cu afectiuni anxioase in faza de hiperventilatie a atacului de panica.

Cel mai sugestiv simptom al sincopei este pierderea tranzitorie a cunostintei si prabusirea datorita pierderii tonusului postural normal. In cazul indivizilor care isi pot aminti momentul premergator sincopei se poate stabili si existenta sau nu a unor stari prodromale ce pot sa il avertizez in cazul unor sincope recurente, dar care pot ajuta si clinicianul in stabilirea unui diagnostic sigur.
In general simptomele sincopelor variaza foarte mult in functie de tipul particular al acesteia, astfel:
- Sincopa vasovagala are drept simptome pincipale: existenta unor semne prodromale de natura digestiva (greata, varsaturi), tulburari vizuale, acufene. Tegumentele sunt foarte palide, pupilele sunt dilatate si pacientul transpira foarte mult (diaforeza). In timpul sincopei pulsul este foarte redus, uneori chiar sub 60 batai /minut. Pacientul isi revine destul de repede din inconstienta si isi recapata starea anterioara;
- Sincopa posturala apare in urma unor pierderi sagvine sau hidrice pe care pacientul le poate cunoaste sau ale caror semne poate ca le-a observat: hemoragii exteriorizate, melena, rectoragii, hematemeza, menstruatii abundente, deshidratari. Anterior sincopei pacientul se poate simti mai ametit, este mai palid, transpirat;
- Sincopa situationala are triggeri cunoscuti, pacientul isi revine relativ repede;
- Sincopa cardiaca se manifesta prin: aritmii, palpitatii, dureri retrosternale, dispnee. Pulsul pacientului este slab, lent, tegumentele sunt palide si transpirate. Nu exista semne premonitorii iar sincopa poate avea caracter recurent;
- Sincopa neurologica se caracterizeaza prin tulburari de echilibru, vertij, diplopie, tulburari de vorbire. Tegumentele sunt normal colorate in timpul sincopei (spre deosebire de celelalte tipuri) iar pulsul este normal sau chiar crescut.

Convulsiile trebuie amintite deoarece este importanta diferentierea lor de sincope. Convulsiile sunt stari de pierdere a constientei ce au aura (un complex de semne si simptome care anunta aparitia lor si care avertizeaza pacientul). In cadrul convulsiilor apar frecvent incontinentele sfincteriene iar pacientii pierd involuntar urina si materii fecale. Convulsiile se caracterizeaza printr-o activitate motorie generalizata care are o durata de peste 8 secunde. Pacientul este confuz pentru cateva minute dupa ce isi revine, nu stie unde este, ce se intampla cu el si este apatic si obosit. Este foarte important ca in timpul convulsiilor pacientul sa fie pus intr-o pozitie de siguranta pentru a nu isi musca limba sau a se asfixia.

Pacientii sunt sfatuiti sa se adreseze unui medic in cazul in care au avut un episod de pierdere a cunostintei deoarece cauza acestuia trebuie investigata si tratata. Sincopele sunt in general benigne, insa nu trebuie neglijate.
Specialistii recomanda pacientilor sa se prezinte de urgenta la spital in cazul in care :
- Pacientul a fost diagnosticat anterior cu o afectiune cardiaca, are factori de risc pentru aparitia trombembolimului pulmonar;
- Exista sincope recurente cu afectarea starii de constienta si cu alterarea statusului mental;
- Nu exista stimuli sau triggeri ce pot fi evidentiati;
- Sincopa are o durata mai lunga iar pacietnul este confuz dupa ce isi revine.

In urmatoarele situatii prezentarea la camera de garda nu este urgenta, insa este indicata:
- Sincopa vasovagala evidenta si triggeri recunoscuti si identificati de catre pacient sau de catre persoanele din jur;
- Sincopa unica, fara antecedente sugestive pentru afectiuni cardiace sau neurovasculare;
- Pacient tanar (cu varsta sub 30 de ani), sanatos, fara patologii cronice sau status hipercoagulant cunoscut.

Cauzele sincopelor raman, in peste 50% dintre situatii, necunoscute. Cu toate acestea, pacientul care se prezinta la camera de garda in urma unei sincope trebuie investigat complet si amanuntit.
Anamneza poate furniza informatii utile cu privire la debutul sincopei, la existenta unor simptome premergatoare pierderii cunostintei, dar si la existenta unor factori precipitanti, printre care: astenie, deprivare de somn, mediu inconjurator cald, spatii aglomerate, consum de alcool, durere, emotii puternice.
Medicul trebuie sa incerce sa adune cat mai multe informatii cu privire la simptomele care au precedat sincopa:
- Ameteala, cefalee, vertij, disconfort epigastric, tulburari vizuale, paloare, parestezii sunt doar cateva dintre manifestarile perioadei presincopale
- Simptome de tipul greturilor si diaforezei sunt sugestive mai degraba pentru o sincopa decat pentru o convulsie (in care pacientul a fost singur si nu exista o alta persoana care sa descrie aspectul din cadrul pierderii de cunostinta)

Este foarte important de precizat si durata simptomelor care au precedat sincopa deoarece pot fi sugestive pentru cauza. De exemplu, simptomele din sincopa vasovagala dureaza aproximativ 3 minute, in timp ce cele din sincopa cardiaca indusa de aritmii dureaza 3 secunde.
Istoricul medical al pacientul este de asemenea important. Pacientii trebuie rugati sa precizeze ce alte boli au, si care este tratamentul pentru acestea. Anumite medicamente sunt recunoscute pentru implicarea lor in declansarea sincopelor.

Acestea sunt:
-Agenti antihipertensivi - diuretice, nitrati;
-Agenti care influenteaza debitul cardiac - beta-blocante, digitalice;
-Agenti care alungesc intervalul QT - antidepresive triciclice, fenotiazine, amiodarona, chinidine;
-Agenti care modifica echilibrul hidroelectrolitic al organismului - diuretice.

Examenul fizic trebuie efectuat complet si cu atentie sporita, mai ales daca pacientul se prezinta la camera de garda imediat dupa sincopa. Se efectueaza un examen neurologic atent. Pacientii cu sincope necomplicate ar trebui sa aibe un status mental nealterat. Sincopa obisuita nu este insotita de modificari de comportament, de cefalee, oboseala, somnolenta.

Daca pacientul prezinta astfel de simptome trebuie cautata o alta cauza de pierderea a cunostintei, iar cel mai adesea sunt incriminate agresiunile toxice asupra sistemului nervos central.
De asemenea, la examenul fizic medicul trebuie sa caute si eventuale semne ale caderii si posibil ale unor traumatisme, perforatii, fracturi. Daca pacientul si-a muscat limba in cursul episodul poate sa fi fost vorba de o convulsie si nu de o sincopa.
Investigatiile paraclinice sunt generale si isi propun sa analizeze starea de sanatate a pacientului.

Ele pot include:
- Electrocardiograma pentru investigarea ritmului si frecventei cardiace. Daca aspectul EKG este normal, prognosticul pacientului este bun. La EKG se pot observa infarcte miocardice, disaritmii, sau tulburari de conducere;
- Ecocardiografia este indicata in cazul pacientilor cu afectiuni cardiace diagnosticate si este testul de prima intentie daca se suspecteaza o sincopa cardica prin cauza mecanica;
- Electroencefalograma este realizata doar daca medicul neurolog o considera necesara;
- Radiografie simpla;
- Rezonanta magnetica nucleara cerebrala: se realizeaza ipentru investigarea vaselor cerebrale.

Investigatiile de laborator indicate in cazul pacientilor cu sincopa pot fi foarte numeroase si sunt in general ghidate de cauza presupusa de aparitie a sincopei.

Cel mai adesea se efectueaza:
- Hemograma completa;
- Determinarea functiei renale si nivelul electrolitilor;
- Determinarea enzimelor cardiace;
- Glicemia.

Tratamentul la domiciliu

Recomandarile specialistilor pentru tratamentul la domiciliu sunt adresate in special persoanelor care sunt langa pacient in momentul in care acesta lesina. Astfel ele trebuie sa:
- Sa acorde imediat primul ajutor si sa cheme ambulanta;
- Sa plaseze pacientul intr-o pozitie de siguranta;
- Sa ii verifice periodic pulsul si daca este cazul sa il resusciteze;
- Dupa ce pacientul isi revine, sa il aseze pe un scaun si sa stea langa el pana soseste ambulanta. Chiar daca sincopa pare inofensiva si nu exista factori de risc, pacientul trebuie sa evite sa se ridice timp de 15- 20 de minute sau pana cand soseste ajutorul de specialitate.

Persoanele de langa pacient il pot intreba pe acesta, dupa ce si-a recapatat cunostinta daca are boli cronice de inima, patologie neurologica, daca anterior sincopei a simtit dureri retrosternale, dispnee, cefalee, deoarece acestea pot fi sugestive pentru diverse afectiuni ce pot pune viata in pericol.

Tratamentul de specialitate

Scopul tratamentului de specialitate este de a preveni aparitia complicatiilor si a reduce morbiditatea. Tratamentul depinde in functie de tipul sincopei. Sincopa vasovagala se trateaza medicamentos doar daca pacientul are episoade recurente care ii afecteaza calitatea vietii. Altfel, aceasta sincopa rasunde favorabil la modificarea stilului de viata si la evitarea triggerilor. Pacientii sunt sfatuiti sa consume cat mai multe lichide, sa evite ortostatismul prelungit si sa creasca cantitatea de sare din dieta (strict sub supraveghere medicala).

Sincopa posturala are o serie de indicatii terapeutice:
1. Inlaturarea cauzei, in special daca aceasta a fost medicamentoasa;
2. Evitarea deshidratarilor;
3. Ridicarea lenta din pat;
4. Evitarea meselor bogate, in special in cazul pacientilor varstnici cu tulburari ale tensiunii (hipotensiune arteriala).

Sincopa cardiaca are un tratament articular, in functie de cauza exacta. Poate fi vorba de tratamentul tahiartmiilor, bradicardiilor, blocajelor atrioventriculare sau intraventriculare, a disectiei de aorta, a trombembolismului pulmonar si multe altele. Indiferent de cauza, insa, tratamentul isi propune sa optimizeze functionarea cordului astfel incat acesta sa poata face fata necesitatilor tuturor organelor si tesuturilor.

Tratamente specifice includ montarea unui pacemaker (care poate regulariza ritmul inimii in anumite tipuri de tahiaritmii), sau implantarea unui defibrilator pentru controlul aritmiilor cu potential letal. In anumite cazuri se poate indica chiar si interventia chirugicala: angioplastie, valvuloplastie sau bypass coronarian.

Daca pacientul se prezinta la camera de garda insa cauza exacta de aparitie a sincopei nu este stabilita si nu este indicata spitalizarea, specialistii recomanda prezentarea la control peste cateva zile. Pacientul trebuie educat si invatat sa isi ia singur pulsul, sa fie atent la eventualele semne premonitorii si chiar sa isi invete membrii familiei cum sa actioneze in cazul in care sincopa se va repeta. Sincopele nu au caracter recurent decat daca procesul care le cauzeaza este cronic si nu este tratat corespunzator. De aceea, daca apare suspiciunea de sincopa cardiaca pacientii sunt trimisi pentru a fi investigati de catre un medic cardiolog.

Masurile preventive depind si ele de cauza exacta a sincopei precum si de gravitatea acesteia. Unele sincope pot fi prevenite prin modificarea stilului de viata, evitarea expunerii la triggeri:
- Evitarea incaperilor suprapopulate si supraincalzite;
- Evitarea ridicarii bruste din clinostatism in ortostatisn;
- Hidratarea corespunzatore, mai ales in sezonul cald;
- Evitarea meselor bogate.

In alte cazuri, sincopa poate nu are o etiologie usor de stabilit. Pacientii sunt sfatuit sa isi consulte medicul de mai multe ori, pana cand, impreuna, reusesc sa stabileasca motivul de aparitie a acesteia. Odata ce cauza a fost determinata, tratamentul poate fi si el initiat. Prevenirea sincopei cardiace este dificil de realizat. Se poate face doar prin tratarea corecta a tulburarii care sta la baza hipoperfuziei cerebrale. Unii pacienti trebuie sa fie foarte precauti si sa evite sa conduca un autovehicul pana cand se stabileste cauza de aparitie a sincopei si se initiaza tratamentul.

Cauza de aparitie a sincopei este cea care stabileste si prognosticul pacientului. Intr-un studiu recent publicat, 25% din pacientii de peste 65 de ani cu sincopa de cauza cardiaca au decedat intr-un an de la acel episod. Multi dintre ei au murit subit. Sincopele care nu au o cauza grava sau cardiaca au un prognostic favorabil, iar starea pacientului se amelioreaza daca respecta recomandarile medicului si evita factorii de risc, indiferent de natura lor.