Manifestari ale encefalopatiei hipoxic-ischemice perinatale (EHIP)

Encefalopatia hipoxic-ischemica perinatala reprezinta totalitatea modificarilor morfologice si functionale care au loc la nivelul sistemului nervos central in urma privarii creierului de oxigen datorita unor complicatii care pot apare prenatal (inainte de nastere), perinatal (in jurul nasterii) si postnatal (dupa nastere). Pentru functionarea normala a sistemului nervos central aprovizionarea cu oxigen este de maxima importanta.

Toate procesele metabolice din creier se desfasoara cu consum de oxigen. Pentru a defini cat mai corect encefalopatia hipoxic-ischemica perinatala trebuiesc definiti urmatorii termeni: hipoxie reprezinta capacitatea scazuta a globulelor rosii (transportoare de oxigen) de a elibera oxigenul din sange catre tesuturi; ischemie scaderea cantitatii de sange care ajunge la tesuturi (scaderea perfuziei) si asfixie conditie care se caracterizeaza prin apritia hipoxiei, hipercapnie (concentratia dioxidului de carbon din sange crescuta) si acidoza metabolica (scaderea pH-ului organismului in urma unui metabolism anaerob).

Organizatia mondiala a sanatatii (OMS) defineste asfixia perinatala ca un esec in a initia si sustine respiratia la nastere. Astfel ca in functie de scorul APGAR si calitatea respiratiei, asfixia perinatala se subimparte in asfixie moderata – cu respiratie lenta, gasping sau un scor APGAR cuprins intre 4-6 evaluat la 1 minut – si asfixie severa – caracterizata prin absenta respiratiei la nastere sau un scor APGAR cuprins intre 0-3 (aceasta valoare necesitand resuscitare la nastere). Scorul APGAR reprezinta o unealta de mare importanta in stabilirea prognosticului si complicatiilor pe termen lung in asfixia perinatala.

Este un sistem de notare care urmareste 5 parametri in vederea stabilirii starii clinice a nou-nascutului. Pentru fiecare parametru se primeste un punctaj de la 0 la 2 alcatuind un total de 10 puncte.

Cei 5 parametri sunt: A (aspect) – coloratia nou-nascutului care poate varia de la o culoare cianotica (vinetiu) la rozata; P (puls si activitate cardiaca) – batai pe minut ale cordului si prezenta pulsului la arterele mari (carotide, etc.); G (grimasa) – reprezinta reflectivitatea nou nascutului; A (activitate) – gradul de activitate musculara, miscari active, etc.; R (respiratie) – pune in evidenta calitatea respiratiei, numarul de respiratii pe minut, etc.

Factorii de risc pentru encefalopatia hipoxic ischemica perinatala se pot incadra in trei mari categorii: a) factori prenatali; b) factori perinatali; c) factori postnatali. Dintre acesti trei factori cea mai mare influenta in aparitia patologiei o au factorii perinatali.

A. Factori prenatali – reprezinta 10 la % din factorii de risc pentru encefalopatia hipoxic ischemica perinatala. Conditia patologica care duce la aparitia encefalopatiei hipoxic ischemice perinatala este reprezentata de scaderea furnizarii de oxigen catre creier. Cele doua sisteme implicate in aprovizionarea organismului cu substante nutritive si oxigen sunt reprezentate de sistemul respirator si sistemul cardiovascular. Orice anomalie in functionarea corecta a acestor sisteme va duce la o irigare deficitara a sistemului nervos central si implicit la o dezvoltare anormala a acestuia. Factori prenatali de aparitie a encefalopatiei hipoxic ischemice perinatala sunt reprezentati de:

a) Afectari ale circulatiei materne: anemii, hipertensiune arteriala, hipotensiune arteriala, diabet zaharat, afectiuni pulmonare, afectiuni cardiace, infectii severe in timpul sarcinii, etc.

b) Anomalii de sarcina: placenta praevia (inserare joasa a placentei), afectiuni uterine: uter septat, uter infantil, retroversie uterina, fibrom uterin, etc.

c) Alte complicatii - sarcini cu risc (<18 ani, >35 ani)‏ , traumatisme in sarcina , sarcina multipla , conditie socio-economica precara , alcool, droguri , lucrul in mediu toxic, etc.

B. Factori perinatali – reprezinta un procent de 80% din factorii de risc pentru encefalopatia hipoxic ischemica perinatala. Se pot imparti in urmatoarele categorii:

a) Dinamica travaliului cu cat durata travaliului este mai mare cu atat posibilitatea aparitiei complicatiilor creste. Durata normala a travaliului variaza astfel: primipare (femei aflate la prima sarcina) aproximativ 8h; multipare (femei aflate la un numar >= 2 nasteri) travaliul variaza intre 4-6h. Exista si travalii scurte care dureaza 1,5-2,5h, dar si travalii lungi epuizante (>10h).

b) Anomalii de prezentatie – prezentatia reprezinta pozitia fatului inainte de nastere. Prezentatia fiziologica (normala) este reprezentata de prezentatia craniana (cu capul inainte); alta prezentatia in afara de cea craniana reprezinta un factor de risc pentru encefalopatia hipoxic ischemica perinatala.

c) Patologie de cordon ombilical – pot fi prezente urmatoarele situatii: circulara de cordon (cordon ombilical in jurul gatului copilului), esarfa (cordon ombilical in jurul toracelui copilului) , nod adevarat de cordon – in oricare din situatiile descrise, circulatia sanguina este afectata in grade diferite si astfel se ajunge la suferinta hipoxic-ischemica.

d) Patologie placentara – pot fi prezente urmatoarele situatii: infarct placentar, dezlipire de placenta, hematom retroplacentar (acumulare de sange la nivelul vilozitatilor placentare).

e) Alte cauze de hipoxie perinatala - eclampsie/ preeclampsie, anestezia din operatiile de cezariana.
Este important de subliniat faptul ca un procent de 80 – 90 % din cazurile de encefalopatie hipoxic ischemica perinatala apare la prematuri (nascut < 37 de saptamani).

C. Factori postnatali – sunt reprezentati de complicatii sau afectiuni congenitale ale nou-nascutului. Dintre factorii postnatali sunt de notat : malformatii congenitale importante la nivelul cordului , malformatii congenitale importante la nivel pulmonar (agenezie, hipoplazie pulmonara)‏ , hernia diafragmatica, anemie hemolitica grava, soc toxico-septic, soc hipovolemic (prin deshidratare), deshidratare prin aport inadecvat, enterocolite, septicemii, detresa respiratorie prin aspiratie de lichid amniotic/meconiu, boala membranelor hialine, etc.

La nou nascut se intalnesc o serie de particularitati la nivelul circulatiei cerebrale, particularitati care favorizeaza aparitia encefalopatiei hipoxic ischemice perinatale. Astfel ca necesitatile sanguine, raportul greutate creier/corp precum si mecanismele de reglare ale vascularizatiei sunt factori implicati in patologia EHIP.

Necesitatile sanguine cerebrale ale nou nascutului difera mult de necesitatile sanuine cerebrale ale adultului – pentru a vasculariza 100g de tesut cerebral, nou-nascutul are nevoie de o cantitate de 80-100 ml de sange/ minut, mult crescuta fata de cantitatea necesara adultului - 55 - 60 ml/100 g tesut cerebral/minut. Aceasta diferenta il face pe nou nascut mult mai susceptibil la aparitia leziunilor cerebrale post hipoxie/asfixie.

Raportul greutate creier/corp - Nou-nascut: 300 g creier/ 3000 g corp = 10% mai mare comparativ cu adultul care prezinta valori de: 1300 - 1400 g creier/ 70 kg ~ 2%. Mecanismele de reglare se refera la modificarea calibrului vaselor de sange de la nivelul creierului astfel incat sa se asigure un flux sanguin cerebral optim. In cazul nou nascutului fluxul sanguin cerebral este direct proportional cu tensiunea arteriala; deoarece mecanismele de reglare ale nou nascutului sunt imature, o eventuala scadere a tensiunii arteriale nu va putea fi contracarata prin mecanisme de autoreglare si astfel creierul va avea de suferit.

Trebuie avuta in vedere aceasta directa proportionalitate intre tensiunea arteriala si vascularizatia cerebrala la administrarea medicamentelor prin perfuzie deoarece o administrare in exces poate avea consecinte negative asupra creierului prin incarcarea tensionala mare.

Manifestarile encefalopatiei hipoxic-ischemice perinatale

Encefalopatia hipoxic-ischemica perinatala se poate manifesta diferit de la un caz la altul in functie de durata privarii creierului de oxigen si de alte patologii asociate. Se descriu trei forme clinice de encefalopatie hipoxic ischemica: a) forma usoara; b) forma moderata si c) forma severa.

Pentru aprecierea gradului de severitate al encefalopatiei se urmaresc mai multe aspecte clinice care au in vedere prezenta sau absenta reflexelor arhaice, tonusul muscular, prezenta sau absenta convulsiilor, efortul depus la supt, reversibilitatea sau ireversibilitatea afectiunilor cerebrale, etc.

A. EHIP – forma usoara se caracterizeaza prin urmatoarele aspecte:
-hiperexcitabilitate, agitatie, plans iritabil ;
-reflexe arhaice prezente;
-convulsiile sunt prezente;
-Hipotonie usoara;
-Supt dificil;
-evolutia este favorabila in zile.

In urma acestei forme clinice de encefalopatie nou nascutul nu ramane cu sechele neurologice.

B. EHIP – forma moderata se caracterizeaza prin urmatoarele aspecte:
-letargie-stupoare;
-reflexe arhaice diminuate sau abolite;
-Convulsii prezente;
-hipotonie marcata;
-nu poate suge
-recuperare in 1-2 saptamani

In urma acestei forme clinice de encefalopatie sunt prezente sechele neurologice la 20-40 % din cazuri. Reflexele arhaice reprezinta asa numite reflexe de baza ale nou nascutului (reflexul de supt, reflexul de apucat, reflexul Moro, etc.)

C. EHIP – forma severa se caracterizeaza prin urmatoarele aspecte:
-coma
-reflexe arhaice abolite
-Convulsii refractare (rezistente) la tratament
-Hipotonie severa, flasc
-Nu suge si nu respira spontan – sunt necesare manevre de resuscitare
-Fenomene de hipertensiune intracraniana – varsaturi, etc.

Sechele neurologice in aceasta forma de encefalopatie se intalnesc la 100 % din cazuri si se caracterizeaza prin prezenta urmatoarelor entitati: paralizie cerebrala, convulsii, retard mental, etc.

Teste EHIP
Trebuie subliniat faptul ca nu exista teste specifice pentru a confirma sau exclude diagnosticul de encefalopatie hipoxic-ischemica - diagnosticul se face pe baza istoricului, examenului fizic si neurologic, precum si a probelor de laborator, investigatii imagistice (Ecografie Transfontanelara, Rezonanta Magnetica, etc.).

Multe dintre teste sunt efectuate pentru a evalua gradul de severitate al leziuni cerebrale si pentru a monitoriza starea functionala a organelor sistemice.
Cea mai indicata metoda imagistica de evaluare a leziunilor post EHIP este reprezentata de Imagistica prin Rezonanta Magnetica. (ASP)