Rinita medicamentoasa

Rinita medicamentoasa, sau rinita chimica, este o afectiune caracterizata prin congestie nazala fara rinoree sau stranut, care este declansata de administrarea locala prelungita (mai mult de 4-6 zile) a unei substante cu efect vasoconstrictor. In cazul pacientilor care se confrunta cu o astfel de rinita se pot identifica cu destul de multa usurinta cauzele care au impus administrarea si folosirea decongestionantelor nazale: alergii, rinosinuzite cronice, polipi nazali, infectii de tract respirator superior.

Uneori, termenul de rinita medicamentoasa este folosit si pentru a descrie congestia nazala aparuta ca urmare a administrarii altor substante medicamentoase, cum ar fi contraceptive orale, medicamente psihotrope, antihipertensive. Tratamentul rinitei medicamentoase presupune intai intreruperea administrarii substantei iritante, iar apoi administrarea unei terapii specifice impotriva afectiunii care a determinat congestia nazala initiala.

Rinita medicamentoasa poate fi un important factor de risc pentru aparitia sinuzitei cronice, rinitei atrofice sau otitei medii, in cazul in care folosirea medicamentelor iritante se mentine.

Pacientii pot dezvolta chiar si dependenta psihica de medicamentul care induce acuzele si, in momentul in care acesta este intrerupt, se pot confrunta cu adevarate simptome de sindrom de abstinenta: cefalee, tulburari ale somnului, neliniste, anxietate, iritabilitate. Afectiunea apare atat la femei, cat si la barbati in mod egal, iar varful incidentei este inregistrat in adolescenta si in viata de tanar adult.

Cauza cunoscuta de aparitie a rinitei medicamentoase (singura cauza, de altfel) este administrarea abuziva a medicatiei vasoconstrictoare nazala, fie ca este vorba de amine simpatomimetice (cum ar fi efedrina sau pseudoefedrina) sau derivati de imidazoline (oximetazolina si xilometazolina).
Printre cele mai frecvente medicamente cu actiune sistemica ce determina rinita indusa medicamentos (in cadrul reactiilor adverse generale) se numara:
- Antihipertensivele: rezerpina, hidralazina, guanetidina, metildopa, prazosin, clorotiazida;
- Beta-blocante: propranolol si nadolol;
- Inhibitorii fosfodiesterazei 5: sildenafil, tadalafil;
- Hormoni: estrogeni sau contraceptive orale;
- Antidepresive si antipsihotice: thioridazina, risperidona;
- Cocaina;
- Gabapentina;
- Antiinflamatoare nonsteroidiene.

Exista si o serie de factori care pot agrava sau favoriza aparitia congestiei nazale, printre care se numara:
- Rinita alergica, rinopatia non-alergica;
- Deviatia de sept nazal;
- Polipi si triada ASA (polipi, intoleranta la aspirina si astm);
- Infectii ale tractului respirator superior;
- Rinosinuzita;
- Sarcina;
- Pubertate, menarha.

Mucoasa nazala este o structura ce contine foarte multe vase sangvine de rezistenta, precum arteriole, artere si numeroase anastomoze arterio-venoase, care isi dreneaza continutul in sinusoidele venoase (care sunt vase de capacitanta).

Sinusoidele sau inervatie simpatica prin eliberarea endogena (din interiorul organismului, ca urmare a unor stimuli interni) a noradrenalinei (sau norepinefrinei) sunt stimulati receptorii alfa 1 si alfa 2, ceea ce se va traduce clinic prin reducerea fluxului sangvin la acest nivel, cresterea intoarcerii venoase (fluxului venos) in vasele de capacitanta. In final, ca urmare a acestor reactii in lant, congestia nazala se va reduce.

Prin stimularea sistemului parasimpatic se va elibera insa acetilcolina, ceea ce va stimula cresterea secretiilor si eliberarea de substante cu rol in vasodilatatie. Ca urmare a acestei stimulari substantele chimice eliberate vor determina congestie.

Mecanismul fiziopatologic prin care apare rinita medicamentoasa a fost explicat plecand de la aceste date foarte importante de fiziologie a mucoasei nazale.

Majoritatea explicatiilor se bazeaza pe faptul ca apare o dereglare a tonusului simpatic/parasimpatic la nivel local ca urmare a utilizarii medicamentelor cu substante vasodilatatoare.

Ca urmare a administrarii acestora se reduce productia endogena de noradrenalina. Se ajunge in final la cresterea activitatii parasimpatice, ceea ce determina cresterea permeabilitatii vasculare, formarea edemului local prin alterarea tonusului vascular.

Simptomele care caracterizeaza tabloul clinic al rinitei medicamentoase se localizeaza la nivelul nasului si sunt limitate la aceasta zona. Pacientii acuza congestie nazala cronica, in absenta rinoreei semnificative sau a stranutului permanent. Simptomele nu sunt influentate de variatii sezoniere si nici daca pacientul sta mai mult in aer liber sau in casa.

Adesea, pacientii nu sesizeaza ca exista o legatura intre administrarea decongestionantelor si aparitia simptomelor, deci medicul trebuie sa acorde o atentie deosebita acestui aspect.

Pacientii cu rinita medicamentoasa acuza si sforait nocturn, apnee de somn sau respiratie zgomotoasa pe gura. Ca urmare, au adesea dureri de gat si senzatia de gura uscata.

Investigarea clinica a pacientului cu simptome respiratorii trebuie inceputa cu anamneza si cu realizarea examenului fizic. Anamneza este utila in contextul acesta deoarece poate stabili momentul de debut al simptomelor, precum si evolutia lor, acutizarea sau ameliorarea (daca este cazul).

In urma discutiei cu pacientul se poate stabili daca exista afectiuni pentru care acesta ia anumite medicamente, si care sunt aceste medicamente (este util de mentionat si doza acestora). In foarte multe cazuri, pacientul nu asociaza si nu acorda importanta unor medicamente cu administrare locala si uita sa le mentioneze medicului la anamneza.

Examinarea fizica poate evidentia modificari ale mucoasei nazale, care capata o culoare rosiatica, prezinta hemoragie punctiforma si prezinta zone de intensa friabilitate. Mucoasa nazala are aspect sugestiv pentru rinita medicamentoasa daca este rosie si iritata. In general, anamneza foarte atenta (care sa determine existenta unor medicamente cu potential iritant) si examenul fizic pot sugera sau cel putin orienta diagnosticul.

Testele de laborator, culturile si alte investigatii paraclinice de specialitate pot fi utile in identificarea cauzei de baza care a impus utilizarea decongestionantelor. In acest scop se pot realiza: analize hematologice, culturi din secretiile nazale, determinarea imunoglobulinelor E, teste pentru alergii, viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH) precum si alte teste de inflamatie (fibrinogen, proteina C reactiva).

In vederea stabilirii cu certitudine a diagnosticului se pot realiza si investigatii imagistice, care pot exclude rinosinuzite, polipi nazali, deviatie de sept. Daca pacientul are un istoric de alergii, in special de rinita alergica, se pot realiza teste cutanate.

Dupa ce a fost stabilit diagnosticul de rinita medicamentoasa se recomanda oprirea administrarii factorului care a produs aceasta afectiune. Pacientilor trebuie sa le fie oferite alte terapii care sa poata tine sub control simptomele ce au impus utilizarea initiala a decongestionantului in primul rand.

Renuntarea la decongestionant poate fi destul de dificil de realizat, uneori existand chiar simptome de abstinenta.

De obicei, prima saptamana este cea mai dificila. Exista studii care au confirmat eficienta corticosteroizilor nazali in tratamentul si preventia rinitei medicamentoase. Pacientilor le pot fi prescrise astfel de substante, in timp ce renunta la decongestionantele care au produs iritatia.

Corticosteroizii cu administrare nazala, decongestionante sistemice sau corticosteroizi cu administrare orala pot ameliora simptomele absinentei induse de retragerea medicamentului iritant (care a produs aparitia rinitei medicamentoase). Corticosteroizii administrati local pot reduce inflamatia locala fara a avea si efecte sistemice.

Corticosteroizii orali se recomanda doar in cazuri rare si adesea doar la adulti. Rinita medicamentoasa nu necesita tratament chirurgical, decat in situatia in care afectiunea de baza, cea care a impus administrarea agentilor iritanti are astfel de indicatii.

Tratamentul chirurgical este recomandat pentru deviatii de sept, sau polipi.

Majoritatea pacientilor vor intrerupe administrarea medicatiei topice care a indus rinita medicamentoasa si isi vor reveni pe deplin.

Daca insa, din anumite motive intreruperea nu se realizeaza pot sa apara anumite complicatii, precum:
- Hiperplazie mucoasa permanenta;
- Perforarea septului nazal;
- Rinita atrofica;
- Infectii sinusale.

In vederea prevenirii aparitiei rinitei medicamentoase, dar si pentru evitarea unor noi episoade (dupa ce pacientul a reusit sa elimine agentii agresori), specialistii recomanda evitarea administrarii vasoconstrictoarelor cu aplicatie locala la nivel nazal.

Studiile au demonstrat ca pacientii care renunta la aceste substante se vor confrunta cu o ameliorare a simptomelor (congestie nazala) daca vor aplica, chiar si pentru cateva zile, medicatia vasoconstrictoare.

Prognosticul rinitei medicamentoase este favorabil, studiile, dar si experienta clinica demonstrand faptul ca toti pacientii renunta cu succes, in final, la agentul iritant si astfel se vor opri si simptomele.