Polipii nazali

Polipii nazali sunt mase pseudotumorale, cu originea in membranele mucoase ale cavitatii nazale si ale sinusurilor paranazale, si sunt cele mai frecvent diagnosticate tumori ale cavitatii nazale. Pot fi considerate excrescente saciforme, necanceroase, care apar intr-o varietate larga de boli cu localizare nazala. Daca au dimensiuni relativ mici, polipii pot trece neobservati, nu determina simptome clinice si nu necesita tratament de specialitate. Polipii de dimensiuni mai mari pot pune insa probleme, in sensul ca pot obstrua fluxul aerian, atat la nivelul narinelor cat si la nivelul sinusurilor si pot determina, printre altele, importante probleme respiratorii, pierderea sensibilitatii olfactive (pierderea mirosului), sinuzite frecvente (infectii ale sinusurilor).

Polipii nazali pot afecta indivizii de orice varsta, insa apar mai frecvent la copii si adultii tineri, in mod particular la cei cu astm, alergii si istoric indelungat de sinuzite. Aproximativ 30% din pacienti au alergie la diversi factori din mediu. Fibroza chistica este una din cele mai importante boli care se poate complica cu polipoza nazala, in special la copii.

In ciuda faptului ca tratamentul medicamentos poate reduce dimensiunile polipilor, doar tratamentul chirurgical este cel care poate vindeca aceste afectiuni. Din pacate insa, vindecarea nu are intotdeauna caracter definitiv, in numeroase cazuri polipii avand caracter recurent, si dupa un interval de timp reaparand. Polipii nazali sunt clasificati de catre specialisti in antrocoanali si etmoidali, in functie de relatia cu sinusurile. Astfel, polipii antrocoanali sunt cei care au origine in sinusurile maxilare (sunt mai putin intalniti), si sunt unici, iar cei etmoidali au origine in sinusurile etmoidale si sunt multipli si chiar bilaterali. Polipii multipli (polipoza) apar mai ales in relatie cu sinuzitele cronice, rinitele alergice sau sinuzitele alergice.

Polipoza nazala apare ca rezultat al inflamatiei cronice a mucoaselor nazale si sinusale. Aceasta stare permanenta de inflamatie determina o hiperplazie reactiva a mucoasei, care in final va duce la aparitia polipilor in sine. Desi pana in prezent au fost identificati foarte multi mediatori ai inflamatiei prezenti la locul de formare al polipilor, rolul lor exact in patogeneza acestor formatiuni nu a fost deocamdata stabilit. Specialistii sunt de parere ca polipii pot sa apara si ca urmare a unor disfunctii ale sistemului nervos vegetativ, dar si daca exista o predispozitie genetica in familie.

Specialistii nu au observat sa existe variatie la cele doua sexe, polipii fiind la fel de frecventi atat la femei cat si la barbati. Polipii apar la 5% din pacientii care nu au alergii, iar incidenta lor este mult mai crescuta in cazul pacientilor cu fibroza chistica si sensibilitate la aspirina. Polipii pot afecta calitatea vietii pacientului, chiar daca par destul de inofensivi la prima vedere. Cu cat ei sunt mai mari, cu atat si simptomele vor fi mai grave. Cu toate acestea, polipii nu sunt leziuni cu caracter premalign. Ei trebuie insa atent verificati, deoarece uneori pot fi confundati cu papiloame (sau mai grav, vice versa), iar acestea sunt leziuni ce pot degenera in cancere. Uneori polipii pot sa apara ca urmare a inflamatiei cronice pe care o sufera mucoasa nazala atunci cand undeva la nivelul ei sau al sinusurilor exista deja un proces malign subiacent. Deci, se poate afirma ca polipii in sine nu degenereaza in cancer, insa ei pot sa apara in cadrul fenomenelor paraneoplazice.

Polipii au origine in sinusurile nazale si apoi cresc si se dezvolta, ajungand sa plonjeze in ariile deschise. Polipii pot creste atat de mult incat ajung sa blocheze efectiv caile respiratorii. Caile respiratorii si sinusurile sunt captusite cu o membrana ce secreta mucus, care are o serie de roluri foarte importante, printre care umectarea lumenului, purificarea si incalzirea aerului, retinerea particulelor straine. Membrana contine vase sangvine microscopice si cili, structuri similare firului de par, care faciliteaza oprirea fizica a particulelor straine si impingerea lor spre exterior.

Aceasta mucoasa este locul de origine al polipilor nazali. Daca la nivelul ei apare o inflamatie cronica, indiferent de cauzele acesteia, riscul de formare al polipilor este semnificativ cresut. Patogeneza exacta a polipozei nazale nu este deocamdata cunoscuta, insa specialistii au corelat aparitia polipilor cu o serie de afectiuni din sfera respiratorie, alergica si ORL, printre care:
- Astmul bronsic: este prezent la 25 - 50% din pacientii cu polipi;
- Fibroza chistica: este prezenta la 6 - 48% din pacienti;
- Rinita alergica;
- Rinosinuzita cronica;
- Dischinezia ciliara primara;
- Intoleranta (sensibilitatea) la aspirina: este prezenta la 30% dintre pacienti;
- Sindromul Churg-Strauss: 50% din pacientii cu acest diagnostic au si polipi nazali;
- Sindromul Young: consta in sinuzita cronica, polipoza nazala si azospermie;

In ciuda acestor date, studiile au demonstrat ca polipii nazali sunt mai adesea asociati afectiunilor nonalergice decat celor alergice. Ei apar mai frecvent la pacientii cu astm nonalergic (31%) decat la pacientii cu astm alergic (5%). O afectiune nazala sau sinuzala este clasificata ca fiind cronica daca semnele si simptomele inflamatiei dureaza cel putin 12 saptamani. Rolul inflamatiei in polipoza nazala nu este clar, insa investigatiile histologice au demonstrat existenta infiltratelor inflamatorii in structura, baza in jurul polipilor nazali.

Polipii nazali sunt asociati cu inflamatie cronica a mucoasei nazale si sinuzale. In cazul in care polipii au dimensiuni semnificative, ei pot determina obstructia cailor respiratorii aeriene (narinelor) si sinusurilor. Dimpotriva, daca polipii au dimensiuni reduse sau foarte mici, ei nici nu isi fac simtita prezenta.

Totusi, cele mai frecvente simptome acuzate de pacientii cu polipoza nazala sunt:
- Respiratie pe gura;
- Senzatie de nas infundat, de obstructie nazala;
- Rinoree;
- Secretie mucoasa sau mucopurulenta urat mirositoare;
- Reducerea olfactiei, sau chiar abolirea mirosului (hiposmie sau anosmie);
- Pierderea senzatiei gustative;
- Dureri de cap sau dureri resimtite la nivelul fetei, mai ales in zona periorbitala si maxilara;
- Sforait;
- Iritatie conjunctivala.

Trebuie precizat faptul ca polipii necomplicati, integri, nu determina epistaxis; daca apar sangerari, cel mai probabil exista leziuni mai importante care necesita investigatii suplimentare. Polipoza masiva (foarte multi polipi) sau polipul unic (de exemplu choanal) dar foarte voluminos, pot fi cauze de apnee obstructiva de somn sau de respiratie cronica pe gura. Chiar daca este vorba de mai multi polipi (polipoza) sau de unul singur, in general pacientii au simptome de rinosinuzita acuta, recurenta sau cronica, acestea fiind cele care alcatuiesc tabloul clinic general.

Investigarea pacietului trebuie inceputa cu realizarea anamnezei, etapa in cadrul careia pacientul descrie simptomele medicului. Este foarte important de precizat care sunt acestea, cum au debutat si care a fost evolutia lor ulterioara. De asemenea, medicul va adresa intrebari referitoare si la antecedentele personale patologice, fiind interesat in mod particular de afectiunile respiratorii de tipul astmului, sinuzitei, rinitei.

Examenul fizic se va concentra pe inspectarea cavitatii nazale. La examinarea ei se pot observa una sau mai multe mase carnoase, cu aspect translucent, care au originea in tavanul cavitatii nazale. Originea polipilor pare a fi adesea in regiunea etmoidala. Polipii voluminosi, cu caracter obstructiv, pot ingreuna semnificativ aceste examinari. Ocazional se poate observa scurgerea unei secretii mucopurulente in regiunea etomidala, semn foarte sugestiv pentru existenta unei rinosinuzite concomitente. Orice deformare a septului nazal (congenitala sau dobandita) ingreuneaza examinarea.

Pe baza datelor obtinute in urma anamnezei, precum si a informatiilor clinice, medicul poate formula diagnosticul de suspiciune. Exista insa o serie de investigatii paraclinice care pot fi foarte utile in stabilirea certutidinii diagnosticului de polipi nazali, si care pot ajuta medicul sa excluda si alte afectiuni cu un tabou clinic similar. Bolile cu care se face diagnosticul diferential si care trebuie excluse sunt: rinita alergica, papiloamele nazale, tumorile maligne ale cavitatii nazale, angiofibroza nazofaringiana juvenila.

Investigatiile utile pentru acest scop sunt:
- Endoscopie nazala: este investigatia care poate furniza medicului mult mai multe informatii cu privire la aspectul si integritatea mucoasei nazale si sinusurilor. Endoscopul utilizat in ORL este un tub foarte fin si flexibil, dotat la un capat cu o camera video prin care transmite informatii catre un ecran extern. Medicul poate ghida astfel tubul in regiunile care il intereseaza si poate surprinde cat mai multe eventuale modificari;
- Tomografie computerizata: este utila medicului in aprecierea numarului si localizarii exacte a polipilor nazali, dar si a altor anomalii asociate. In cazul in care originea polipilor nu poate fi stabilita, o astfel de investigatie este foarte utila deoarece poate oferi imagini despre intreaga extremitate cefalica, si poate surprinde numeroase procese patologice, localizate mai aproape sau la distanta mai mare de cavitatea nazala;
- Teste pentru alergii: sunt recomandate pentru a stabili daca alergiile sunt cele care contribuie la inflamatia cronica generalizata a mucoasei nazale;
- Teste pentru fibroza chistica: sunt recomandate in special in cazul copiilor diagnosticati cu polipi nazali. Fibroza chistica este o afectiune genetica, mostenita, care se manifesta in special la nivelul glandelor producatoare de mucus, saliva, sucuri digestive, lacrimi (glandelor cu secretie exocrina).

Biopsierea polipilor nu este intotdeauna necesara. Doar daca aspectul acestora este suspect, inflamatia este generalizata si nu raspunde corespunzator la tratament, se poate recolta un fragment tisular care sa fie ulterior analizat microscopic in vederea stabilirii naturii sale, din punct de vedere anatomopatologic.

Tratamentul polipilor nazali poate fi efectuat pe cale medicamentoasa, daca se doreste stoparea evolutiei (in cazul polipilor de mici dimensiuni), insa cel care pare a avea rezultate terapeutice pe termen lung este tratamentul chirugical. Totusi, nici tratamentul chirugical nu poate opri reaparitia polipilor, recurenta fiind intalnita in majoritatea cazurilor. De aceea, scopul principal al tratamentului polipilor este acela de a reduce dimensiunile polipilor, de a restabili respiratia normala si de a trata anomaliile de baza, care au dus la aparitia polipilor (daca aceste anomalii pot fi corect identificate).

Tratamentul medicamentos include administrarea de:
- Corticosteroizilor: acestia pot fi cu administrare topica, nazala, sau cu administrare orala (deci cu efecte sistemice). Pe termen scurt se pare ca cei mai eficienti sunt corticosteroizii cu administrare orala, ei fiind capabili sa reduca semnificativ dimensiunile polipilor inflamatori. Corticosteroizii intranazali (sub forma de sprayuri) pot reduce (intarzia) cresterea polipilor nazali de mici dimensiuni, insa administrarea lor este ineficienta in cazul polipilor voluminosi. Se pot realiza si injectii cu costicosteroizi in interiorul polipilor. Astfel de injectii pot reduce dimensiunile polipilor si pot ameliora simptomele, si sunt considerate o alternativa la interventiile chirurgicale curative.

- Inhibitorilor leukotrienelor: leukotrienele sunt substante care se formeza in timpul cascadei inflamatorii. Ele sunt substante cu rol proinflamator, incriminate si in patogeneza astmului, a rinitei alergice si polipozei nazale. De aceea, ele au devenit o importanta tinta pentru tratamentele medicale actuale. Studii recente au demonstrat faptul ca prin administrarea acestor inhibitori se reduc dimensiunile polipilor (efect obiectivat endoscopic) si se amelioreaza semnificativ si fluxul aerului prin caile respiratorii aeriene. Beneficiile par a fi maxime daca se administreaza pacientilor care au si rinita alergica.

- Antibiotice, diuretice, antihistaminice.

Tratamentul chirurgical isi propune excizia efectiva a polipilor. Interventiile de indepartare a acestora pot varia ca timp, intre 30 de minute si 1 ora, in functie de localizarea polipilor, numarul si dimensiunea lor. Interventia, numita polipectomie, poate fi efectuata sub anestezie generala sau locala, iar metoda folosita este endoscopica, medicul putand vizualiza tot timpul zona pe care se intervine.

Pacientii cu indicatie de interventie chirurgicala sunt cei care acuza simptome severe datorate polipilor de mari dimensiuni, cei care se confrunta cu complicatii infectioase, sau cei care nu sunt multumiti de rezultatele tratamentului medical. Exista si cateva restrictii si contraindicatii ale unui astfel de tratament, in principal acestea fiind adresate pacientilor cu probleme cardiace si respiratorii cronice, celor cu diateze hemoragice, cu episoade acute de astm sau celor care nu se pot ingriji adecvat dupa operatie.

Tratamentul pe baza de corticosteroizi administrati intranazal poate fi recomandat si dupa interventia chirurgicala, cu scopul de a reduce incidenta recurentelor. In vederea stimularii vindecarii rapide a zonei respective, medicul poate recomanda si utilizarea unei solutii saline speciale. In majoritatea cazurilor, zona se vindeca complet in 1-3 saptamani de la interventie.

Prognosticul pacientilor este in mare parte favorabil, mai ales daca se alege varianta chirurgicala. Dupa interventie se va restabili permeabilitatea cailor aeriene si respiratia va fi mult mai usoara. Din pacate insa, in foarte multe cazuri, polipii au tendinta la recurenta, ceea ce inseamna ca reapar, iar pacientul trebuie sa se prezinte din nou la medic pentru indepartarea lor. In astfel de cazuri prognosticul variaza foarte mult in functie de afectiunea de baza care determina aceasta recurenta.

Cele mai frecvente complicatii sunt:
- Hemoragii (manifestate ca epistaxis), care apar insa dupa ce polipul a fost lezat;
- Infectii recurente;
- Reaparitia polipilor;
- Aparitia deformarilor piramidei nazale;
- Sinuzite recurente sau cronice;
- Sindrom de apnee nocturna (de somn);
- Meningite;
- Encefalite.

Pacientii sunt sfatuiti sa se prezinte la un medic specialist (fie medic de familie, fie direct la un ORL-ist) in cazul in care observa ca nu mai poate respira normal, ca trebuie sa respire pe gura, daca are episoade frecvente de sinuzita, daca are scurgeri nazale mucopurulente, cefalee, obstructie nazala permanenta si daca noaptea se trezeste din somn datorita lipsei aerului.

Desi specialistii sunt de parere ca nu exista anumite masuri specifice care pot fi luate astfel incat sa se previna (re)aparitia polipilor, majoritatea sunt de parere ca un tratament medical corect prescris si administrat poate fi cu adevarat eficient. Uneori chiar si tratamentul agresiv al sinuzitelor poate fi benefic, pe termen lung.

Alte sfaturi utile sunt:
- Tinerea sub control a astmului bronsic si alergiilor;
- Evitarea iritantilor din mediu;
- Adoptarea unei igiene corecte;
- Umidificarea aerului din locuinta.