Ce boli pot ascunde sangerarile nazale?

In termeni medicali de specialitate sangerarea nazala este cunoscuta sub numele de epistaxis. Cauzele aparitiei sale sunt multiple, putand fi de origine locala sau in contextul unei afectiuni generale. Epistaxisul nu este o boala de sine statatoare. El este un simptom al unei afectiuni.

Pacientul este anxios, agitat, speriat de faptul ca sangereaza de la nivelul foselor nazale. Starea generala va fi evaluata rapid, in acelasi timp cu acordarea primului ajutor.

Anamneza se va concentra asupra momentului de debut, durata, conditiile de aparitie, tratamentul de fond al bolnavului (in special medicatia anticoagulanta) si aprecierea abundentei sangerarii.

In functie de cantitatea de sange pierduta, epistaxisul poate fi: usor, moderat sau sever. La examenul clinic se incearca identificarea cat mai exacta a sediului sangerarii.

In functie de sediul sangerarii epistaxisul poate fi:

- Unilateral sau bilateral;
- Anterior sau posterior;
- Difuz.

Descriere

Epistaxisul este o urgenta ORL ce poate avea cauza de aparitie locala sau generala.

• Traumatismele nazale: accidentale, agresiune, scobitul nasului, corpi straini intranazali (exogeni sau endogeni – rinolitiaza), iatrogene – postchirurgical;

• Inflamatiile nazo-sinusale: rinitele sau rinosinuzitele acute;

• Factori de mediu (aerul uscat, altitudinea);

• Anomaliile/variantele anatomice: ex. creasta septului nazal;

• Tumori benigne:
- Hemangiomul – poate aparea la orice varsta si afecteaza frecvent septul nazal (in special pata vasculara Kiesselbach); epistaxisul este unilateral; foarte rar tumora poate creste si determina obstructie nazala; la examenul clinic se prezinta ca una sau mai multe leziuni plane sau polipoide, culoare rosie;
- Malformatii vasculare, teleangiectazii, flebectazii;
- Polip de tip angiomatos – adesea localizat la nivelul septului nazal;
- Angiofibromul juvenil (cunoscut si sub numele de fibrom nazofaringian) – este o formatiune tumorala rinofaringiana, care apare in special la pacientii de sex masculin, prepuberi; manifestarile sale principale sunt epistaxisul si obstructia nazala; tratamentul este chirurgical; biopsia este contraindicata din cauza riscului de sangerare;
- Papilomul inversat, Leiomiomul, Limfangiomul, Paragangliomul.

• Tumori maligne:
- Tumori epiteliale si neuroectodermale: carcinom, adenocarcinom, melanom malign;
- Tumori hemato-limfoide: limfoame, plasmocitoame;
- Tumori de parti moi: sarcoame (angio-, fibro-, rabdomio-, leiomio-), histiocitom malign, hemangiopericitom malign;
- Metastaze ale unor tumori vascularizate (renale sau tiroidiene).

• Patologie cardio-vasculara:
- Hipertensiunea arteriala – descoperita de novo sau insuficient controlata medicamentos – este cauza cea mai frecvent intalnita in etiologia epistaxisului si adesea sangerarea se opreste odata cu normalizarea valorilor tensionale;
- Ateromatoza;
- Decompensarile mitrale;
- Coagulopatii: tratament anticoagulant, anomalii ale timpului vascular sau plachetar al hemostazei, insuficienta sintezei factorilor coagularii din cauza hepatica, etc.

• Cauze renale: insuficienta renala, glomerulonefita;

• Cauze endocrine: feocromocitom, pubertatea, sarcina;

• Boala hemoragica teleangiectazica ereditara – boala Rendu-Osler;

• Sindroame vasculare: Sturge-Webber, Maffuci, Von Hipple-Lindau;

• Efort fizic intens, emotii puternice, expunerea prelungita la soare sau caldura, oxiuroza copiilor.

Atitudinea corecta este asezarea pacientului in pozitie sezanda, cu capul aplecat in fata sau decubit lateral cu capul decliv (daca are tendinta la lipotimie).

Daca se identifica nara care sangereaza aceasta se va tine apasata (compresie digitala); daca pacientul sau anturajul considera ca sangerarea provine din ambele nari, atunci se vor tine amandoua narile stranse, cu mana si va respira (cu frecventa normala) pe gura.

Un timp normal de sangerare este sub 10 minute, ideal maxim 4 minute. Asa ca aceasta compresie nazala trebuie tinuta cel putin 4 minute sau pana la sosirea medicului sau asistentei.

Ganditi-va ca si dupa recoltarea de sange venos este necesara compresia locala – acelasi principiu se aplica si in cazul sangerarilor nazale. Ridicarea mainii nu s-a dovedit a avea vreo eficienta in oprirea epistaxisului, iar intinderea pacientului pe spate este total neindicata, caci va creste cantitatea de sange ajunsa in gat si in gura, provocand senzatia de inec si de sufocare.

Sangele acumulat in cavitatea bucala se va scuipa, caci odata ajuns in stomac va irita mucoasa gastrica si va produce stare generala de rau, cu greata si varsatura.

Conduita terapeutica presupune: hemostaza locala, reechilibrare hidroelectrolitica, identificarea si tratamentul cauzei.
Odata ajuns la camera de garda, pacientul trebuie linistit si asigurat ca a fost preluat de catre cadrele medicale care vor face tot posibilul sa il ajute.

Daca bolnavul nu poate raspunde la intrebarile medicului, apartinatorii pot sa ofere informatii pretioase referitor la cauza, modul de aparitie al epistaxisului, eventualele alergii ale pacientului, medicatia personala a pacientului (ex. anticoagulante);
- Se vor aplica corect masurile de acordare a primului ajutor;
- Se va masura tensiunea arteriala;
- Se va face anamneza;
- Se apreciaza gradul sangerarii: agitatie, cianoza, paloare, transpiratie, hipotensiune, tahicardie, polipnee;
- Se vor recolta analize sangvine si se va monta o linie de acces venos.

Manevre de tratament
Se vor aplica mese cu vasoconstrictor si se va efectua compresia digitala.
Pentru epistaxisul minor, oprit spontan sau la compresia digitala, la aprecierea medicului se aplica burete hemostatic si/sau se recomanda administrarea locala de solutii cu rol trofic pentru mucoasa nazala – cea mai disponibila si ieftina este solutia de vitamina A.

Exista si formule comerciale de unguente cu un amestec de substante cu eficienta sporita in vindecarea mucoasei nazale.

Manevrele clasice de interventie pentru epistaxisul moderat, care nu se opreste spontan, sunt:
- cauterizarea chimica (cu nitrat de argint);
- cauterizarea electrica (folosind electrocauterul mono sau bipolar) – este o procedura moderat dureroasa, dar se poate realiza sub anestezie locala;
- tamponamentul nazal anterior cu Merocel, Surgicel, mese de tifon – este o manevra dureroasa la efectuare si ulterior va fi dificil de suportat tamponamentul, insotindu-se de durere faciala, senzatia de presiune intensa la nivelul capului, neplacerea respiratiei exclusiv orale; necesita antibioterapie preventiva.

Pentru cazurile deosebite, cu sangerari ce nu pot fi controlate prin manevrele amintite, se recurge la:
- Tamponamentul nazal posterior cu mesa (in ultima perioada mai rar folosit) sau cu sonda cu balonas;
- Ligaturi vasculare pe cale externa sau endoscopic;
- Embolizarea selectiva – se realizeaza in sectii specializate (radiologie interventionala); reprezinta obturarea vaselor arteriale care hranesc formatiunea; efectuata preoperator reduce riscul de sangerare in cursul interventiei chirurgicale ORL.

Suport general al pacientului implica: reechilibrarea hidroelectrolitica cu ameliorarea starii generale, ajutarea proceselor de coagulare, transfuzii sangvine (izogrup izoRh), regim igieno-dietetic.

Sangerarile nazale usoare se opresc spontan si necesita tratament local suportiv trofic. Epistaxisul moderat sau abundent are nevoie de tratament in spital si de investigarea cauzelor generatoare.

Pacientii cu episoadele recurente, fie ele si in cantitate mica, trebuie sa fie consultati ORL, sa li se efectueze endoscopie nazala si eventual sa li se recomande efectuarea unor investigatii imagistice tip CT sau RM.

Dr. Andra Vidinei
Medic Specialist ORL

Clinica Life-Med, Bucuresti