Plagi prin muscatura, impuscare si tetanigene

Clasificare anatomopatologica:

- plagile transfixiante: prezinta un orificiu de intrare si unul de iesire a proiectilului, orificiul de iesire fiind de 2-3 ori mai mare ca cel de intrare; in general orificiul de iesire nu se suprapune (ca nivel) orificiului de intrare, glontul fiind deviat in aceste cazuri de planuri osoase;

- plagile oarbe: prezinta numai orificiu de intrare proiectilul ramanand in organism.

Mecanisme de producere

Formarea cavitatii definitive - aceasta este reprezentata de traiectoria glontului prin organism; este produsa prin zdrobirea tesuturilor incepand de la orificiul de intrare al glontului pana la locul unde acesta se opreste (in plagile oarbe) sau pana la orificiul de iesire (in plagile transfixiante).

La impactul glontului cu tesuturile dure (osoase) se pot produce urmatoarele fenomene:

- fragmentarea glontului, cu marire a suprafetei de distructie tisulara;

- aparitia de proiectile secundare" (fragmente osoase care prin transfer de energie cinetica actioneaza ca adevarate proiectile).

Cavitatia temporara reprezinta extinderea (prelungirea) radiala a plagii pornind de la peretii traiectului initial (cavitatia definitiva) - ea depinde de pozitia proiectilului in momentul impactului (undele sunt cu atat mai mari cu cat pozitia proiectilului este mai indepartata de cea perpendiculara pe planul de intrare), dar si de viteza acestuia (glontul cu o viteza mai scazuta produce o plaga mai severa in tesuturi elastice).

In plagile prin impuscare mai intervin si alte elemente patogenice:

- potentialul infectant cu risc tetanigen (proiectilul nu se sterilizeaza prin tragere sau caldura, fiind contaminat cu fum rezultat din ardere, cu germeni din teava armei si din aer)

- alte mecanisme: embolii cu alice, etc.

- Muscatura de om: mare potential infectant datorita multiplelor microorganisme aerobe si anaerobe din cavitatea bucala - se impune o toaleta minutioasa (mai ales muscaturile de la nivelul mainii sau al organelor genitale au risc crescut de infectare - necesita spitalizare si antibioterapie)

- Muscatura de pisica, urs, caine, sobolan, cal - risc de transmitere a unor boli infectioase grave

- Muscaturi de animale veninoase: prezinta pericolul efectelor sistemice ale veninului (neurotoxice, hemotoxice); prognosticul depinde de: dimensiunea victimei (un copil este mult mai vulnarabil decat un adult, veninul distribuindu-se in toata masa organismului), locul muscaturii (cele la cap, gat si trunchi sunt de 2-3 ori mai periculoase) si statusul biologic al victimei (sunt mai vulnerabili bolnavii cu hemofilie, sub tratament anticoagulant, varstnicii, etc.)

Tratament

Tratamentul acestor muscaturi cuprinde o serie de masuri de urgenta:

- prim ajutor: victima este plasata in conditii de metabolism bazal, perfuzata, cu membrul muscat imobilizat, garou plasat proximal de muscatura

- medicale: antihistaminice, antibiotice cu spectru larg (plagi foarte susceptibile de a se infecta), transfuzii, hemostatice (cand este cazul pentru preventia hemoragiilor), prevenire si tratare a aritmiilor cardiace, profilaxie a tetanosului

- antivenin (cand exista si este disponibil)

- masuri chirurgicale: excizie a pielii si tesutului subcutanat din zona muscaturii, mai ales daca aceasta este recenta (sub o ora), se afla la nivelul trunchiului sau degetelor, cantitatea de venin introdusa e mare si nu exista antivenin la indemana

- fasciotomie (cand muscatura se complica cu sindrom de compartiment).

Plagile cu potential tetanigen sunt cele ce creaza conditii de anaerobioza fiind anfractuoase, adanci, dilacerate, cu distructie tisulara mare, cu retentie de cheaguri si corpi straini, care au intrat in contact cu praf si/sau pamant.

In practica se considera plaga cu potential tetanigen orice plaga mai veche de 6 ore).

Risc tetanigen crescut il au plagile prin impuscare, accidentele de circulatie, caderile de la inaltime, fracturile deschise, arsurile, plagile ombilicale dupa nasteri septice, plagile post-partum/abortum in conditii septice.

Tratament

Toaleta chimica (foarte eficienta fiind apa oxigenata) si chirurgicala a plagii, antibioterapie, profilaxie antitetanica in special la pacientii incompetenti imunologic.

Cea mai buna protectie impotriva tetanosului este oferita de imunitatea toxoid-indusa.

Imunizarea initiala consta intr-o serie de 3 doze date la varsta de 2 luni, 4 luni si 6 luni, ea trebuind sa fie urmata de rapeluri la varsta de 12-18 luni si la varsta de 5 ani; dupa aceasta serie „primara" trebuie facut cate un rapel la fiecare 10 ani toata viata individului.

Preparatele folosite pentru realizarea imunizarii antitetanice sunt reprezentate de:

- vaccinul DTaP - un trivaccin (diftero-tetano-pertusis) ce poate fi administrat copiilor mai mici de 7 ani; se administreaza injectabil in brat sau coapsa; reprezinta o versiune mai sigura a vechiului vaccin DTP;

- vaccinul DT - un bivaccin (diftero-tetanic) ce poate fi administrat numai copiilor mai mici de 7 ani, injectabil, in brat sau coapsa;

- vaccinul Td - vaccinul adultului - un bivaccin (tetano-difteric) ce contine o doza usor diferita a vaccinului difteric fata de vaccinul DT; poate fi administrat la varste mai mari de 7 ani, injectabil, obisnuit in brat

- vaccinul T (ATPA = anatoxina tetanica purificata si absorbita) - vaccin tetanic ce poate fi administrat ca vaccin singur, injectabil, obisnuit in brat - este cel mai utilizat in practica chirurgicala in cazul unei plagi cu conditii de anaerobioza

- imunoglobulina antitetanica (TIG):

- nu este un vaccin, ci un preparat realizat din serul unei persoane sau animal (obisnuit cal) ce contine anticorpi impotriva tetanosului (determina deci imunizare pasiva, spre deosebire de celelalte preparate care determina imunizare activa);

- ofera protectie imediata pe termen scurt impotriva bolii (o doza de 250-500 u.i. - calculata in functie de severitatea injuriei, starea generala a pacientului si timpul scurs de la momentul injuriei - asigura o protectie de 21 de zile, pana intra in circulatie anticorpii obtinuti prin vaccinare cu toxoid), dar nu produce imunizare pe termen lung; TIG nu previne infectia cu Clostridium tetani, dar inactiveaza toxina produsa;

- se foloseste deci intotdeauna asociat unei doze de toxoid (locul de injectare intramusculara trebuie sa fie diferit) in una din urmatoarele situatii: pacient nevaccinat, pacient cu mai mult de 10 ani de la ultima doza de vaccin, pacienti politraumatizati, socati, varstnici, tarati, diabetici, imunosupresati, etc.

- serul antitetanic: realizeaza imunizare pasiva.