Boala Chagas - tripanosomiaza americana

Boala Chagas este o parazitoza tropicala foarte frecventa in tarile din America Centrala si de Sud, determinata de infectia cu protozoarul Trypanosoma cruzi. Acesta se transmite vectorial, prin intermediul unei insecte hematofage (care se hraneste cu sangele gazdei) din familia Triatoma (denumit si ?kissing bug? deoarece determina leziuni peribucale). Acestea inteapa gazda umana, singera sange si adesea lasa fecale langa locul intepaturii.

Daca persoana se scarpina, va contamina leziunea cu fecalele purtatoare de parazit. Asftel parazitul dobandeste acces in organismul uman unde isi incepe replicarea si ajunge sa invadeze intreaga gazda. Desi aceasta cale de trasnsmitere a infectiei este cea mai comuna, sunt descrise si cazuri aparute in urma transfuziilor cu sange contaminat sau prin transmitere materno-fetala.

Simptomatologia bolii este foarte variata, in functie de stadiul de infectie si de imunitatea gazdei: unii pacienti au doar semne loco-regionale, in timp ce altii dezvolta afectiuni sistemice cronice foarte grave. Cel mai adesea sunt atacate organele vitale, in principal inima, creierul si sistemul digestiv, ducand la aparitia malformatiilor cardiace, tulburarilor functionale nervoase si visceromegaliilor.
Forma infectanta de Trypanosoma se gaseste in saliva vectorului si astfel ajunge sa contamineze gazda umana. Ciclul de viata al parazitului este foarte complex si implica trecerea prin stadii succesive, pana cand se dezvolta forma matura. Gazda vine in contact cu dejectele vectorlui ce contine forma tripomastigota, infectanta.
Dejectele contin si substante cu actiune pruriginoasa care stimuleaza gazda sa se scaprine, sa produca leziuni de grataj si sa contamineze aceste leziuni cu parazitul. La randul sau, parazitul se infecteaza de la om sau de la animalele contaminate. Modificarile parazitului se produc in intestinul vectorului, acesta trecand prin stadiul de amastigot, epimastigot si in final, tripanosome metaciclice infectante. Aceste stadii de evolutie dureaza aproximativ 10 zile.

Boala este mai frecventa in comunitatile sarace, rurale din tarile Americii latine. Turistii pot sa se infecteze insa cu aceasta boala si astfel pot sa apara cazuri izolate si in tarile europene. Cele mai afectate tari raman Bolivia, Argentina, Honduras, Paraguai. In ultimii ani transmiterea bolii prin vectori si trasfuzii a scazut deoarece au fost demaratate numeroase programe de distrugerea a triatomelor, iar screeningul sangelui utilizat la transfuzii a devenit mult mai riguros si bine facut. In prezent toate tarile endemice pentru tripanosomiaza testeaza obligatoriu sangele transfuzat pentru detectarea parazitului.
Prevalenta bolii s-a redus semnificativ, in special in populatia tanara.

In tarile endemice tripanosomiaza ramane o importanta problema de sanatate: aproximativ 20000 de pacienti mor anual ca urmarea a instalarii complicatiilor bolii - miocardita, meningoencefalita. In cazul persoanelor infectate cronic cu Trypanosoma cruzi, mortalitatea este determinata in principal de insuficienta cardiaca congestiva, trombembolismul pulmonar.

Copiii par a fi mai afectati de faza acuta a bolii, in timp ce parazitoza cronica este descrisa mai mult la adulti.

Boala Chagas apare exclusiv prin infectarea gazdei umane cu Trypanosoma cruzi. Acesta este un parazit care seamana foarte mult cu Trypanosoma brucei, responsabil in Africa de aparitia bolii somnului. Deocamdata nu se cunoaste cu exactitate care sunt particularitatile ce determina evolutia paucisimptomatica, acuta fulminanta sau cronica a bolii. Unii pacienti raman toata viata in stadiul de purtatori, fara sa dezvolte simptome, in timp ce altii au afectiuni grave de natura gastrointestinala, cadiaca si neurologica.
Omul se infecteaza cu Trypanosoma pe cale transcutana si nu inoculativa, deoarece formele infectante se gasesc doar in dejectele parazitului.
Pe langa infectarea directa, boala Chagas poate fi transmisa prin transplant de organe, transfuzii de sange contaminat, alaptare si chiar direct materno-fetal. Infectia intrauterina poate determina avorturi spontane (aproximativ 13% din avorturile din Brazilia au aceasta cauza) sau nasteri premature.
Specialistii considera ca factori de risc pentru aparitia bolii Chagas, urmatoarele:
- Conditii de viata insalubre, saracia, lipsa apei potabile, masuri igienice inadecvate in comunitate si igiena personala precara;
- Efectuare de calatorii sau ducerea existentei in tari din America de Sud;
- Transfuzii cu sange incorect verificat.

Boala Chagas are mai multe faze de evolutie, si din acest motiv simptomele variaza foarte mult. Pacientul poate dezvolta boala acuta, la scurt timp dupa ce a fost infectat, sau poate sa se confrunte cu forma cronica, ce apare in timp si care este caracterizata prin complicatii. Uneori, boala activa poate fi asimptomatica sau paucisimpotmatica.

Initial, la locul intepaturii apare o leziune eritematoasa, indurata, de mici dimensiuni, numita chagom. Acesta poate fi asemanator unui furuncul, iar pacientii ignora prezenta lui cutanata, deoarece nu exista si alte simpotme. Uneori el poate fi insotit de adenopatie satelita. Parazitul se dezvolta local, intracelular si dupa un timp, ajunge sa rupa celulele si sa se raspandeasca sistemic. Poate sa ajunga oriunde in organism: muschi scheletici, inima, tract gastrointestinal, creier.

Faza acuta se caracterizeaza prin modificari locale si stare de rau general. Unul din cele mai caracteristice semne pentru Trypanosoma cruzi este edemul palpebral unilateral. El apare in peste 90% din cazuri, poate sa aiba adenopatie regionala insotitoare si este rezultatul infectiei locale cu dejectele triatomei.

Alte simptome in aceasta faza includ:
- Anorexie, maleza, mialgii, cefalee;
- Febra;
- Hepatosplenomegalie si limfadenopatie generalizata;
- Eruptie cutanata nonpruriginoasa;
- Tahicardie persistenta;
- Semne de miocardita acuta si insuficienta cardiaca acuta (in cazurile fulminante);
- Disfunctii neurologice.

Faza acuta are o mortalitate de aproximativ 5%, insa in majoritatea cazurilor simptomele dispar spontan in 8 saptamani. Aceasta faza este urmata de etapa cronica latenta sau nedeterminata. Simptomele sunt foarte rare. Prin insasi definitia ei, aceasta faza este asimptomatica. Parazitul este totusi prezent in organism.

Dupa o evolutie mai mult sau mai putin prelungita, pacientul dezvolta boala Chagas cronica si clinic manifesta. Aceasta faza este caracterizata prin aparitia complicatiilor. Se pare ca 10- 30% din pacienti ajung in aceasta faza. Cele mai importante complicatii ale parazitozei sunt cele de natura cardiaca, datorate prezentei parazitului in inima.

Pacientul cu cardiopatie Chagasica manifesta:
- Tulburari de ritm atrial si sau ventricular, inclusiv blocuri de ramura, bloc atrioventricular de grad trei;
- Palpitatii, sincopa si chiar moarte subita cardiaca;
- Insuficienta cardiaca congestiva, dispnee, toleranta scazuta la efort, fatigabilitate, edeme ale membrelor inferioare, nicturie;
- Trombembolism care poate duce la aparitia accidentelor vasculare cerebrale.
- Trombembolism pulmonar
- Manifestarile gastrointestinale din visceropatia Chagasica includ:
- Greata, varsaturi, anorexie;
- Hepatosplenomegalie, anasarca (edem generalizat);
- Dezvoltarea megaesofagului ce duce la aparitia achalaziei, disfagiei, odinofagiei, disconfortului retrosternal;
- Dezvoltarea megacolonului determina instalarea constipatiei si durerilor abdominale pe cadrul colic, obstructiei intestinale sau volvulusului intestinal;
- Au mai fost descrise dilatare gastrica si megaureter, insa mult mai rar.

Neuropatia chagasica consta in alterari ale functiei sistemului nervos central si periferic. Pacientii au tulburari motorii datorita implicarii cerebelului in procesul patologic, parestezii, convulsii si chiar tulburari psihice si cognitive.

Boala Chagas congenitala duce la aparitia avorturilor spontane sau nasterilor cu feti prematuri. Daca nasterea este normala, la termen, copilul prezinta semne ale bolii mai tarziu in viata.

Cele mai frecvente complicatii ale tripanosomiazei in acest caz sunt reprezentate de:
- Hepatomegalie, tulburari neurologice;
- Febra;
- Infectii recurente, in special pulmonare, digestive si urinare.

Cele mai frecvente complicatii ale bolii Chagas sunt:

- Cardiomiopatie, anevrism apical, trombembolism, moarte subita;
- Megacolon, fecaloame, volvulus al colonului sigmoid;
- Megaesofag si disfagie, odinofagie, scadere in greutate, anorexie, deficite nutritionale;
- Insuficienta cardiaca;
- Meningoencefalita;
- Malnutritie.

Specialistii recomanda pacientilor sa se prezinte la medic daca observa prezenta unei leziuni peribucale cu caracter pruriginos, eritematos (mai ales daca se afla sau au calatorit in tari endemice pentru boala Chagas).
De asemenea, daca starea de sanatate se deterioreaza brusc, apar probleme cardiace sau gastrointestinale, confuzie si alterare statusului mental, cel mai potrivit ar fi ca pacientul sa consulte cat mai prompt un specialist.

Diagnosticul de certitudine se pune prin analize paraclinice de laborator.

Anamneza pacientului este importanta, mai ales daca pacientul descrie chagomul sau relateaza ca a calatorit in tari endemice pentru aceasta boala. Examenul fizic general poate sa evidentieze tulburari de ritm, hipertrofie cardiaca, hepatosplenomegalie, adenopatie. Starea de sanatatea a pacientului trebuie sa fie atent investigata pentru detectarea instalarii complicatiilor si obiectivarii gravitatii acestora.

Astfel, pacientul suspectat sau diagnosticat cu tripanosomiaza trebuie supus unor investigatii complexe care sa includa:
1. Radiografie de torace
Se poate vizualiza o inima marita (hipertrofie cardiaca). Este utila in special in faza acuta si in faza cronica. In faza nedeterminata radiografia toracica apare relativ normala.
2. Electrocardiografia
Poate sa surprinda tulburari de frecventa (tahicardii) si de ritm, cel mai frecvent blocuri de ramura.

3. Ecocardiografia
Este recomandata in special in faza cronica, atunci cand exista pericolul de aparitie a unui anevrism de ventricul stang, care poate pune probleme vitale.

4. Electroencefalograma
Este recomandata in neuropatia Chagasica pentru evaluarea alterarii functionale a sistemului nervos.
5. Endoscopia si manometria esofagiana
Sunt indicate daca apcientul are semne si simptome de visceromegalie. Endoscopia poate fi utila in diferentierea unui megaesofag clasic de alte procese patologice (stricturi esofagiene, cancer esofagian).

Investigatiile imagistice de tipul computer tomografiei sau rezonantei imagistice nucleare nu sunt indicate de rutina, decat daca medicul suspecteaza aparitia complicatiilor bolii (de natura cardiaca si gastrointestinala) sau pentru realizarea diagnosticului diferential cu boli sistemice grave.

Diagnosticare bolii Chagas acute, inclusiv a formei congenitale se face prin detectarea si vizualizarea directa a parazitului in sange sau lichid cefalorahidian. Forma cronica se diagnosticheaza prin investigatii serologice.

Tripanosomiaza poate fi identificata prin examinare microscopica a unei probe de sange sau prin prepararea unui frotiu de sange periferic colorat apoi special pentru vizualizarea directa a parazitului. Daca se doreste, parazitul poate fi izolat prin inoculare la soareci de laborator si culturi in medii speciale, sau prin xenodiagnostic. Aceasta metoda este speciala si consta in depistarea parazitului la insecta vector neinfectata, dupa un pranz la o gazda aparent infectata.
Metodele indirecte de imunoinvestigare sunt reprezentate de hemaglutinare indirecta, ELISA, reactie de polimerizare in lant (PCR).

Scopul tratamentului este de a elimina infectia prin adminsitrare de medicamente specifice si de a controla complicatiile si simptomele induse de aceasta. Tratamentul este indicat persoanelor cu boala activa, reactivata si copiilor cu forma congenitala de tripanosomiaza.

In prezent sunt disponibile doua medicamente pentru tratamentul bolii Chagas: benznidazol si nifurtimox. Efectul lor este totusi limitat in vindecarea bolii, mai ales la pacientii cu infectie cronica. De aceea, adminsitrarea acestor medicamente la bolnavii cronici nca foarte intens dezbatuta si ramane controversata.

Tratamentul bolii Chagas acute include administrarea prompta de antiparazitare si de medicamente simptomatice. Cea mai buna evolutie o au pacientii tineri, diagnosticati rapid. Totusi, se pare ca parazitul dezvolta rezistenta la aceste medicamente, iar un studiu desfasurat pe o durata de 10 ani, in Brazilia, a demonstrat ca medicamentele actuale nu indeparteaza complet parazitemia.

Medicamentele sunt bine absorbite din sistemul digestiv si pot sa distruga atat formele intracelulare, cat si parazitul circulant. Ele trebuie administrate cu multa precautie in cazul pacientilor cu afectare renala si hepatica coexistenta, precum si in cazul celor cu tulburari neurologice si hematologice. Reactiile adverse sunt numeroase si includ ameteli, cefalee, scadere in greutate, anorexie, dureri abdominale, neuropatie periferica, insomnii, convulsii, stare permanenta de neliniste, dezorientare temporo-spatiala, eruptii cutanate, dermatita alergica.
Complicatiile bolii necesita tratament de specialitate:
- Problemele cardiace de ritm atrial si ventricular pot avea indicatie de montare de pace-maker;
- Cardiomiopatia cronica poate necesita transplant cardiac;
- Megaesofagul se poate corecta prin rezectie partiala si reconstructie ulterioara prin esofagoplastie (se practica doar in cazurile extreme);
- Megacolonul se poate opera prin tehnica Duhamel-Haddad, ca in cazul megacolonului congenital.

In functie de evolutia starii generale, pacientul cu boala Chagas trebuie consultat de catre un cardiolog, gastroenterolog si un infectionist, pentru ca tratamentul sa fie cat mai corect administrat.

Pacientii diagnosticati cu boala Chagas, mai ales in stadiul cronic, sunt sfatuiti sa respecte cateva recomandari de natura dietetica ce le pot ameliora starea generala:

- In cazul in care a aparut cardiopatia, regimul trebuie sa fie redus in grasimi si sare;
- Daca exista megaesofag se recomanda ingestia de alimente caldute, sub forma de pasta, adminstrate in cantitati mici. Cina trebuie luata cu cel putin 4 ore inainte de culcare pentru a se evita aparitia regurgitatiilor si aspiratiei;
- Daca a aparut megacolonul, o dieta bogata in fibre poate stimula tranzitul intestinal, evitandu-se astfel instalarea constipatiei.

Prognosticul pacientilor depinde foarte mult de stadiul evolutiv al infectiei. Astfel, in etapa nedeterminata, prognosticul este foarte bun. Se estimeaza ca 10- 30% din pacienti ajung sa dezvolte semne si simptome sugestive pentru boala Chagas, iar acestia sunt o perioada foarte lunga asimpotmatici (uneori chiar si 20 de ani).

Daca insa boala s-a complicat cu cardiopatii, prognosticul ramane rezervat deoarece pot sa apara morti cardiace subite pe fondul afectarii ireversibile a cordului. Insuficienta cardiaca congestiva este un alt facor de prognostic prost. Dupa instalarea ei, pacientul moare in maxim 10 ani.

Cele mai importante masuri cu caracter preventiv constau in eradicarea triatomei (vectorul bolii), in imbunatatirea conditiilor de mediu si de viata si identificarea si tratarea purtatorilor acestei infectii.

Bancile de sange si de organe trebuie sa verifice obligatoriu prezenta infectiei in produsele biologice pe care le au, pentru a se evita transmiterea pe aceasta cale. Din pacate, insa, in Mexic, de exemplu, doar 15% din sangele folosit la transfuzii este verificat pentru Trypanosoma cruzi.