Buprenorfina

Buprenorfina este un analgezic opioid si un agonist partial al receptorilor ce poate fi folosit cu succes in tratamentul dependentei de heroina. Buprenorfina (agonist partial) determina activarea receptorilor, activare ce creste odata cu cresterea dozei pana la atingerea unui platou. Agonistii totali opioizi ca metadona si heroina cresc activitatea receptorilor cu cresterea dozei, insa nu ating un platou. Din cauza actiunii agoniste partiale, consumatorii cronici de opioizi nu au tendinta de a-l folosi ca drog de abuz.
Buprenorfina are o mare afinitate pentru receptorii opioizi si disociaza greu de acestia (buprenorfina are o actiune de 25-40 ori mai puternica decat a morfinei). Din cauza acestei afinitati crescute, drogul desprinde opioizii de pe receptorii, astfel determinand un sindrom de retragere la subiectii care au folosit recent drogul.

Buprenorfina se absoarbe la nivel gastrointestinal si la nivelul mucoaselor in general, insa administrarea orala presupune o biodisponibilitate scazuta datorita metabolismului de la nivelul tractului gastrointestinal. Administrata sublingual atinge 30-50% din biodisponibilitatea intravenoasa, iar concentratia maxima plasmatica este atinsa in aproximativ 1 ora. Este biotransformata la nivelul ficatului cu ajutorul CYP450, eliminarea compusului si a metabolitilor acestuia avand loc, in mare masura, prin fecale si mai putin de 30% pe cale urinara. Are un timp de injumatatire plasmatic de 37 de ore.

Avantajele tratamentului de substitutie cu buprenorfina si respectiv metadona:
1. Buprenorfina
- dozele mari au un risc mai mic de toxicitate;
- simptomele sindromului de retragere sunt mai putin severe;
- potentialul de abuz este mai mic;
- mai accesibila in programele de tratament.
2. Metadona:
- cost mai mic;
- mai eficienta la pacientii cu toleranta crescuta;
- ratele tratamentului de intretinere sunt mai mari.

Au fost raportate cazuri de supradozare printre pacientii care au dizolvat tabletele de buprenorfina si le-au injectat impreuna cu benzodiazepine. Exista pe piata comprimate ce contin naloxona in asociere cu buprenorfina (Suboxone) tocmai pentru a descuraja administrarea i.v. a drogului. Studiile au aratat ca asocierea dintre buprenorfina si naloxona in raport de 4:1 determina simptome neplacute ale sindromului de retragere atunci cand sunt administrate i.v. de catre subiectii dependenti de opioide, dar fara a avea asemenea manifestari la administrarea sublinguala.

Fetii expusi la opioizi prezinta manifestari ale sindromului de retragere la nastere. Mentinerea pe metadona imbunatateste aceste neajunsuri la femeile gravide dependente de opioizi. Mentinerea pe buprenorfina produce un sindrom de retragere la nou-nascuti mai mic decat in cazul metadonei. Dar, buprenorfina este incadrata in categoria C (FDA) de sarcina (studiile pe animale au demonstrat efecte adverse asupa fatului, nu exista date din studii pe subiecti umani), spre deosebire de metadona care este in categoria de risc B (FDA) (a. studiile pe animale nu au demonstrat efecte adverse asupra fatului si nu exista studii pe subiecti umani sau b. studiile pe animale au demonstrat efecte adverse asupa fatului, dar studiile pe subiecti umani nu arata o influenta negativa asupra sarcinii in orice trimestru). Din aceste motive metadona este preferata in tratamentul de substitutie la gravide. Daca metadona nu este disponibila dar buprenorfina da, se va administra buprenorfina fara naloxon dupa ce medicul va fi explicat pacientei riscurile (buprenorfina se regaseste in laptele matern, insa datorita absorbtiei gastrointestinale scazute, nu este documentat inca stiintific daca alaptatul ar trebui descurajat).

HIV este frecvent raspandit printre consumatorii de opioizi si multi dintre pacienti primesc terapie antiretrovirala (HAART). Pacientii toxicomani care sunt tratati cu buprenorfina adera mai bine la HAART decat cei care nu urmeaza acest tratament. De asemenea s-a demonstrat ca buprenorfina nu influenteaza raspunsul virusologic la HAART. Dozele de Ritonavir, Indinavir si Saquinavir trebuiesc scazute in cazul pacientilor ce primesc buprenorfina deoarece aceste antiretrovirale interfera cu metabolizarea buprenorfinei prin CYP450.
Functia hepatica necesita o monitorizare atenta in cazul pacientilor cu hepatita B sau C deoarece au fost raportate cazuri in care buprenorfina a determinat hepatotoxicitate marcata.

Buprenorfina se prezinta sub forma de:
- comprimate pentru administrare sublinguala;
- plasturi pentru administrare transdermic (eliberare 72 ore);
- fiole pentru administrare parenterala - de obicei i.m. (uz veterinar).

Buprenorfina se foloseste ca tratament de substitutie in cazul subiectilor dependenti de opioizi, tratament ce include trei etape:
1. Faza de inductie - poate fi initiata la 12-24 ore dupa ultima doza de opioid cu actiune scurta si la 24-48 de ore dupaun opioid cu actiune lunga. Aceasta faza reprezinta tranzitia intre consumul de opioid si buprenorfina si dureaza 3-7 zile.
Se prefera combinatia de buprenorfina-naloxon in cazul majoritatii pacientilor. La gravide si subiectilor care au folosit opioizi cu durata lunga de actiune (ex. metadona) se administreaza doar buprenorfina.
Dozele intiale se administreaza sub observatie medicala din momentul in care pacientul prezinta semne ale sindromului de retragere.
2. Faza de stabilizare - dureaza 1-2 luni si include atat tentativele de stabilire a dozei minime de medicament necesare pentru a preveni manifestarile sindromului de retragere cat si minimizarea efectelor secundare.
3. Faza de mentinere - este indefinita si caracteristica fiecarui pacient in parte. In aceasta perioada medicul va monitoriza pacientul pentru consumul ilicit de droguri, "setea de drog" si triger-ii pentru recadere.

Este recomandata consilierea psihologica, asociata tratamentului de substitutie.

Consumul de droguri are urmatoarele particularitati stadiale:
- consumul experimental (in scop recreational);
- consumul regulat - consumatorul incepe sa lipseasca din ce ince mai mult de la scoala/serviciu, se ingrijoreaza sa nu piarda sursade procurare a drogului;
- preocuparea zilnica - consumatorul pierde motivatia (scoala/serviciul ii devin indiferente);
- dependenta - consumatorul nu poate face fata treburilorzilnice fara drog, neaga problema pe care o are, se produce inrautatirea conditiei fizice, dupa consum isi pierde controlul.


Consumul cronic de buprenorfina este caracterizat de:
1. Dependenta psihica- de fapt singura caracteristica,atat necesara cat si suficienta pentru a defini dependenta de drog.Dependenta fizica si toleranta pot fi prezente, dar niciuna nu estenici necesara, nici suficienta, prin ea insasi pentru a definidependenta de drog. Dependenta psihica reprezinta necesitatea de ordinpsihologic de a lua drogul, denumita in terminologia actuala "craving"(dorinta intensa de a retrai efectele substantei psihoactive), sireprezinta cauza recaderilor dupa perioade lungi de abstinenta.
2. Toleranta - caracterizata prinnecesitatea de doze semnificativ crescute pentru a obtine starea de intoxicatie sau efectul dorit sau prin efect diminuat substantial la continuarea folosirii aceleiasi cantitati.
3. Dependenta fizica - implica dezvoltarea tolerantei si asimptomelor de retragere (abstinenta) la incetarea folosirii drogului,ca o consecinta a adaptarii organismului la prezenta continua a unuidrog. In cadrul sindromului de dependenta,dependenta fizica reprezinta factorul de conditionare secundara, legatde teama de privare de drog si de incercarea permanenta de a evitasenzatiile neplacute cauzate de absenta drogului.
Dependenta fizica se dezvolta ca rezultat al unei adaptari aorganismului in ceea ce priveste raspunsul la administrarea repetata aunei substante (drog), aceasta afectand echilibrul a diverse sisteme;ca rezultat, aceste sisteme sufera adaptari pentru a ajunge la un nou echilibru, pe fondul interventiei repetate a substantei respective. Inacord cu aceste mecanisme, dependenta fizica este definita ca o starede adaptare a organismului in care efectele primare ale unei substante(drog) si recontroalele generate de organism se echilibreaza deasemenea maniera incat nu functioneaza normal decat in conditiileprizelor regulate de substanta (drog). La oprirea brutala a administrarii, recontroalele nu mai sunt compensate de efectele substantei, conducand la o tulburare functionala, adesea cu manifestariclinice zgmomotoase, care pot imbraca aspecte periculoase, cu riscvital - sindromul de retragere.
4. Sindrom de abstinenta - este caracterizat prin simptomele (incadrare si grad de severitatevariabile) care apar la incetarea sau reducerea dozei unui drog, inspecial narcotic, la care individul este adictiv si care a fost consumata in mod repetat, obisnuit, pe o perioada prelungita si/sau indoze mari. Exista tendinta ca in prezent sa se inlocuiasca termenul de"sindrom de abstinenta" cu "sindrom de retragere". Sindromul de retragere, expresie a dependentei fizice, este unul din indicatorii sindromului de dependenta.