Indicatiile corticosteroizilor in tratamentul polimialgiei reumatice si arteritei cu celule gigante

Polimialgia reumatica si arterita cu celule gigante sunt afectiuni inflamatorii strans legate (au multe caracteristici comune) ce apar prin mecanism imun si afecteaza mai ales persoanele varstnice. Din punct de vedere clinic ele pot sa coexiste, astfel, peste 40% din pacienii cu arterita cu celule gigante dezvolta in timp si polimialgie reumatica si cel putin 10% din pacienti cu polimialgie reumatica ajung sa faca si arterita cu celule gigante.

Bolile sunt foarte rare in populatia tanara, insa in cadrul populatiei de peste 50 de ani apar frecvent (in cursul unui an, din 100000 de persoane trecute de aceasta varsta, intre 15-50 vor dezvolta boala). Femeile sunt afectate de 2 ori mai frecvent comparativ cu barbatii.

Polimialgia reumatica reprezinta o afectiune caracterizata in special prin dureri si rigiditate musculoscheletala a segmentelor proximale (regiune cervicala, umar, brate, articulatiile sacroiliace si coapse).

Durerile sunt simetrice, bilaterale si sunt insotite si de semne sistemice de inflamatie. Pacientii acuza initial dureri ale regiunii cervicale, centurii scapulare (peste 90%) si centurii pelvine (peste 70%). Durerea este intensa dimineata la trezire (o caracteristica importanta a durerii de cauza inflamatorie) si scade in intensitate pe masura ce pacientul isi foloseste articulatia.

Arterita cu celule gigante este cea mai frecventa forma de vasculita ce afecteaza populatia adulta din tarile estice. Este o vasculopatie caracterizata prin inflamarea arterelor de calibru mediu si mare si care afecteaza in mod caracteristic arcul aortic, vasele carotide, arterele cerebrale si ramurile acestora.

Simptomele pacientilor cu arterita cu celule gigante includ febra, stare generala alterata, astenie, scadere ponderala, cefalee intensa, tulburari vizuale, claudicatie maseterina, accidente vasculare cerebrale.

Cea mai importanta complicatie a arteritei cu celule gigante este aparitia cecitatii (orbirii), care este in acest caz un proces ireversibil. Aceasta apare la 10-15% din pacientii netratati sau tratati necorespunzator (cu regimuri medicamentoase slabe, doze inadecvate, administrari haotice ale medicamentelor sau intreruperea precoce a tratamentului).

Afectiunile sunt diagnosticate clinic, diagnosticul fiind sustinut de datele de laborator: VSH, PCR, anemie, fosfataza alcalina crescuta, trombocitemie.

Tratamentul ideal in ambele cazuri implica administrarea de corticosteroizi. Ei raman medicatia de prima intentie in aceste situatii. Corticosteroizii indicati pot fi dexametazona, prednison, metilprednisolon. Sunt medicamete ce pot fi administrate oral (sunt sub forma de tablete), iar dexametazona este si sub forma lichida.

Corticosteroizii sunt compusi cu proprietati antiinflamatoare puternice, indiferent ca inflamatia a fost generata de un stimul fizic sau biologic. Sunt capabili sa actioneze eficient in toate etapele inflamatiei, stopand eficient procesele distructive din cadrul acesteia.

Corticosteroizii se administreaza in doze mai mari in arterita cu celule gigante (40- 60mg de prednison/zi) comparativ cu polimialgia reumatica (10-20mg/zi de prednison). Explicatia consta in necesitatea de supresie rapida a inflamatiei vasculare cu reducerea riscului de afectare vizuala ireversibila (chiar si cecitate).

Simptomatologia arteritei cu celule gigante se amelioreaza in timp scurt: 1-3 zile de la debutul tratamentului. Specialistii recomanda administrarea de doze mari de prednison pana cand VSH se normalizeaza (acest lucru se realizeaza in 4-6 saptamani). Ulterior se va reduce treptat doza de prednison cu 2,5-5 mg/zi la fiecare 2 saptamani, sub atenta monitorizare a VSH si a starii clinice a pacientului.

Apoi dozele se scad treptat cu 10% la fiecare alte 2 saptamani. In momentul in care pacientul a ajuns la 10mg prednison administrat zilnic, doza se scade cu 1 mg/zi in fiecare luna. Majoritatea pacientilor cu arterita cu celule gigante necesita tratament minim 2 ani, iar o parte din ei vor fi nevoiti sa isi continue tratamentul pe o perioada nedefinita.

In cazul pacientilor cu polimialgie reumatica, schemele terapeutice includ corticosteroizi in doza mai mica, iar studiile indica faptul ca administrarea de 20 mg/zi prednison la debutul tratamentului este mai eficienta (recaderile sunt mai rare).

Raspunsul terapeutic apare foarte rapid si este adesea impresionant. Polimialgia reumatica raspunde atat de bine la tratamentul corticosteroid incat, daca in 3-4 zile de la debutul tratamentului simptomatologia nu se amelioreaza dramatic, diagnosticul trebuie revizuit (exista mari sanse ca pacientul sa nu aibe polimialgie reumatica).

Daca pacientul raspunde favorabil, doza initiala trebuie mentinuta pana la normalizarea VSH (aproximativ 4 saptamani). Apoi tratamentul este redus treptat, cu 1-2,5mg/zi la fiecare 4 saptamani (daca doza initiala a fost de 15-20mg/zi).

Daca doza administrata a fost de 10mg/zi, specialistii recomanda mentinerea ei pentru inca 2 luni dupa normalizarea VSH. Ulterior se va reduce si aceasta cu maxim 1mg/zi la fiecare luna. VSH-ul se recomanda a fi monitorizat la fiecare 4 saptamani timp de trei luni pe parcursul reducerii dozelor si dupa oprirea completa a tratamentului la fiecare 8 saptamani timp de 1 an. VSH-ul este un bun indicator al recurentelor bolii, inainte ca aceasta sa redevina clinic manifesta.

Daca pacientul cu polimialgie reumatica dezvolta semne si simptome clare de arterita cu celule gigante se recomanda cresterea dozelor de prednison la valori apropiate celor din tratamentul arteritei cu celule gigante.

Tratamentul corticosteroid este unul foarte complex care trebuie respectat intocmai de pacient si care trebuie atent controlat de catre medic. Reducerea dozelor trebuie facuta dupa un plan bine stabilit si respectand strict indicatiile specialistilor, deoarece tratamentul cu corticosteroizi are o serie de riscuri si reactii adverse grave.

Cele mai frecvente reactii adverse sunt:

- Crestera ponderala (pana la obezitate);

- Tulburari ale dispozitiei;

- Insomnii (si alte tulburari ale somnului);

- Osteoporoza;

- Hiperglicemie;

- Hipertensiune arteriala;

- Tulburari gastrointestinale;

- Scaderea capacitatii de aparare a organismului (datorita inhibarii reactiei inflamatorii). Pacientii se confrunta adesea cu infectii bacteriene sau virale si micotice grave, recurente si dificil de tratat.

Reactii adverse grave, dar mai rare sunt:
- Cataracta subcapsulara posterioara
- Wasting muscular (atrofie musculara)
- Insuficienta corticosuprarenala
- Diabet
- Tulburari psihotice, convulsii
- Necroza avasculara (osteonecroza).

In cazul in care tratamentul corticosteroid se intrerupe brusc poate sa apara supresia axului hipotamao-hipofizo-adrenal cu instalarea insuficientei corticosuprarenale fatale.

Riscurile tratamentului prelungit cu corticosteroizi pot fi diminuate daca:
- Se respecta recomandarile de reducere treptata a dozelor
- Se suplimenteaza dieta pacientului cu Calciu (1,5 grame/zi) si vitamina D (800 UI/zi)
- Se administreaza concomitent protectoare gastrice
- Se evita vaccinarile in timpul tratamentului.

Datorita riscurilor ridicate de aparitie a reactiilor adverse asociate tratamentului corticosteroid, specialistii au incercat si alte abordari terapeutice, bazate in principal pe antiinflamatoare nesteroidiene puternice, administrate in doze foarte ridicate.

Ocazional, pacientii raspund favorabil la un astfel de tratament, insa ameliorarea nu este de durata iar recurentele sunt mult mai frecvente si de aceea AINS nu reprezinta o alternativa optima la tratamentul cu prednison sau alti corticosteroizi. Alte variante de tratament sunt inca in studiu.

Cu cat dozele de corticosteroizi sunt mai mici (5-20mg/zi) cu atat riscurile de aparitie a reactiilor adverse sunt mai scazute comparativ cu cele care apar la doze mari (40- 60mg/zi). Majoritatea medicilor prefera dozele minim eficiente (dar chiar si astfel, cele din tratamentul arteritei cu celule gigante sunt ridicate). Pe masura ce simptomatologia se reduce si datele paraclinice sustin ameliorarea (VSH scade si se mentine scazut) medicul va reduce treptat dozele in decursul a catorva luni.

Trebuie precizat faptul ca un procent relativ semnificativ din pacienti nu dezvolta reactii adverse grave la acest tratament, deci efectele secundare nu sunt o regula a corticosteroizilor.

Pacientii sunt insa sfatuiti sa anunte medicul specialist ori de cate ori apar modificari ale starii de sanatate.
Pacientii in tratament cu corticosteroizi trebuie monitorizati in permanenta deoarece exista un risc important ca masa ososasa sa sufere diverse modificari de-a lungul timpului (in special in cazul tratamentului prelungit, cu doze ridicate).

Pacientii sunt in pericol de a suferi multiple tasari vertebrale si fracturi spontane (fracturi aparute in absenta unui agent traumatic) ca urmare a scaderii dramatice a densitatii minerale osoase

Pacientii care necesita tratament pe termen lung cu corticosteroizi prezinta un risc mai mare de aparitie a unor reactii adverse improtante de tipul osteoporozei. Aceasta apare datorita reducerii absorbtiei intestinale a calciului, cresterii eliminarii sale urinare si stimularea fenomenelor de resorbtie osoasa in defavoarea celor de sinteza.

Pentru prevenirea aparitiei acestei complicatii specialistii recomanda suplimentarea dietei cu vitamina D si calciu, dar si administrarea unor medicamente ce previn aparitia osteoporozei cum ar fi alendronat sau risedronat. Femeile aflate la menopauza pot beneficia de tratament hormonal (estrogenic) care s-a dovedit eficient in prevenirea osteoporozei.

Decizia terapeutica de administrare a corticosteroizilor trebuie luata doar dupa atenta analizare a riscurilor si beneficiilor acestor compusi, chiar daca corticosteroizii reprezinta la ora actual cel mai eficient tratament impotriva polimialgiei reumatice si arteritei cu celule gigante. Pacientii trebuie informati cu privire la beneficiile si potentialele complicatii ale tratamentului si trebuie consultati pentru a-si da acordul in vederea instalarii tratamentului.