Leucemia limfoida acuta

Leucemia limfoida acuta este o afectiune severa, maligna, a maduvei hematoformatoare caracterizata prin proliferarea haotica a unor celule tinere, imature, numite limfoblastii. Acestea se divid atat de frecvent incat pot ajunge sa inlocuiasca celulele normale ale maduvei hematogene. Leucemia acuta limfoida trebuie diferentiata de alte afectiuni maligne ale sistemului limfoid prin imunofenotipul celulelor implicate, care este similar precursorilor limfocitelor B si T.

Afectiunea este catalogata drept acuta datorita cursului foarte scurt de evolutie si debutului brusc al simptomelor de la perioada de aparenta sanatate si pana la agravarea starii generale a pacientului, spre deosebire de leucemia cronica, in care evolutia este indelungata iar debutul este adesea insidios.

Acest tip de leucemie apare mai frecvent la copii, varful incidentei fiind la grupul de varsta 2-5 ani. Boala poate sa apara insa si la adultii varstnici si pare a fi mai frecventa la barbati comparativ cu femeile. Prognosticul copiilor este bun, peste 85% raspunzand foarte bine la tratament. Curabilitatea la adulti variaza intre 60-80% sub regimurile terapeutice actuale, insa in jur de jumatate supravietuiesc fara sa aiba semne clinice de boala, o data remisia indusa.

Cauza exacta de aparitie a acestui tip de leucemie nu este deocamdata cunoscuta, insa la baza aparitiei bolii sta proliferarea celulara scapata de sub controlul mecanismelor organismului. Se pare ca aceasta proliferare anarhica, ce caracterizeaza toate cancerele, indiferent de localizarea lor, se produce ca urmare a unor leziuni ale materialului genetic (ADN).

Datorita acestora, celulele cresc, se divid repede si de foarte multe ori nu mai au mecanisme apoptotice integre. Moartea celulara programata nu se mai desfasoara in mod normal, celulele traind foarte mult.

Aparitia leucemiei acute limfoide pare a fi corelata cu expunerea la radiatii si substante chimice cu potential toxic, benzenul fiind adesea descris drept carcinogen la animale. Asocierea puternica de tip cauza efect intre leucemie si radiatii a fost demonstrata in studiile asupra victimelor accidentelor nucleare de la Cernobil si Hiroshima.

Surprinzator insa, cazurile de leucemie acuta limfoida au fost mai putine la populatia din Nagasaki. Anumiti pacienti prezinta antecedente de afectiuni hematologice, precum sindroame mielodisplazice care ajung sa se transforme in leucemie acuta limfoida. Aceasta este insa o exceptie, deoarece majoritatea sindroamelor mielodisplazice evolueaza mai degraba in leucemii acute mieloide.

Celulele maligne din leucemia acuta limfoida sunt precursori limfocitari ai celulelor limfatice (limfoblastilor- “blast” fiind celula imatura a fiecarei serii) ce se opresc in stadii precoce ale dezvoltarii si raman imature.

Aceasta oprire este cauzata de o exprimare genetica anormala, adesea rezultat al unor translocatii cromozomiale. Limfoblastii ajung sa inlocuiasca elementele celulare normale ale maduvei, ceea ce se traduce in periferie prin reducerea dramatica a numarului tuturor celulelor sangvine (pancitopenie).

Apare deci, in diverse grade, anemie, neutropenie si trombocitopenie. Limfoblastii pot migra si la distanta determinand metastaze. Pot ajunge la nivelul ficatului, splinei si ganglionilor limfatici, determinand crestere lor in dimensiuni. Orice organ poate fi insa, afectat.

Tabloul clinic initial nu este sugestiv pentru leucemie acuta limfoida, insa simptomele evolueaza foarte repede si se agraveaza chiar de la o zi la alta. Pacientii se prezinta adesea cu un simptom corelat direct cu infiltrarea maduvei sau altui organ cu celule leucemice, sau cu simptome induse de reducerea productiei medulare de celule sangvine.

Pacientii pot prezenta:
- Stare generala alterata, astenie, ameteala;
- Palpitatii cardiace;
- Anemie;
- Febra de origine neexplicabila, ce apare in afara unor stari infectioasea decelabile: este unul din cele mai frecvente simptome;
- Infectii (indiferent de etiologie) frecvente, ca urmare a reducerii neutrofilelor;
- Scadere in greutate si/ sau reducerea apetitului;
- Hematoame, hemoragii;
- Paralizii ale nervilor cranieni, ptoza palpebrala, alterarea perceptiei si a miscarilor, ca urmare a infiltrarii sistemului nervos central;
- Durere osoasa, articulara: este prezenta mai ales la copii;
- Dispnee;
- Marirea in dimensiuni a ganglionilor limfatici (limfadenopatie), ficatului si/ sau splinei;
- Edem (tumefactii) cu localizare la nivelul membrelor inferioare sau abdomenului;
- Petesii.

Diagnosticarea pacientilor este inceputa cu anamneza, in cadrul careia se stabilesc simptomele, momentul debutului si evolutia lor in timp, precum si existenta altor boli in antecedentele recente sau indepartate ale individului si ale rudelor apropiate. Expunerea la substante toxice, radiatiile (chiar si sub forma terapeutica) trebuie si ele inregistrate deoarece pot fi considerate factori de risc, ce predispun la aparitia afectiunilor maligne.

Examenul fizic realizat pacientului poate evidentia:
- Semne de anemie: paloare generalizata, sufluri cardiace functionale;
- Febra si alte semne de infectie, inclusiv focare pneumonice;
- Semne ale trombocitopeniei: petesii, mai ales cu localizare pe membrele inferioare, echimoze (pot fi semn de sindrom de coagulare intravasculara diseminata);
- Semne sugestive pentru infiltrarea diverselor organe cu celule leucemice, limfadenopatie, hepatosplenomegalie.

In urma examenului fizic si anamnezei se vor orienta investigatiile paraclinice specifice pe care medicul le va cere in continuare. Acestea pot fi utile in diagnosticul pozitiv si diferential. In astfel de situatii, tabloul clinic si examenul fizic poate fi similar altor boli, cum ar fi leucemie cu limfocite B, limfomul nonHodgkin, leucemia cu celule NK (natural killer), leucemie acuta mieloida.

Investigatiile paraclinice includ:
- Examen hematologic complet: se investigheaza fiecare serie celulara in parte, pentru stabilirea existentei unei eventuale pancitopenii. Se poate constata anemie si tromocitopenie in grade diferite;
- Investigarea cascadei coagularii: anomalii ale timpului de protrombina, tromboplastina partial activata, concentratia fibrinogenului si produsii de degradare ai fibrinei pot sugera aparitia concomitenta a unui sindrom de coagulare intravasculara diseminata (CID);
- Determinari biochimice: pacientii cu leucemie acuta limfoida au niveluri crescute ale LDH (lactat dehidrogenazei) si un nivel crescut al acidului uric.

Investigatiile imagistice utile diagnosticului pot fi considerate radiografiile simple toracice, care pot evidentia focare de infectii pulmonare sau mase tumorale mediastinale, tomografiile computerizate care pot surprinde limfadenopatii cu localizari in interiorul organismului. Investigatiile generale pot oferi informatii utile in legatura cu starea pacientului si extinderea afectiunii, precum si existenta sau nu a metastazelor si insamantarilor la distanta.

Diagnosticul de certitudine poate fi insa stabilit prin investigarea unui fragment din maduva hematoformatoare, extras prin biopsie. Aspiratul medular, mielograma si biopsia sunt principalele teste diagnostice care vor confirma afectiunea si vor putea stabili diagnosticul de leucemie acuta limfoida. Pacientului ii vor fi recoltate celule din creasta iliaca sau din stern (dupa realizarea anesteziei locale), acestea fiind ulterior analizate microscopic.

Pentru leucemie este sugestiv un aspect al maduvei care sa contina peste 20% limfoblasti. Apoi, prin imunofenotipare se poate stabili chiar si originea blastilor: din limfocite B sau din T, iar testele genetice pot stabili gradul de agresivitate al leucemiei. In functie de prezenta anumitor mutatii genetice, prognosticul pacientului este si el mai favorabil sau mai putin favorabil. In functie de aspectul microscopic, se poate clasifica leucemia.

In prezent Organizatia Mondiala a Sanatatii a realizat o noua clasificare, bazata pe cea in curs pana la data respectiva, anume clasificarea FAB. Punctia lombara este utila in stabilirea invaziei locale sau nu. Este recomandata in special pacientilor care au si semne neurologice de alarma.

Tratamentul pacientilor cu leucemie acuta limfoida este structurat in 4 parti, anume terapie de inducere, de consolidare, de mentinere (sau intretinere) si profilaxia extinderii catre sistemul nervos central. Terapia de inducere isi propune sa obtina remisiunea completa a bolii. Cu cat aceasta remisiune apare mai repede in cursul terapiei, cu atat prognosticul este si el mai bun.

O astfel de terapie poate fi realizata printr-un regim plurimedicamentos, alcatuit din 4 sau 5 substante administrate pe o perioada de 4-6 saptamani. Schemele presupun administrarea vincristinei, prednisonului, antraciclinei, si ciclofosfamidei (in regimul de 4 medicamente) sau a vincristinei, prednisonului, antraciclinei, ciclofosfamidei si L-asparaginazei (in schemele de 5 medicamente). Prin utilizarea acestor combinatii la 65 - 85% dintre pacienti se poate obtine remiterea bolii.

Terapia de consolidare isi propune, asa cum ii sugereaza si denumirea, sa consolideze rezultatele favorabile obtinute in urma terapiei de inducere a remisiunii. Majoritatea studiilor efectuate au demostrat faptul ca o astfel de terapie are reactii benefice.

Terapia de intretinere si rezultatele ei nu au fost inca intens studiate, dar s-a dovedit ca in absenta ei, prognosticul pacientilor este mai prost. Desi specialistii sunt de parere ca o astfel de terapie este utila, inca nu s-a stabilit daca sunt mai bune dozele mai mari sau regimurile plurimedicamentoase sau invers (medicamente mai putine administrate in doze mai mici).

Profilaxia afectarii sistemului nervos central este o etapa necesara a tratamentului datorita faptului ca un procent semnificativ din pacienti se confrunta cu complicatii nervoase meningeale. Tratamentul profilactic consta in administrarea intratecala a chimioterapicelor, desi exista studii care demonstreaza si eficienta chimiostaticelor sistemice in realizarea acestui scop.

Pacientii cu leucemie acuta limfoida sunt sfatuiti sa respecte urmatoarele recomandari dietetice:
- Sa evite fructele si legumele crude;
- Toate produsele consumate trebuie gatite;
- Carnea trebuie preparata termic corespunzator (nu se recomanda consumul carnii in sange).

Complicatiile pacientilor cu leucemie acuta limfoida pot sa apara ca urmare a pancitopeniei. Astfel, pacientii pot chiar sa decedeze datorita infectiilor necontrolate (urmare a leucocitopeniei) si hemoragiilor masive (datorate trombocitopeniei). Decesul poate sa apara chiar dupa ce pacientul a primit transfuzii sau tratament antibiotic corespunzator. Cea mai frecventa complicatie a leucemiei acute mieloide este insa lipsa de raspuns la tratamentul chimiostatic.

Pacientii diagnosticati cu leucemie acuta limfoida sunt incadrati in trei grupe de prognostic:
- Prognostic bun: sunt pacientii care au varsta sub 30 de ani, nu prezinta gene modificate, si prezinta remisiune completa in 4 saptamani;
- Prognostic intermediar: sunt pacientii care nu au criterii de includere nici in grupa de prognostic bun, nici in cea de prognostic nefavorabil;
- Prognostic nefavorabil: au mutatii genice grave, care anunta o evolutie agresiva, au varsta mai mare de 60 de ani, nu raspund bine la tratament si nu au remisiune in 4 saptamani.

Cel mai nefavorabil prognostic il au pacientii cu leucemie cu precursori de tip limfocite B. Chiar si dupa chimioterapie si transplant medular autolog, supravietuirea pe termen lung este foarte redusa.

Prognosticul este influentat si de factori precum:
- Sex: femeile au un prognostic mai bun comparativ cu barbatii;
- Rasa: leucemia acuta limfoida apare mai frecvent la caucazieni;
- Varsta la momentul diagnosticului: copii cu varsta intre 1- 10 ani au cel mai bun prognostic;
- Extinderea la nivelul sistemului nervos central si maduvei spinale: sunt factori de prognostic prost;
- Afectiuni genetice coexistente: cum ar fi sindromul Down.

Datorita faptului ca etiologia leucemiei este incomplet elucidata, specialistii nu pot emite recomandari precise cu scop preventiv. Evitarea expunerii la radiatii si la substante chimice toxice poate proteja organismul nu doar de leucemii, dar si de alte multiple cancere.

Pacientii cu leucemie trebuie insa sa acorde o foarte mare atentie mediului in care se afla, pentru a preveni agravarea starii de fond. Mai ales pe durata chimioterapiei, pacientii cu leucemie trebuie sa evite expunerea la persoane cu infectii contagioase, mai ales copii cu viroze.