Evolutia limfomului non - Hodgkin in sarcina

Limfomul non - Hodgkin este un tip de cancer limfatic, o neoplazie in care celulele afectate sunt celule apartinand sistemului limfatic. Un astfel de cancer are debut insidios si este foarte greu de stabilit, datorita complexitatii sistemului imun, care este punctul de plecare al procesului malign. Oricare tesut poate contine celulele suse, oricare organ poate fi cel din care a inceput totul. Sistemul limfatic este unul din cele mai bine reprezentate, are o arhitectura si o complexitate deosebita.

Este un sistem alcatuit din vase limfatice (structuri tubulare similare vaselor ce formeaza sistemul circulator), din celule, din organe limfatice, noduli si din tesut limfatic, iar rolul lui este acela de a vehicula limfa prin intregul organism. Limfa este un lichid cu un continut deosebit de celule, trigliceride si substante cu rol imun, ce este colectat din spatiile intercelulare, si a carei compozitie se modifica in functie de anumite particularitati, printre care: teritoriul drenat, cat de bogata in lipide este dieta, care sunt agentii infectiosi cu care organismul vine (inevitabil) in contact.

Daca sunteti unul din pacientii diagnosticati cu cancer limfatic, ati intrebat probabil (sau veti dori sa intrebati) medicul, de unde a aparut acest cancer. Raspunsul poate va va surprinde, caci este destul de dificil de localizat sursa exacta a limfoamelor. Motivul este reprezentat de complexitatea si dinamismul care caracterizeaza intregul sistem limfatic. Pentru intelegerea acestor aspecte, trebuie sa definim si anumiti termeni pe care ii veti auzi folositi de catre medicul dumneavoastra.
Daca nu indrazniti sa intrebati sau sunt dintr-o data prea multi si nu stiti cu care sa incepeti, va putem ajuta:
- Limfa: fluid incolor care traverseaza sistemul limfatic si care contine celule ale sistemului imun, numite limfocite. Acestea protejeaza organismul de infectii si prin intermediul limfei pot ajunge in majoritatea organelor, asigurand astfel vigilenta antiinfectioasa si antitumorala;
- Vase limfatice: sunt structurile prin care celulele si limfa strabate organismul. Ele au o structura particulara (peretii au pori prin care limfa ajunge din tesuturi in interiorul acestor vase) si in final isi varsa continutul in venele mari ale mediastinului. Limfa nu este deci independenta de circulatia sistemica, ci in final se va amesteca cu sangele venos;
- Noduli limfatici: denumiti si ganglioni limfatici, sunt structuri de mici dimensiuni care au rol de statie pentru limfocite. In ganglionii limfatici sunt analizate particulele straine si daca este cazul, tot aici ele sunt preluate de celule mai “profesioniste”, care au mecanisme speciale de indepartare a lor. Ganglionii sunt acele structuri similare unor boabe de fasole pe care le putem palpa in spatele urechii, in unghiul mandibulei, in regiunea cefei cand suntem bolnavi. In acele momente ei devin palpabili deoarece lupta in mod activ cu infectia si isi maresc dimensiunile datorita proceselor care au loc in interiorul lor. Ganglionii se gasesc peste tot in organism, unii mai superficiali plasati, altii mai profund: sunt la nivelul gatului, in mediastin, in abdomen, in pelvis sau in regiunea inghinala;
- Splina: este un organ foarte important (insa nu vital - putem trai si splenectomizati) care are rol in producerea limfocitelor, eliminarea din circulatie a bacteriilor, distrugerea hematiilor imbatranite. Este localizata in partea stanga a abdomenului, sub diafragm si langa stomac;
- Timus: este un organ limfatic accesor, insa foarte important la copii. Pe masura ce inaintam in varsta el involueaza, iar la adulti nu exista decat resturi de timus. In el celulele limfatice se matureaza si se multiplica. Este localizat retrosternal si cand este activ are dimensiuni importante;
- Amigdalele: sunt structuri de tesut limfatic localizate la nivelul gatului. Sunt importante in protectia impotriva infectiilor respiratorii;
- Maduva hematogena: este un tesut cu proprietati speciale. Este localizata in oase, are culoare rosie (spre deosebire de maduva galbena, care este maduva grasoasa, fara importanta hematologica). La nivelul ei se formeaza celulele seriilor sangvine (seria alba, rosie si plachetele).

Se poate observa cu usurinta ca tesutul limfatic este peste tot. Iar uneori, este suficient ca doar cateva celulele, care se plimba prin limfa sa sufere degenerari maligne, pentru a da nastere apoi la foarte multe alte linii canceroase. Aceste celule nu pot fi localizate, si nici identificate. In final nu se poate decat inregistra efectul inmultirii lor haotice, anume aparitia limfomului in sine.

Motivul pentru care specialistii acorda o importanta particulara evolutiei limfomului non - Hodgkin in sarcina sau legaturii dintre cele doua situatii este in principal varsta. Limfoamele apar la pacientii tineri, in aceasta situatie, la femeile tinere. Adesea, la varsta la care o astfel de afectiune se diagnosticheaza, foarte multe paciente isi doresc un copil.

Care este insa impactul bolii asupra sarcinii si cum va influenta evolutiei ei? Exista anumite riscuri atat pentru mama dar si pentru fat? Specialistii sunt foare preocupati de modul in care cele doua pot coexista si de aceea au incercat sa ofere cat mai multe informatii utile femeilor care pot suferi de o astfel de afectiune. Trebuie precizat ca sarcina in sine nu este unul din factorii de risc pentru aparitia acestui limfom. Sarcina nu induce modificari atat de severe si nici nu poate influenta modul in care celulele maligne se vor multiplica.
Factorii de risc reali pentru aparitia limfomului non - Hodgkin sunt reprezentati de:
- Varsta;
- Stare de imunodepresie a organismului;
- Rasa alba;
- Existenta unei boli autoimune sau unei boli de tesut conjunctiv (psoriazis, sindrom Sjogren, poliartrita reumatoida, hipogamaglobulinemie);
- Infectie cu virus Epstein Barr in antecedentele recente (deci, contactarea ei in viata de adult);
- Infectie HIV sau chiar stadiul SIDA;
- Istoric de infectie gastrica cu Helicobacter pylori;
- Transplant de organ in antecedente (si adminsitrarea de tratament imunosupresor);
- Expunerea accidentala (sau intentionala, profesionala) la pesticide si alte substante cu potential toxic;
- Dieta bogata in carne rosie si grasimi animale;
- Antecedente de limfom Hodgkin.

Specialistii recomanda tinerelor paciente sa fie foarte atente la simptomele si semnele care insotesc aceste tip particular de limfom. Din pacate, boala nu are un debut marcat printr-o alterare semnificativa a starii generale si nici nu are simptome sau un tablou clinic general care sa fie inalt sugestiv. Ea apare usor, uneori a - sau cel mult paucisimptomatic, iar principalele acuze pot fi (oricare dintre):
- Febra;
- Transpiratii nocturne;
- Astenie, oboseala neexplicata;
- Scadere ponderala.
Specialistii sunt de parere ca ar trebui sa va anuntati medicul si sa va programati o vizita la cabinetul sau daca prezentati urmatoarele:
- Adenopatie nedureroasa, localizata la nivelul ganglionilor gatului, axilei, regiunii inghinale;
- Transpiratii nocturne importante;
- Prurit tegumentar;
- Durere toracica, abdominala sau osoasa.

In situatie in care va adresati medicului, trebuie sa fiti pregatita si pentru ce va urma. Dupa ce ii veti prezenta simptomele cu care v-ati confruntat in ultima perioada, medicul va va recomanda si ulterior va va efectua anumite investigatii paraclinice, in vedere determinarii starii de sanatate in care va aflati si stabilirii cat mai corecte a diagnosticului.
Pe langa anamneza (discutie libera cu medicul), trebuie sa va pregatiti si pentru:
- Examenul fizic general: poate fi efectuat in acelasi timp cu anamneza (in timp ce discutati cu medicul, acesta va va si consulta). Examenul fizic consta in palparea ganglionilor superficiali (retroauriculari, pretragali, cervicali posteriori, anteriori, laterali, occipitali, submandibulari, supaclaviculari, epitrohanterieni, inghinali). Se va palpa splina, ficatul, stabilindu-se daca exista modificari de volum ale acestora, se va stabili temperatura corporala. De asemenea, se vor stabili antecedentele personale patologice (care au fost bolile din trecutul apropiat, in special cele de natura infectioasa, autoimuna, sau chiar neoplazica). In cazul in care modificarile starii generale au aparut pe fondul sarcinii, este esential de stabilit si care este starea fatului, daca au aparut modificari in evolutia sa.

- Investigatii paraclinice de specialitate: hemograma, biochimie, biopsie de ganglioni limfatici, recoltarea de aspirat de maduva hematogena, determinarea starii functionale a ficatului. In continuare sunt detaliate cele mai importante, pentru ca pacienta sa fie pregatita si sa intelaga atat procedura de realizare cat si utilitatea lor.

- Hemograma: este clasica investigatie prin care se determina numarul si incarcarea cu hemoglobina a hematiilor, numarul limfocitelor, leucocitelor, al plachetelor. Se va deteremina si viteza de sedimentare a hematiilor (VSH, un marker al inflamatiei) si hematocritul. Este important de precizat faptul ca VSH - ul apare in mod normal marit pe perioada lunilor de sarcina (mai ales a primelor).

- Biochimia: analizeaza mostre de sange, recoltate in acealsi timp cu cele pentru hemograma si poate stabili concentratia unor enzime, care masoara activitatea (normala sau nu) a ficatului, rinichiului sau osului. In functie de valorile obtinute se poate stabili daca exista vreun organ afectat in mod particular si care este acesta.

- Aspiratul de maduva hematogena si biopsia maduvei: consta in extragerea din stern sau din creasta iliaca a unor probe de maduva hematogena. Procedura este destul de disconfortanta, chiar daca se practica o anestezie locala, deoarece piesa este extrasa din os. Este insa una din cele mai importante investigatii, fara de care nu se poate stabili diagnosticul si nici felul in care organismul raspunde ulterior la tratament. Fragmentul tisular va fi analizat de catre un anatomopatolog, iar rezultatele vor fi comunicate in cel mai scurt timp medicului curant. Pe baza acestora si corelate cu cele furnizate de biopsia ganglionara se vor stabili pasii urmatori.

- Biopsia ganglionilor limfatici: poate fi incizionala (se recolteaza doar o parte din ganglion) sau excizionala (se excizeaza intregul ganglion). Este o procedura care se efectueaza cu pacienta sub anestezie, iar prin analiza microscopica se poate stabili daca arhitectura particulara a ganglionului este modificata si in ce sens. Pentru biopsie sunt alesi ganglioni mariti in volum sau cu alte particularitati (de consistenta, fermitate, sensibilitate).

- Determinari ale functiei hepatice: sunt investigatii in urma carora se stabileste nivelul unor enzime cu origine hepatica, astfel incat sa se poata realiza profilul functiei hepatice. In cazul suspiciunii de limfom non - Hodgkin in timpul sarcinii, specialistii sunt interesati in mod deosebit de nivelul LDH (lactat dehidrogenaza). Aceasta poate fi utilizat in vederea realizarii prognosticului pacientei. Plecand de la datele obtinute in urma acestor investigatii, specialistii pot aprecia si prognosticul pacientei. Prognosticul si modalitatile de tratament sunt doua aspecte cu importanta clinica foarte mare.
Prognosticul este influentat si de:
- Tipul particular al limfomului, stadiul in care a fost diagnosticat;
- Cantitatea de LDH din sange.
Optiunile terapeutice sunt si ele influentate de urmatorii factori:
- Tipul cancerului, stadiul de evolutie;
- Dorintele pacientei;
- Varsta gestationala a sarcinii;
- Varsta pacientei si starea de sanatate generala.

Unele tipuri de limfom non - Hodgkin se extind mult mai rapid, comparativ cu altele si din pacate cele care apar in timpul sarcinii pot avea caracteristici destul de violente si pot fi foarte agresive. Daca se incearca temporizarea tratamentului, astfel incat fatul sa nu sufere, starea de sanatate a mamei poate sa fie grav afectata. Este foarte dificil de stabilit care este abordarea cea mai potrivita in astfel de situatii. De cele mai multe ori se recomanda insa initierea tratamentului imediat ce afectiunea este diagnosticata, deci chiar in timpul sarcinii.

Dupa ce s-a incheiat investigarea in vederea stabilirii diagnosticului de certitudine, se poate trece la realizarea stadializarii cancerului, adica se poate stabili cat este de evoluata boala, cat s-a extins in organism si care sunt efectele sale generale. O parte din aceste informatii pot fi luate si din investigatiile anterioare, insa pentru ca aceasta stadializare sa fie completa, sunt recomandate investigatii imagistice. Stadializarea este importanta deoarece nu se poate initia un tratament in absenta ei.

Medicul trebuie sa stie exact cu ce se confrunta, si cat de agresiv trebuie sa fie in planul terapeutic. Altfel se pot recomanda doze prea scazute, care sa fie si insuficiente si sa lezeze si starea fatului fara sa aduca beneficii mamei. In timpul sarcinii se incearca protejarea fatului de orice iradiere inutila. Din acest motiv metodele de stadializare sunt diferite si se vor evita cele care presupun folosirea radiatiilor ionizante (radiografii, tomografii).
Medicul poate recomanda investigatii mai sigure, cum ar fi:
- Rezonanta magnetica nucleara: este o procedura ce foloseste unde radio si energia din campul magnetic pentru a obtine imagini foarte detaliate din interiorul corpului. Nu sunt folosite clasicele radiatii ionizante, deci pericolul pentru gravida este mai mic;
- Ecografii: sunt proceduri care folosesc ultrasunete emise de un aparat de la suprafata corpului, pe care le transmite in interior. Ori de cate ori acestea intalnesc un obstacol, vor transmite o imagine sub forma unui ecou. Imaginile sunt de fapt nuante de gri si negru care sunt vizibile pe un ecran extern. Medicul poate citi aceste nuante si poate realiza o interpretare cat mai exacta a lor;
- Aspirat medular si biopsie de maduva: consta in extragerea unui fragment de tesut din corpul sternului sau din creasta iliaca, pe baza acestuia realizandu-se apoi preparate pentru analiza microscopica;
- Punctie lombara: este o procedura care consta in introducere unui ac special in spatiul intervertebral si recoltarea de lichid cefalorahidian.
In cazul in care vi s-a inmanat un buletin de stadializare sau ati observat pe fisa trecuta aceasta informatii, iata ce se ascunde in spatele acelor numere si cifre:
- E: “E” inseamna extranodal, si certifica faptul ca limfomul s-a extins si la alte organe din sistemul limfatic, nu doar la ganglioni;
- S: este initiala de la splina, si inseamna ca exista semne ca si splina este afectata de acest proces neoplazic.

Stadiile limfomului non-Hodgkin sunt:
- Stadiul I: stadiul I in sarcina este divizat in stadiul I (cancerul este localizat doar intr-un grup ganglionar) si stadiul IE (cancerul este extins si in alte zone, decat ganglioni);
- Stadiul II: este si el divizat in stadiul II (cancerul este identificat in 2 sau mai multe grupe ganglionare, insa de aceeasi parte a diafragmei) si IIE (cancerul se gaseste si in alte tesuturi si organe, din jurul grupelor ganglionare care se afla de aceeasi parte a diafragmei);
- Stadiul III: se imparte in stadiul III (cancerul este localizat in grupe ganglionare de ambele parti ale diafragmei), stadiul IIIE (cancerul este localizat in grupe de ambele parti ale diafragmei, dar si in zone extraganglionare invecinate), stadiul IIIS (cancerul este extins la ganglioni aflati de-o parte si de alta a diafragmei dar si la nivelul splinei) si stadiul IIIE+S (extinderea este completa, sunt afectati atat ganglionii, cat si tesuturile limfatice invecinate, dar si splina);
- Stadiul IV in cadrul sarcinii poate sa fie extins deja la unul sau mai multe organe in afara de ganglionii limfatici sau poate sa fie in alt organ limfatic si extins in acelasi timp si la distanta de ganglioni.

Un alt factor important in aprecierea agresivitatii limfomului non - Hodgkin in sarcina este rapiditate cu care se maresc ganglionii limfatici, dar si localizarea particulara a acestor adenopatii.
Limfoamele sunt, din aceste puncte de vedere, indolente sau agresive si contigue sau necontigue:
- Limfoamele indolente: au tendinta la crestere si extindere relativ lenta si sunt, de obicei paucisimptomatice (au foarte putine simptome). Sunt numite limfoame de grad mic (sau redus);
- Limfoamele agresive: cresc foarte rapid si se extind la fel de repede. Au un tablou clinic destul de agresiv. Limfoamele limfoblastice, limfomul Burkitt sunt doar cateva din cele mai agresive tipuri de limfoame non - Hodgkin. Limfoamele cele mai agresive sunt cele care apar pe fondul unui sistem imun cu activitate deprimata, cum este cel care se lupta cu infectia HIV. Limfoamele agresive sunt denumite si limfoame de grad inalt;
- Limfoamele contigue: sunt limfoamele in care nodulii limfatici afectati se afla unul langa celalalt;
- Limfoamele necontigue: nodulii afectati nu sunt unul langa celalalt, insa se afla de aceeasi parte a diafragmei.

Exista mai multe variante terapeutice pentru pacientele cu limfom non - Hodgkin care sunt si insarcinate. Tratamentul in astfel de cazuri trebuie insa ales si in functie de dezvoltarea fatului, trebuie sa se incerce protejarea acestuia cat mai mult. Deciziile terapeutice se iau in functie de cat este de grav limfomul si de dorintele explicite ale femeii. Planul terapeutic se poate insa modifica de-a lungul sarcinii, in functie de evolutia simptomelor si a limfomului, dar si pe masura ce fatul incepe sa devina din ce in ce mai bine pregatit pentru viata extrauterina. In prezent se pot alege trei variante de tratament (individual sau combinat): radioterapie, chimioterapie si expectativa vigilenta.
Radioterapia
In cadrul radioterapiei se vor administra mari doze de radiatii ionizante care si propun sa distruga celulele canceroase. In prezent exista mai multe tipuri de radioterapie, cele mai aplicate fiind insa teleterapia (in cadrul acesteia sursa de radiatii este la distanta de organism) si brahiterapia (in care sursa vine in contact intim cu tesutul pe care il are drept tinta finala).

O varianta de radioterapie este cea in care doza de radiatii este inglobata de fapt intr-un cateter care este directionat pana in tesutul interesat. Modalitatea aleasa variaza insa foarte mult de experienta medicului si a centrului de tratament in care are loc terapia, dar si in functie de stadiul cancerului.

Pentru a reduce la maxim riscurile asupra fatului, se recomanda temporizarea radioterapiei pana dupa nastere. Daca insa situatia este grava si este nevoie de initierea tratamentului imediat, pacienta poate dori sa continue sarcina, chiar daca este anuntata de posibilele efecte adverse ale radiatiilor asupra fatului. In astfel de situatii se poate pune un sort de plumb peste uter si fat, in speranta ca o parte din radiatii vor fi redirectionate si nu vor veni in contact direct cu fatul. Din pacate insa exista si ceea ce specialistii numesc radiatii reziduale, cele care sunt respinse de sortul protector dar care capata directii aberante, greu de prezis si deci de incercat de anulat si care pot in final sa vina in contact cu fatul.
Chimioterapia
Chimioterapia este unul din cele mai eficiente tratamente antineopalzice. Se bazeaza pe administrarea de medicamente specifice (fie pe cale orala sau intravenoasa), numite chimiostatice, care pot opri diviziunile celulelor cu rata rapida de inmultire, si in final vor distruge cancerul. Din pacate insa, chimiostaticele nu au selectivitate si nu pot actiona doar asupra celulelor neoplazice. Ele afecteaza toate celulele organismului matern sau fetal care sunt caracterizate de acest efect pe care il tintesc: multiplicare rapida.

De aceea, femeia se confrunta cu reactii adverse de tipul: iritatiilor digestive, greturi, varsaturi (este afectat epiteliul lumenului digestiv), alopecie (este afectat foliculul pilos) sau pancitopenie (este afectat intregul sistem hematologic), iar fatul sufera malformatii congenitale grave. Organismul fatului in ansamblu este in permanenta modificare, celulele se divid foarte rapid, si chimiostaticele le pot altera foarte grav si ireversibil dezvoltarea.
Expectativa vigilenta
Este o metoda terapeutica adresata pacientelor care nu au cancere extinse, care nu pun probleme din punct de vedere clinic, nu ameninta sa se extinda si nu sunt o amenintare imediata. Expectativa vigilenta consta in observarea starii pacientei si a evolutiei acesteia, fara a interevni in mod direct si specific asupra cancerului. Daca insa evolutia cancerului se modifica, expectativa vigilenta trebuie inlocuita imediat cu o forma de tratament activ.

Trimestrul I
Din pacate, daca in trimestrul I de sarcina se diagnosticheaza un limfom non - Hodgkin agresiv, medicul poate recomanda pacientei incheierea sarcinii. Acest trimestru este caracterizat prin organogeneza produsului de conceptie si orice terapie poate fi fatala fatului. In aceasta etapa se recomanda adesea chimioterapia (ca metoda de baza) la care se poate adauga (dar nu obligatoriu) si radioterapia.
Trimestrul II si III
Daca este posibil, se doreste temporizarea tratamentului cat mai mult timp posibil. Sarcina este deja avansata si se poate astepta pana cand fatul are un sistem respirator destul de bine maturat incat sa supravietuiasca. Exista si situatii in care cancerul este destul de evoluat si pune probleme de supravietuire pentru mama, situatie in care initierea tratamentului trebuie facuta imediat.
Tratamentul limfoamelor indolente
In aceasta situatie tratamentul poate fi temporizat pana cand sarcina se incheie, sau pana cand fatul este suficient de dezvoltat pentru a face fata vietii extrauterine fara probleme.