Includerea in tratamentul antiviral pentru hepatitele cronice

Ordin nr. 658/240 din 02/06/2006 privind aprobarea Criteriilor de eligibilitate pentru includerea in tratamentul antiviral si alegerea schemei terapeutice la pacientii cu hepatita cronica virala B, C si D, precum si la pacientii cu ciroza hepatica HBV, C si D

Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 550 din 26/06/2006

Ministerul Sanatatii Publice
Casa Nationala de Asigurari de Sanatate

Avand in vedere Referatul de aprobare al secretarului general al Ministerului Sanatatii Publice si al directorului general al Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. E.N. 350/2006/DG 1995 din 1 iunie 2006,
in temeiul Legii nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii si al Hotararii Guvernului nr. 168/2005 privind organizarea si functionarea Ministerului Sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare, ministrul sanatatii publice si presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate emit urmatorul ordin:

ARTICOLUL 1

Se aproba Criteriile de eligibilitate pentru includerea in tratamentul antiviral si alegerea schemei terapeutice la pacientii cu hepatita cronica virala B, C si D, precum si la pacientii cu ciroza hepatica HBV, C si D, prevazute in anexa care face parte integranta din prezentul ordin.

ARTICOLUL 2

Directiile implicate din cadrul Ministerului Sanatatii Publice si al Casei Nationale de Asigurari de Sanatate vor duce la indeplinire prevederile prezentului ordin.

ARTICOLUL 3

Prezentul ordin se va publica in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.

ARTICOLUL 4

Incepand cu data intrarii in vigoare a prezentului ordin se abroga Ordinul ministrului sanatatii si familiei si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 344/185/2003 privind criteriile de selectie a pacientilor si schema terapeutica pentru tratamentul antiviral in hepatita cronica cu virus B si C, publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 269 din 17 aprilie 2003.

Ministrul sanatatii publice, Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,
Gheorghe Eugen Nicolaescu Cristian Vladescu

Ministerul Sanatatii Publice

Criteriu din 05/06/2006, de eligibilitate pentru includerea in tratamentul antiviral si alegerea schemei terapeutice la pacientii cu hepatita cronica virala B, C, D, precum si la pacientii cu ciroza hepatica HBV,C si D

Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 550 din 26/06/2006

1. Hepatita cronica cu virus B

Interferon - conventional sau pegylat, lamivudina pot fi utilizate ca terapie initiala.

1.1. Hepatita cronica cu virus B cu AgHBe pozitiv

Criterii de includere in tratament:
- biochimic: ALT >= 2X N >= 6 luni;
- virusologic:
- AgHBs pozitiv >= 6 luni;
- AgHBe pozitiv si anti-Hbe negativ;
- ADN-VHB >= 100.000 copii/ml;
- IgG anti-VHD negativ;
- morfologic
- hepatita cronica: ANI >= 4 (Knodell);
- varsta <= 65 de ani.

Scheme terapeutice utilizate:
- interferon conventional 4,5-5 MU/zi sau 9-10 MU x 3/saptamana, 4-6 luni;
- interferon pegylat pe o durata de 6 luni.

Pacientii cu contraindicatie sau nonresponderi la interferon pot primi lamivudina;
- lamivudina - 100 mg/zi.

Evaluarea raspunsului initial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ALT. Daca nu s-a obtinut normalizarea ALT, se recomanda efectuarea ADN-VHB. Daca aceasta nu a scazut cu mai mult de 2 log10, se considerarezistenta primara la lamivudina si se opreste tratamentul.

Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT, AgHBe si Acanti-Hbe. In functie de raspunsul biochimic si virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua pana la maximum 5 ani.

Cresterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar cresterea viremiei sub tratament se considera rezistenta si lipsa de raspuns terapeutic.
Rezistenta si lipsa de raspuns impun reevaluarea pacientului si luarea unei noi decizii terapeutice.
In cazul responderilor tratamentul se continua 6 luni dupa seroconversia AgHBe (verificata la 3 si 6 luni).

1.2. Hepatita cronica cu virus B cu AgHBe negativ

Criteriile de includere in tratament:
Aceleasi ca si la forma HBeAg pozitiva
- AgHBe negativ si anti-HBe pozitiv
La pacientii cu incarcatura virala intre 104 si 105 copii/ml, in luarea deciziei terapeutice primeaza rezultatul histologic.

Scheme terapeutice utilizate:
- interferon conventional: 4,5-5 MU x 3/saptamana, 12 luni;
- interferon pegylat: 12 luni;
- lamivudina: 100 mg/zi.

Evaluarea raspunsului initial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ALT.Daca nu s-a obtinut normalizarea ALT, se recomanda efectuarea ADN-VHB.Daca aceasta nu a scazut cu mai mult de 2 log10, se considera rezistenta primara la lamivudina si se opreste tratamentul.

Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT, AgHBe si Acanti-Hbe. In functie de raspunsul biochimic si virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua pana la maximum 5 ani.

Cresterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar cresterea viremiei sub tratament se considera rezistenta si lipsade raspuns terapeutic.
Rezistenta si lipsa de raspuns impun reevaluarea pacientului si luarea unei noi decizii terapeutice.

1.3. Infectia cronica VHB - alte situatii

Ciroza VHB clasele Child A, B, C cu ADN-VHB >= 103 copii/ml, indiferent de statusul HBe:
- lamivudina - 100 mg/zi.

Sevor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT. In functie deraspunsul biochimic si virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua.
Cresterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar cresterea viremiei subtratament se considera rezistenta si lipsa de raspuns terapeutic.
Rezistenta si lipsa de raspuns impun reevaluarea pacientului si luarea unei noi decizii terapeutice.

Hepatita recurenta in ficatul transplantat:
- profilaxie: lamivudina + globulina umana;
- terapie: lamivudina >= 12 luni -> cat timp exista beneficiu.

1.4. Hepatita cronica asociata cu:

1.4.1. Glomerulonefrita

1.4.2. PNA

1.4.3. Vasculita de hipersensibilitate (crioglobulinemica) +/- glomerulonefrita

1.4.4. Imunodepresie (terapie imunosupresiva, antineoplazica) cu AgHBs pozitiv-> lamivudina (odata cu terapia imunosupresiva si 3-6 luni dupa sistarea acesteia)

1.4.5. Hemodializa: pacientii pot primi tratament cu IFN, lamivudina in doze adaptate functiei renale.

1.4.6. Hepatita cronica VHB+VHC:
- se trateaza cu interferon (sau de preferat interferon pegylat) activ asupra ambelor virusuri;
- se trateaza virusul care este replicativ;
- daca ambele virusuri sunt replicative:
- se trateaza VHC (cu interferon pegylat + ribavirina);
- daca persista ADN-VHB -> se continua cu lamivudina.

1.4.7. Hepatita cronica cu VHB+VHD
Criterii de includere in tratament:
- biochimic: ALT >= 2X N >= 6 luni;
- virusologic:
- AgHBs pozitiv >= 6 luni;
- anti-Hbe pozitiv sau AgHBe negativ;
- IgG anti-VHD pozitiv;
- ADN-VHB pozitiv sau negativ;
- morfologic - hepatita cronica: ANI >= 4 (Knodell);
- varsta <= 65 de ani.

Se vor efectua ADN-VHB, ARN-VHD (optional). Pacientii vor fi tratati in functie de virusul replicativ.
In cazul replicarii VHD: interferon conventional 9/10 MU x 3/saptamana, timp de 12 luni.

2. Hepatita cronica cu virus C

- interferon pegylat

Criterii de includere in terapie:
- ALT normale sau crescute;
- ARN-VHC detectabil;
- hepatita cronica morfologic cu scor Metavir: A >= 2 si F >= 2; Ishack ANI >= 6 si >= F3;
- varsta <= 65 de ani.

Scheme terapeutice utilizate:
a) Terapie combinata interferon pegylat alfa 2a sau alfa 2b + ribavirina:
- interferon pegylat alfa 2a 180 mcg/saptamana; sau
- interferon pegylat 2b 1,5 mcg/kg corp/saptamana

PLUS
- ribavirina:

- 1.000 mg/zi la o greutate corporala sub 75 kg;
- 1.200 mg/zi la o greutate corporala peste 75 kg; PegIFN alfa 2a

- 800 mg/zi la o greutate corporala sub 65 kg;
- 1.000 mg/zi la o greutate corporala intre 65 si 85 kg; PegIFN alfa 2b
- 1.200 mg/zi la o greutate corporala peste 85 kg.

b) Monoterapia cu interferon pegylat:
- interferon pegylat alfa 2a 180 mcg/saptamana;
- interferon pegylat alfa 2b 1 mcg/kg/saptamana.
Este indicata in caz de contraindicatii pentru ribavirina sau reactii adverse la ribavirina.
Durata terapiei: 48 de saptamani pentru genotipul 1/4; 24 de saptamani pentru genotipul 2/3 (+ ribavirina 800 mg/zi).

Raspunsul la terapie se apreciaza:
- biochimic: normalizarea ALT;
- virusologic: scaderea incarcaturii virale (ARN-VHC) cu s 2 log sau sub limita detectabila la 12 saptamani.
ARN-VHC se determina:
- la inceputul terapiei;
- la 12 saptamani de terapie;
- la 24 de saptamani daca nu s-a obtinut negativarea viremiei la 12 saptamani;
- la 24 de saptamani dupa terminarea terapiei.

Daca la 12 saptamani de la debutul terapiei ARN-VHC este nedetectabil, se continua tratamentul pana la 48 de saptamani.

Daca la 12 saptamani ARN-VHC este detectabil, dar a scazut cu s 2 log fata de nivelul preterapeutic, se continua terapia pana la 24 de saptamani, cand se face o noua determinare a ARN-VHC. Daca ARN-VHC este pozitiv la24 de saptamani, terapia se opreste. Daca ARN-VHC este negativ la 24 desaptamani, se continua tratamentul pana la 48 de saptamani.
Daca la 12 saptamani de terapie ARN-VHC a scazut cu mai putin de 2 log 10 sau nu a scazut, terapia se opreste.

Hepatita cronica cu VHC - situatii particulare:
- Bolnavi cu recadere si refractari:
- recaderile dupa monoterapia cu interferon conventional se trateaza cu interferon pegylat + ribavirina;
- nonresponderi la terapia combinata interferon + ribavirina: nu se trateaza (nu exista strategii actuale satisfacatoare); - recadere dupa terapia combinata - pot fi tratati cu IFN pegylat si ribavirina, conform algoritmului terapeutic aplicat la pacientii naivi.
- Ciroza compensata VHC - se trateaza conform schemei terapeutice din hepatita cronica C.
- Manifestarile extrahepatice fara boala hepatica - sunt de competenta specialitatilor respective.
- Bolnavii cu talasemie - pot primi tratament.
- Bolnavii cu hemofilie - pot primi tratament.
- Bolnavii dializati - pot primi tratament.

Algoritmul de tratament cu interferon pegylat in hepatita cronica virala C*)

___________
*)Schema este reprodusa in facsimil.

INITIERE TRATAMENT
Viremie pozitiva

ARN VHC (+) ARN VHC (-) ARN VHC (+)
dar cu <= 2 log 10 dar cu => 2 log 10

12 saptamani_______________________________________ __________________

STOP Terapie ______________________

ARN VHC ARN VHC
(-) (+)
24 saptamani_______________________________________________________

Stop terapie

---------------
48 saptamani________________Finalizare___ _____________________________
tratament
---------------

--------------- Perioada de urmarire

---------------

---------------
Determinare
72 saptamani_________________ARN VHC_________________________________
pentru evaluare RVS

---------------------------