Reguli de validare a cazurilor spitalizate in regim de spitalizare

Avand in vedere
-Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare;
-ARTICOLUL 66 alin. (1) lit. a) si b) din Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2007, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 1.842/2006;
-Ordinul ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1.551/546/2004 pentru aprobarea Strategiei privind dezvoltarea finantarii pe caz in spitalele din Romania in perioada 2005-2008;
-Ordinul ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1.782/576/2006 privind inregistrarea si raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare continua si spitalizare de zi;
-Referatul Directiei generale de evaluare nr. 197 din 23 ianuarie 2007, in temeiul dispozitiilor:
-ARTICOLUL 281 alin. (2) din titlul VIII al Legii nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare, si ARTICOLUL 17 alin. (5) din Statutul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 972/2006,

presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate emite urmatorul ordin:

ARTICOLUL 1.

In vederea finantarii cazurilor spitalizate in regim de spitalizare continua in anul 2007, se aproba Regulile de validare a cazurilor spitalizate in regim de spitalizare continua si Metodologia de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea, prevazute in anexele nr. 1 si 2 care fac parte integranta din prezentul ordin.

ARTICOLUL 2.

(1) Spitalele vor raporta in format electronic Setul minim de date la nivel de pacient in spitalizarea continua (SMDPC) aferent pacientilor externati, conform prevederilor Ordinului ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1.782/576/2006 privind inregistrarea si raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare continua si spitalizare de zi, pana la data de 5 a lunii urmatoare celei pentru care se face raportarea.
(2) Trimestrial, intre data de 15 si 19 a lunii urmatoare trimestrului incheiat, spitalele vor transmite in format electronic cazurile invalidate pentru care se solicita revalidarea, precum si cazurile neraportate din lunile anterioare. Cazurile invalidate pentru care se solicita revalidarea, precum si cele neraportate pana la sfarsitul anului pot fi raportate intre data de 15 si 19 martie a anului urmator.
(3) Lunar, pana la data de 15, spitalele vor primi de la scoala Nationala de Sanatate Publica si Management Sanitar (denumita in continuare SNSPMS), in format electronic si tiparit, rapoartele de validare a activitatii aferente lunii precedente, in conformitate cu formularul 1.1 prevazut in anexa 3-a si formularele prevazute in anexele 3-c si 3-e la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 26/2007 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale.
(4) Trimestrial, pana la data de 23 a lunii urmatoare trimestrului incheiat, spitalele vor primi de la SNSPMS, in format electronic si tiparit (fax), rapoartele de validare a activitatii de la inceputul anului pana la sfarsitul trimestrului respectiv, in conformitate cu formularul 1.2 prevazut in anexa 3-a si formularele prevazute in anexele 3-c si 3-e la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 26/2007.
(5) Lunar, respectiv trimestrial, SNSPMS va transmite spitalelor rapoarte cu detalierea cauzelor de invalidare pentru fiecare caz, conform regulilor prevazute in anexa nr. 1.
(6) Pentru decontarea activitatii lunare, spitalele vor utiliza, dupa caz, formularele 2.1 si 2.2 prevazute in anexa 3-b, formularele 1.1-1.3 prevazute in anexa 3-d si formularele 1.1 si 1.2 prevazute in anexa 3-f la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 26/2007.
(7) Pentru decontarea activitatii trimestriale, spitalele vor utiliza, dupa caz, formularul prevazut in anexa 3-b bis, formularul 1.3 prevazut in anexa 3-d, formularul prevazut in anexa 3-d bis si formularul prevazut in anexa 3-g la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 26/2007.
(8) Regulile de validare prevazute in anexa nr. 1 se aplica pentru cazurile care se externeaza incepand cu 1 ianuarie 2007.

ARTICOLUL 3.

Pentru cazurile care fac obiectul internarii prin spitalizare de zi si care solicita servicii hoteliere in conditiile ARTICOLUL 66 alin. (2) din Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2007, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 1.842/2006, se va intocmi si raporta doar fisa de spitalizare de zi, conform prevederilor Ordinului ministrului sanatatii publice si presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1.782/576/2006.

ARTICOLUL 4.

Directiile de specialitate ale Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, casele de asigurari de sanatate, spitalele, precum si scoala Nationala de Sanatate Publica si Management Sanitar vor duce la indeplinire prevederile prezentului ordin.

ARTICOLUL 5.

Prezentul ordin va fi publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.

ARTICOLUL 6.

Incepand cu data intrarii in vigoare a prezentului ordin, se abroga Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 277/2005 pentru aprobarea Regulilor de validare a cazurilor externate si raportate in aplicatia "DRG National V4" si a Metodologiei de evaluare a cazurilor externate, raportate si nevalidate, solicitate spre revalidare, publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 107 din 3 februarie 2006.

Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,
Cristian Vladescu


Sunt invalidate urmatoarele cazuri:

A01 Cazuri ale caror date incalca specificatiile tehnice ale setului minim de date la nivel de pacient
Motiv: Aceste cazuri nu pot fi colectate in baza de date nationala din cauza existentei unor erori (de exemplu, lipsa unor date obligatorii sau neconcordanta cu nomenclatoarele in vigoare).

A02 Cazuri raportate pe sectii in care nu se intocmeste foaia de observatie clinica generala (FOCG - conform Ordinului ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1.782/576/2006 privind inregistrarea si raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare continua si spitalizare de zi) - de exemplu, cazurile care sunt raportate de pe sectiile de anestezie-terapie intensiva (ATI), sectii paraclinice, structuri de urgenta etc.
Motiv: Conform reglementarilor in vigoare, FOCG se intocmeste doar pentru pacienti spitalizati in sectii clinice: medicale sau chirurgicale (cu exceptia sectiilor ATI).

A03 Cazuri cu data interventiei chirurgicale principale in afara intervalului de spitalizare
Motiv: Cel putin una dintre urmatoarele date este eronata: data internarii, data externarii, data interventiei chirurgicale principale.

A04 Cazuri decedate, pentru care nu exista concordanta intre tipul externarii si starea la externare
Motiv: Pentru cazurile decedate informatia privind decesul este cuprinsa atat in rubrica "Tip externare", cat si in rubrica "Stare la externare". In situatia in care cele doua informatii nu concorda, este vorba de o eroare in cel putin una dintre rubrici.

A05 Cazuri cu numar FOCG invalid
Explicatii: Sunt invalidate cazurile cu acelasi numar de FOCG, in acelasi spital si in acelasi an.
Motiv: Conform instructiunilor de completare a FOCG in vigoare, numarul foii de observatie trebuie sa fie unic, pe spital si an.

A06 Cazuri cu varsta negativa
Motiv: Cel putin una dintre urmatoarele date este eronata: data nasterii, data externarii.

A07 Cazuri cu durata de spitalizare negativa
Motiv: Cel putin una dintre urmatoarele date este eronata: data internarii, data externarii.

A08 Cazuri concomitente
Motiv: Aceste cazuri reprezinta episoade de spitalizare pentru acelasi pacient, care se suprapun in timp.

A09 Cazuri cu date invalide sau incorecte din punct de vedere clinic
Motiv: Aceste cazuri au erori pe datele care influenteaza clasificarea lor, erori constand in necorespondenta cu nomenclatoarele in vigoare sau cu regulile de codificare ale diagnosticului principal.

A10 Cazurile care nu indeplinesc conditiile de finantare din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate
Motiv: Conform legislatiei in vigoare, serviciile spitalicesti efectuate la cerere nu sunt suportate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate, iar serviciile spitalicesti furnizate pacientilor neasigurati la Casa Nationala de Asigurari de Sanatate (CNAS) si celor cu asigurare facultativa CNAS sunt suportate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate numai in cazul urgentelor medico-chirurgicale si al bolilor cu potential endemoepidemic.

A11 Cazuri pentru care nu s-au inregistrat complet datele privind asigurarea de sanatate a pacientului
Explicatii: Sunt invalidate cazurile cu asigurare CNAS pentru care nu s-a inregistrat tipul asigurarii si cazurile cu asigurare CNAS obligatorie sau facultativa pentru care nu s-a inregistrat casa de asigurari.
Motiv: Informatia privind asigurarea de sanatate a pacientului este inclusa in setul minim de date la nivel de pacient a carui raportare este obligatorie.

A12 Cazuri pentru care nu s-a inregistrat criteriul de internare a pacientului
Explicatii: Se aplica tuturor asiguratilor CNAS (cu sau fara asigurare voluntara).
Motiv: Conform reglementarilor in vigoare (Ordinul ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1.782/576/2006), informatia privind criteriul de internare a pacientului este inclusa in setul minim de date la nivel de pacient a carui raportare este obligatorie.

A13 Cazuri de transplant
Motiv: Conform legislatiei in vigoare, transplanturile sunt finantate integral de catre Ministerul Sanatatii Publice.
Explicatii: Cazurile de transplant sunt acele cazuri clasificate ca atare, precum si cele la care s-a efectuat una dintre procedurile listate mai jos.
Nota: De asemenea, nu sunt finantate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate procedurile de prelevare de organe de la donatori decedati.

A14 Cazuri cu informatii eronate privind asigurarea de sanatate
Explicatii: Sunt invalidate cazurile pentru care statutul de asigurat nu este in concordanta cu tipul asigurarii CNAS si/sau cu categoria de asigurat.
Motiv: Cel putin una dintre urmatoarele informatii este eronata: statutul de asigurat, tipul de asigurare CNAS, categoria de asigurat.

A15 Cazuri pentru care nu s-a inregistrat data interventiei chirurgicale principale
Exceptii: Cazurile fara interventie chirurgicala
Motiv: Conform reglementarilor in vigoare (Ordinul ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1.782/576/2006), informatia privind data interventiei chirurgicale principale este inclusa in setul minim de date la nivel de pacient a carui raportare este obligatorie.

A16 Cazuri pentru care nu s-a inregistrat medicul operator
Exceptii: Cazurile fara interventie chirurgicala
Motiv: Conform reglementarilor in vigoare (Ordinul ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1.782/576/2006), informatia privind medicul operator este inclusa in setul minim de date la nivel de pacient a carui raportare este obligatorie.

A17 Cazuri pentru care nu s-au inregistrat complet datele despre cetatenia pacientului
Explicatii: Se aplica exclusiv cazurilor cu cetatenie straina sau dubla (romana si straina) pentru care nu s-a inregistrat si tara.
Motiv: Informatia privind cetatenia pacientului este inclusa in setul minim de date la nivel de pacient a carui raportare este obligatorie.

B01 Cazuri cu varsta peste 124 de ani
Motiv: In cele mai multe situatii de acest fel este vorba de o eroare in cel putin una dintre urmatoarele rubrici: data nasterii, data externarii.

B02 Cazuri cu durata de spitalizare peste 365 de zile
Motiv: In cele mai multe situatii de acest fel este vorba de o eroare in cel putin una dintre urmatoarele rubrici: data internarii, data externarii.

B03 Cazuri cu conflict varsta-diagnostic (de exemplu, nastere la o pacienta de 5 ani)
Motiv: In cele mai multe situatii de acest fel este vorba de o eroare in cel putin una dintre urmatoarele rubrici: data nasterii, data externarii, diagnostic.

B04 Cazuri cu conflict sex-diagnostic sau sex-procedura (de exemplu, adenom de prostata la o femeie, histerectomie la un barbat)
Motiv: In cele mai multe situatii de acest fel este vorba de o eroare in cel putin una dintre urmatoarele rubrici: sex, diagnostic, proceduri.

B05 Cazuri internate si externate in aceeasi zi
Exceptii: De la aceasta regula fac exceptie cazurile decedate.
Motiv: In cele mai multe situatii de acest fel, este vorba de o eroare de inregistrare a datei de internare si/sau externare ori de un caz cu posibilitate de rezolvare in spitalizare de zi.

B06 Pacientii pentru care nu a fost inregistrat/a fost inregistrat gresit codul numeric personal (CNP)
Exceptii: Fac exceptie de la aceasta regula cazurile de nou-nascuti (varsta 0-28 de zile) si cazurile de cetateni straini.
Motiv: Conform prevederilor legale furnizorii de servicii medicale trebuie sa inregistreze codul numeric personal al asiguratilor.

B07 Transferuri intraspitalicesti si reinternari in aceeasi zi sau la un interval de o zi
Motiv: Aceste cazuri sunt considerate ca un episod de spitalizare unic.
Exceptii: Fac exceptie cazurile care sunt transferate/reinternate in acelasi spital dar intre/in sectii cu tip de ingrijiri diferit (din sectii cu ingrijiri de tip acut in sectii cu ingrijiri de tip cronic/de recuperare sau invers).
Exceptii: Specificarea sectiilor unde se intocmeste FOCG pentru ingrijiri de tip cronic, reglementata de Ordinul ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1.782/576/2006.

B08 Cazuri cu diagnostice duplicate
Explicatie: Cel putin unul dintre diagnosticele secundare este identic cu diagnosticul principal.
Motiv: Duplicarea diagnosticelor constituie o incalcare a regulilor de codificare.

B09 Cazuri pentru care nici una dintre interventiile chirurgicale efectuate nu este in concordanta cu diagnosticul principal
Motiv: In cele mai multe situatii de acest fel, cel putin una dintre urmatoarele informatii este eronata: diagnosticul principal, procedurile efectuate.

Emitent: Casa Nationala de Asigurari de Sanatate

Avand in vedere:
Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare;
¬art. 66 alin. (1) lit. a) si b) din Contractul – cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2007, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 1.842/2006;
¬Ordinul ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1.551/546/2004 pentru aprobarea Strategiei privind dezvoltarea finantarii pe caz in spitalele din Romania in perioada 2005-2008;
Ordinul ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1782/576/2006 privind inregistrarea si raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare continua si spitalizare de zi,
Vazand Referatul de aprobare al Directiei Generale de Evaluare nr. DGE/1063/9.05.2007,
In temeiul dispozitiilor ¬art. 281 alin. (2) din Titlul VIII al Legii nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare si ale art. 17 alin. (5) din Hotararea Guvernului nr. 972/2006 pentru aprobarea Statutului Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,

Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate emite urmatorul:

ORDIN

ARTICOLUL 1

Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 37/2007 privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate in regim de spitalizare continua si a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea, publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 97 din 8 februarie 2007, se modifica si se completeaza dupa cum urmeaza:
Dupa alineatul (2) al articolului 2 se introduce un nou alineat, alineatul (2^1), cu urmatorul cuprins:
"(2^1) In perioada 15 – 19 mai 2007, toate spitalele vor transmite la Scoala Nationala de Sanatate Publica si Management Sanitar, in format electronic, cazurile invalidate pentru care se solicita revalidarea, cazurile pentru care s-a inregistrat eronat tipul de finantare, precum si cazurile neraportate, aferente activitatii lunilor ianuarie, februarie si martie 2007. Scoala Nationala de Sanatate Publica si Management Sanitar va elabora pana la data de 25 mai 2007, pentru toate spitalele, rapoarte in conformitate cu formularele prevazute de Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 26/2007 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale."

ARTICOLUL 2

Directiile de specialitate ale Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, casele de asigurari de sanatate, spitalele, precum si Scoala Nationala de Sanatate Publica si Management Sanitar vor duce la indeplinire prevederile prezentului ordin.

ARTICOLUL 3

Prezentul ordin se publica in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.

Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,
Vasile Ciurchea

Ordinul din 12/02/2008 privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate in regim de spitalizare continua si a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea

Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 133 din 20/02/2008

Avand in vedere:
- Referatul de aprobare al Serviciului medical al Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 53 din 22 ianuarie 2008;
- Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare;
- art. 66 alin. (1) lit. a) si b) din Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2007, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 1.842/2006, cu modificarile si completarile ulterioare;
- Ordinul ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1.551/546/2004 pentru aprobarea Strategiei privind dezvoltarea finantarii pe caz in spitalele din Romania in perioada 2005-2008:
- Ordinul ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1.782/576/2006 privind inregistrarea si raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare continua si spitalizare de zi, cu modificarile si completarile ulterioare,
in temeiul dispozitiilor art. 281 alin. (2) din titlul VIII al Legii nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare, si ale art. 17 alin. (5) din Hotararea Guvernului nr. 972/2006 pentru aprobarea Statutului Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,

presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate emite urmatorul ordin.

ARTICOLUL1.

In vederea finantarii cazurilor spitalizate in regim de spitalizare continua in anul 2008, se aproba Regulile de validare a cazurilor spitalizate in regim de spitalizare continua si Metodologia de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea, prevazute in anexele nr. 1 si 2, care fac parte integranta din prezentul ordin.

ARTICOLUL 2.

(1) Spitalele vor raporta in format electronic setul minim de date la nivel de pacient in spitalizarea continua (SMDPC), aferent pacientilor externati, conform prevederilor Ordinului ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1.782/576/2006 privind inregistrarea si raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare continua si spitalizare de zi, cu modificarile si completarile ulterioare, pana la data de 5 a lunii urmatoare celei pentru care se face raportarea.
(2) Trimestrial, in perioada 15-19 a lunii urmatoare trimestrului incheiat, spitalele vor transmite in format electronic cazurile invalidate pentru care se solicita revalidarea, precum si cazurile neraportate din lunile anterioare. Cazurile invalidate, pentru care se solicita revalidarea, precum si cele neraportate pana la sfarsitul anului pot fi raportate in perioada 15-19 martie a anului urmator.
(3) Lunar, pana la data de 15, spitalele vor primi de la Scoala Nationala de Sanatate Publica si Management Sanitar (denumita in continuare SNSPMS), in format electronic si tiparit, rapoartele de validare a activitatii aferente lunii precedente, in conformitate cu formularul 1.1 prevazut in anexa 3-a si formularele prevazute in anexele 3-c si 3-e la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 26/2007 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale, cu modificarile si completarile ulterioare.
(4) Trimestrial, pana la data de 23 a lunii urmatoare trimestrului incheiat, spitalele vor primi de la SNSPMS, in format electronic si tiparit (fax), rapoartele de validare a activitatii de la inceputul anului pana la sfarsitul trimestrului respectiv, in conformitate cu formularul 1.2 prevazut in anexa 3-a si cu formularele prevazute in anexele 3-c si 3-e la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 26/2007, cu modificarile si completarile ulterioare.
(5) Lunar, respectiv trimestrial, SNSPMS va transmite spitalelor rapoarte cu detalierea cauzelor de invalidare pentru fiecare caz, conform regulilor prevazute in anexa nr. 1.
(6) Pentru decontarea activitatii lunare, spitalele vor utiliza, dupa caz, formularele 2.1 si 2.2 prevazute in anexa 3-b, formularele 1.1-1.3 prevazute in anexa 3-d si formularele 1.1 si 1.2 prevazute in anexa 3-f la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 26/2007, cu modificarile si completarile ulterioare.
(7) Pentru decontarea activitatii trimestriale, spitalele vor utiliza, dupa caz, formularul prevazut in anexa 3-b bis, formularul 1.3 prevazut in anexa 3-d, formularul prevazut in anexa 3-d bis si formularul prevazut in anexa 3-g la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 26/2007, cu modificarile si completarile ulterioare.
(8) Regulile de validare prevazute in anexa nr. 1 se aplica pentru cazurile care se externeaza in anul 2008.

ARTICOLUL 3.

Pentru cazurile care fac obiectul internarii prin spitalizare de zi si care solicita servicii hoteliere in conditiile art. 66 alin. (2) din Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2007, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 1.842/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, se va intocmi si raporta doar fisa de spitalizare de zi, conform prevederilor Ordinului ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1.782/576/2006, cu modificarile si completarile ulterioare.

ARTICOLUL 4.

Directiile de specialitate ale Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, casele de asigurari de sanatate, spitalele, precum si Scoala Nationala de Sanatate Publica si Management Sanitar Bucuresti vor duce la indeplinire prevederile prezentului ordin.

ARTICOLUL 5.

Prezentul ordin se publica in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.

ARTICOLUL 6.

Incepand cu data intrarii in vigoare a prezentului ordin, se abroga Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 37/2007 privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate in regim de spitalizare continua si a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea, publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 97 din 8 februarie 2007, cu completarile ulterioare.

Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,
Vasile Ciurchea

Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 133 din 20/02/2008

Sunt invalidate urmatoarele cazuri:

A01 Cazuri ale caror date incalca specificatiile tehnice ale setului minim de date la nivel de pacient
Motiv: Aceste cazuri nu pot fi colectate in baza de date nationala din cauza existentei unor erori (de exemplu, lipsa unor date obligatorii sau neconcordanta cu nomenclatoarele in vigoare). Sub incidenta acestei reguli intra si foile care nu respecta criteriul de numar unic de foaie pe spital si an (care anterior erau invalidate prin regula A05 "Cazuri cu numar de FOCG invalid"), deoarece numarul unic de foaie pe spital si an face parte din specificatiile setului minim de date la nivel de pacient (Ordinul ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1.782/576/2006 privind inregistrarea si raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare continua si spitalizare de zi, cu modificarile si completarile ulterioare).

A02 Cazuri raportate pe sectii in care nu se intocmeste foaia de observatie clinica generala, denumita in continuare FOCG (de exemplu, cazurile care sunt raportate pe sectiile ATI, sectii paraclinice, structuri de urgenta etc.)
Motiv: Conform reglementarilor in vigoare, FOCG se intocmeste doar pentru pacientii spitalizati in sectii clinice: medicale sau chirurgicale (cu exceptia sectiilor ATI).

A03 Cazuri cu data interventiei chirurgicale principale in afara intervalului de spitalizare
Motiv: Cel putin una dintre urmatoarele date este eronata: data internarii, data externarii, data interventiei chirurgicale principale.

A04 Cazuri decedate, pentru care nu exista concordanta intre tipul externarii si starea la externare
Motiv: Pentru cazurile decedate, informatia privind decesul este cuprinsa atat in rubrica "Tip externare", cat si in rubrica "Stare la externare". In situatia in care cele doua informatii nu concorda, este vorba de o eroare in cel putin una dintre rubrici.

A05 Cazuri cu varsta negativa
Motiv: Cel putin una dintre urmatoarele date este eronata: data nasterii, data internarii.

A06 Cazuri cu durata de spitalizare negativa
Motiv: Cel putin una dintre urmatoarele date este eronata: data internarii, data externarii.

A07 Cazuri concomitente
Motiv: Aceste cazuri reprezinta episoade de spitalizare pentru acelasi pacient, care se suprapun in timp.

A08 Cazuri neclasificabile
Motiv: Aceste cazuri au erori pe datele care influenteaza clasificarea lor.

A09 Cazuri pentru care nu s-au inregistrat complet datele privind tipul de asigurare CNAS a pacientului
Explicatii: Sunt invalidate cazurile in care statutul de asigurat al pacientului - asigurat CNAS, asigurat CNAS si voluntara - impune completarea tipului de asigurare. De asemenea, sunt invalidate cazurile in care nu a fost completata informatia privind casa de asigurari de sanatate, desi tipul de asigurare - "Obligatorie CAS", "Facultativa CAS" o impune.
Motiv: Informatia privind tipul asigurarii de sanatate a pacientului este inclusa in setul minim de date la nivel de pacient, a carui raportare este obligatorie.

A10 Cazuri pentru care nu s-au inregistrat datele privind categoria de asigurat a pacientului
Explicatii: Sunt invalidate cazurile pentru care categoria de asigurat a pacientului nu a fost completata, desi tipul de asigurare "Obligatorie CAS" o impune.
Motiv: Informatia privind categoria de asigurat a pacientului este inclusa in setul minim de date la nivel de pacient, a carui raportare este obligatorie.

A11 Cazurile internate la cerere
Motiv: Conform legislatiei in vigoare, serviciile spitalicesti efectuate la cerere nu sunt suportate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate.

A12 Cazurile care nu indeplinesc conditiile finantarii din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate din punct de vedere al asigurarii de sanatate si al criteriului de internare
Motiv: Conform legislatiei in vigoare, serviciile spitalicesti furnizate pacientilor neasigurati si celor cu asigurare facultativa CAS sunt suportate din Fondul national unic de asigurari sociale de Sanatate numai in cazul urgentelor medico-chirurgicale si al bolilor cu potential endemo-epidemic.

A13 Cazuri pentru care nu s-a inregistrat criteriul de internare a pacientului
Explicatii: Se aplica tuturor asiguratilor CNAS (cu sau fara asigurare voluntara).
Motiv: Conform reglementarilor in vigoare, informatia privind criteriul de internare a pacientului este inclusa in setul minim de date la nivel de pacient, a carui raportare este obligatorie.

A14 Cazuri de transplant
Motiv: Conform legislatiei in vigoare, transplanturile sunt finantate integral de catre Ministerul Sanatatii Publice. De asemenea, nu sunt finantate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate procedurile de prelevare de organe de la donatori decedati.

A15 Cazuri pentru care nu s-au inregistrat corespunzator informatiile cu privire la interventia chirurgicala principala
Exceptii: Cazurile fara interventie chirurgicala principala
Motiv: Conform reglementarilor in vigoare, informatiile privind interventia chirurgicala principala - data interventiei chirurgicale principale si codul de parafa al medicului operator - sunt incluse in setul minim de date la nivel de pacient, a carui raportare este obligatorie.

A16 Cazuri pentru care nu s-au inregistrat complet datele despre cetatenia pacientului
Explicatii: Se aplica exclusiv cazurilor cu cetatenie straina sau dubla (romana si straina), pentru care nu s-a inregistrat si tara.
Motiv: Informatia privind cetatenia pacientului este inclusa in setul minim de date la nivel de pacient, a carui raportare este obligatorie.

B01 Cazuri cu varsta peste 124 de ani
Motiv: In cele mai multe situatii de acest fel este vorba de o eroare in cel putin una dintre urmatoarele rubrici: data nasterii, data internarii.

B02 Cazuri cu durata de spitalizare peste 365 de zile
Motiv: In cele mai multe situatii de acest fel este vorba de o eroare in cel putin una dintre urmatoarele rubrici: data internarii, data externarii.

B03 Pacientii pentru care nu a fost inregistrat/a fost inregistrat gresit codul numeric personal (CNP)
Exceptii: Fac exceptie de la aceasta regula cazurile de nou-nascuti (varsta 0-28 de zile) si cazurile de cetateni straini.
Motiv: Conform prevederilor legale, furnizorii de servicii medicale trebuie sa inregistreze codul numeric personal al asiguratilor.

B04 Transferuri intraspitalicesti si reinternari in aceeasi zi sau la un interval de o zi in acelasi tip de ingrijiri
Motiv: Aceste cazuri sunt considerate ca un episod de spitalizare unic.
Exceptii: Fac exceptie cazurile care sunt transferate/reinternate in acelasi spital, dar intre/in sectii cu tip de ingrijiri diferit (din sectii cu ingrijiri de tip acut in sectii cu ingrijiri de tip cronic/de recuperare sau invers).
Explicatii: Specificarea sectiilor unde se intocmesc FOCG pentru ingrijiri de tip cronic, reglementata de Ordinul ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1.782/576/2006, cu modificarile si completarile ulterioare.

B05 Cazuri pentru care niciuna dintre interventiile chirurgicale efectuate nu este in concordanta cu diagnosticul principal
Motiv: In cele mai multe situatii de acest fel, cel putin una dintre urmatoarele informatii este eronata: diagnosticul principal, procedurile efectuate.

B06 Cazuri cu diagnostic principal inacceptabil
Motiv: Diagnosticul principal contravine regulilor de codificare.
Algoritm: Se invalideaza cazurile clasificate in DRG 961Z (Diagnostice principale inacceptabile).

B07 Cazuri cu diagnostic neonatal neconcordant cu varsta/greutatea
Motiv: Diagnosticul principal contravine regulilor de codificare.
Algoritm: Se invalideaza cazurile clasificate in DRG 963Z (Diagnostice neonatale neconcordante cu varsta/greutatea).

B08 Cazuri internate si externate in aceeasi zi
Motiv: In cele mai multe situatii de acest fel este vorba de o eroare de inregistrare a datei de internare si/sau de externare ori de un caz cu posibilitate de rezolvare in spitalizare de zi
Exceptii: De la aceasta regula fac exceptie cazurile decedate si cazurile care sunt clasificate in grupurile de diagnostice specifice spitalizarii de zi.

Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 133 din 20/02/2008

Evaluarea cazurilor invalidate de catre SNSPMS, pentru care se solicita revalidarea, precum si a cazurilor pentru care casele de asigurari de sanatate judetene, respectiv a municipiului Bucuresti, Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, denumite in continuare case de asigurari de sanatate, au constatat nereguli privind corectitudinea datelor inregistrate se realizeaza in cadrul unei comisii de analiza. Comisia de analiza este formata din reprezentanti ai casei de asigurari de sanatate si reprezentanti ai spitalului, cu exceptia medicului curant al cazului respectiv. Membrii Comisiei de analiza vor fi desemnati in scris de catre cele doua institutii.

Spitalul este obligat sa puna in aplicare deciziile Comisiei de analiza.

1. Descrierea generala a procesului

Inregistrarile electronice transmise de spitale catre SNSPMS sunt supuse procesului de validare in conformitate cu regulile de validare prevazute in prezentul ordin. Inregistrarile sunt returnate spitalelor, impreuna cu rezultatul validarii (validat sau invalidat).
Pentru cazurile invalidate se specifica si motivul invalidarii. Pentru cazurile invalidate spitalele vor revedea datele care au determinat invalidarea si vor putea revalida cazurile respective prin retransmiterea lor catre SNSPMS, dupa ce le corecteaza si/sau cer aviz de revalidare din partea Comisiei de analiza.
Avizul de revalidare se poate obtine numai dupa evaluarea cazurilor respective de catre Comisia de analiza.
Retransmiterea cazurilor pentru revalidare se face doar cu ocazia regularizarilor trimestriale.
Trimestrial, SNSPMS va informa casele de asigurari de sanatate cu privire la cazurile revalidate, prin aviz de revalidare, precizand, pentru fiecare caz, urmatoarele: numarul FOCG, data internarii, data externarii, sectia. Pe baza acestor informari, casele de asigurari de sanatate au obligatia de a verifica daca datele puse la dispozitie de SNSPMS coincid cu informatiile din deciziile de validare ale Comisiei de analiza. In cazul constatarii unor neconcordante intre cele doua documente, casele de asigurari de sanatate vor anunta spitalul pentru ca acesta din urma sa modifice inregistrarile respective in conformitate cu deciziile Comisiei de analiza.
Nerespectarea reglementarilor privind datele clinice la nivel de pacient (neconcordanta dintre datele colectate electronic si datele din FOCG, neconcordanta dintre datele inscrise in FOCG si serviciile efectuate in realitate, codificari care nu respecta reglementarile in vigoare si orice alte situatii de acest fel), constatate in urma controalelor efectuate la spital de catre casele de asigurari de sanatate, pot fi contestate de spital si se solutioneaza prin intermediul Comisiei de analiza, convocata la initiativa spitalului.

2. Aspecte tehnice

2.1. Clasificarea regulilor de validare
Regulile de validare sunt clasificate in doua grupe, in functie de posibilitatea supunerii datelor respective spre evaluare de catre Comisia de analiza:
- grupa A - reguli pentru care datele respective nu pot fi supuse evaluarii;
- grupa B - reguli pentru care datele respective pot fi supuse evaluarii.
De exemplu:
- un caz cu varsta negativa va fi invalidat pe regula A05, dar datele care au determinat invalidarea (data nasterii si data internarii) nu pot fi supuse evaluarii de catre Comisia de analiza, ci ele trebuie verificate si corectate de spital;
- un caz pentru care nu a fost inregistrat CNP va fi invalidat pe regula B03, dar cauza invalidarii (lipsa CNP) poate fi supusa evaluarii de catre Comisia de analiza si, in situatia in care spitalul prezinta o justificare pertinenta pentru lipsa acestuia, Comisia de analiza poate aviza cazul pe regula respectiva.

Observatie: Avizul de revalidare se refera la caz si nu la regulile de validare, ceea ce inseamna ca avizul de revalidare nu se poate da decat atunci cand cazul este avizat pe toate regulile de tip B. Concret, daca un caz este invalidat pe mai multe reguli de tip B, iar pe cel putin una dintre aceste reguli cazul nu primeste un aviz favorabil, cazul nu va fi avizat pentru revalidare si, implicit, el nu va mai fi retransmis catre SNSPMS.

2.2. Proceduri
Spitalul poate actiona dupa cum urmeaza:

a) Pentru cazurile invalidate la SNSPMS
Interventia spitalului asupra datelor cazurilor invalidate trebuie sa tina cont de urmatoarele reguli:
- datele care vor fi corectate sunt cele care au incalcat regulile din grupa A;
- datele pentru care se poate cere avizul casei de asigurari de sanatate in vederea revalidarii sunt cele care au incalcat regulile din grupa B. Cererea avizului de revalidare presupune ca datele respective sa nu fie modificate.

Deoarece un caz invalidat poate avea date incorecte care trebuie corectate si/sau date corecte pentru care se va cere avizul de revalidare, inseamna ca exista trei situatii:
1. Cazul invalidat are exclusiv date incorecte.
In aceasta situatie se corecteaza datele respective si se retransmite cazul cu corecturile efectuate la SNSPMS.
2. Cazul invalidat are exclusiv date corecte.
In aceasta situatie nu se fac niciun fel de modificari si se cere avizul de revalidare.
Daca avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite la SNSPMS.
Daca avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare" la SNSPMS.
3. Cazul invalidat are atat date incorecte, cat si date corecte.
In aceasta situatie se corecteaza datele incorecte si se cere avizul de revalidare pentru datele corecte (fara a se face niciun fel de modificari pe acestea).
Daca avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite la SNSPMS.
Daca avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare" la SNSPMS.

Observatii:
- Retransmiterea unui caz cu modificari efectuate nu asigura validarea lui decat daca modificarile au corectat eroarea. De exemplu, daca se modifica un cod de diagnostic eronat cu alt cod diagnostic tot eronat, cazul va fi din nou invalidat.
- Retransmiterea unui caz cu date corectate nu asigura validarea lui decat pe regulile corespunzatoare acelor date. De exemplu, daca pentru un caz invalidat pe regulile A03 si A05 se corecteaza eroarea referitoare la data interventiei chirurgicale principale, dar nu si eroarea referitoare la varsta (sau invers), cazul va fi din nou invalidat.
- "Cererea de validare" are efect doar pe regulile din grupa B. Daca invalidarea cazului s-a produs si pe alte reguli, retransmiterea ca "Cerere de validare" fara corectarea celorlalte cauze de invalidare se va solda tot cu invalidarea cazului.

b) Pentru cazurile invalidate la solicitarea casei de asigurari de sanatate
In situatia in care in urma evaluarii cazurilor respective de catre casa de asigurari de sanatate/Comisia de analiza se decide modificarea/anularea acestora, spitalul le va retransmite la SNSPMS astfel: cazurile care trebuie anulate se vor transmite ca "Anulat", iar cazurile care trebuie modificate se vor retransmite ca "Anulat si retransmis".
Spitalele trebuie sa transmita inregistrarile electronice modificate ale acestor cazuri la SNSPMS cu ocazia urmatoarei regularizari trimestriale pentru anul in curs. Pentru cazurile aferente anului precedent, spitalele trebuie sa transmita inregistrarile electronice modificate ale acestor cazuri la SNSPMS, la termenele prevazute in prezentul ordin.
SNSPMS va genera catre spital si casa de asigurari de sanatate un raport cu clasificarea grupelor de diagnostic a acestor cazuri.

3. Obtinerea avizului de revalidare prin Comisia de analiza a cazurilor invalidate la SNSPMS

Primul pas in obtinerea avizului de revalidare il constituie sesizarea de catre spital a medicului-sef din cadrul caselor de asigurari de sanatate, pe baza modelului prezentat mai jos:

Spitalul ................................
Catre: medicul-sef al Casei de Asigurari de Sanatate .................

Lista cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea prin Comisia de analiza, conform Ordinului presedintelui Casei Nationale de Sanatate nr. 99/2008

Nr. crt. ....................................................................
Cod spital ..................................................................
Sectia ......................................................................
Nr. FOCG ....................................................................
Data externarii pacientului .................................................
Reguli pentru care se solicita validarea*) ..................................
Motivul pentru care se solicita validarea ...................................
___________
*) Se va nota in cate un rand separat fiecare regula pentru care se solicita revalidarea.

Data ................

Director general,
.................................
Semnatura si stampila

Medicul-sef din cadrul casei de asigurari de sanatate are obligatia de a organiza o intalnire a Comisiei de analiza in termen de maximum 10 zile de la primirea instiintarii de la spital. Modalitatea practica de evaluare a cazurilor externate este decisa de Comisia de analiza si va consta, dupa caz, in:
- evaluarea dosarelor medicale originale, prin vizitarea spitalelor vizate;
- evaluarea cazurilor pe baza dosarelor trimise de spitale (copie de pe dosarul medical al pacientilor invalidati).
Informatiile urmarite in evaluare de catre Comisia de analiza includ:
- motivul internarii;
- diagnosticele principale si secundare, acordandu-se atentie relatiei dintre acestea atat din punctul de vedere medical, cat si din punctul de vedere al cronologiei acestora;
- sectia/sectiile in care a fost ingrijit si din care a fost externat pacientul;
- motivul externarii;
- interventiile chirurgicale - tipul acestora, eventualele complicatii;
- alte informatii pe care Comisia de analiza le considera utile.
Analiza fiecarui caz se incheie cu un raport scris al Comisiei de analiza, in care sunt mentionate argumentele care au condus la avizarea sau neavizarea cazului, raport semnat de toti membrii comisiei care au participat la evaluarea cazului respectiv. Raportul va fi elaborat in doua exemplare, pentru spital si, respectiv, pentru casa de asigurari de sanatate, si va contine in mod explicit decizia de avizare sau neavizare pentru revalidare a fiecarui caz.