Protocolul national de triaj al pacientilor din structurile pentru primirea urgentelor

A fost publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 67 din 04.02.2009.

Vazand Referatul de aprobare al subsecretarului de stat nr. R.A. 585 din 23 ianuarie 2009,
avand in vedere prevederile titlului IV "Sistemul national de asistenta medicala de urgenta si de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare,
in temeiul prevederilor Hotararii Guvernului nr. 1.718/2008 privind organizarea si functionarea Ministerului Sanatatii,

ministrul Sanatatii emite urmatorul ordin:

ARTICOLUL 1.

Se aproba Protocolul national de triaj al pacientilor din structurile pentru primirea urgentelor, prevazut in anexa care face parte integranta din prezentul ordin.

ARTICOLUL 2.

Prezentul ordin se publica in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.

Ministrul Sanatatii,
Ion Bazac

Bucuresti, 26 ianuarie 2009.

A fost publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 67 din 04/02/2009

I. Definitie: Mecanismul sau procedura prin care pacientii care se prezinta in UPU ori CPU sunt evaluati si clasificati, la sosire in UPU sau CPU, de catre o persoana competenta (medic ori cadru sanitar mediu), luand in considerare starea lor clinica si acuzele cu care se prezinta, corelate cu varsta si antecedentele acestora, stabilitatea functiilor vitale, potentialul de agravare a starii lor, necesitatea instituirii unui tratament sau a efectuarii unor investigatii, precum si alte date considerate relevante, astfel incat sa fie stabilite prioritatea cu care un pacient este asistat si nivelul de asistenta necesara acestuia. Triajul este un proces continuu, fiind necesara reevaluarea periodica a pacientilor pana la plecarea acestora din UPU sau CPU.

II. Unde se efectueaza triajul: Triajul se efectueaza in zona special amenajata pentru acest scop, conform prevederilor legale in vigoare. Aria de triaj poate avea configurari si amenajari diferite in functie de spatiul care sta la dispozitia unitatii sanitare respective. Elementele definitorii ale acestui spatiu sunt: amplasarea la intrarea in acea parte a institutiei care a fost desemnata pentru gestionarea urgentelor, evidenta tuturor pacientilor, precum si un control strict al accesului catre zonele specifice de diagnostic si tratament al tuturor acelor pacienti care se prezinta pentru acordarea asistentei medicale de urgenta.

III. Cand este necesar triajul: Triajul se efectueaza in momentul prezentarii pacientului in structura de primire a urgentelor. Se definesc mai jos urmatorii parametri:
- momentul in care pacientul a intrat in structura de primire a urgentelor - ora preluarii (de catre asistentul de triaj);
- momentul preluarii pacientului in una dintre zonele de tratament - ora primului consult medical.
In cazul prezentarii simultane a mai multor pacienti in structura de primire a urgentelor sau in orice alta situatie deosebita, asistentul medical responsabil cu procedura de triaj va solicita sprijinul celui de-al doilea asistent medical cu atributii in procedura de triaj.
Recomandare: Timpul mediu de triaj nu trebuie sa fie mai mare de doua minute pentru un pacient.

IV. Cine efectueaza triajul: Triajul pacientilor care se prezinta in structurile de primire a urgentelor este necesar tocmai in acele momente dificile in care numarul prezentarilor depaseste resursele umane si materiale. Alocarea unui medic pentru a efectua aceasta procedura este considerata ca fiind o risipa de resurse; in plus, medicul va fi intotdeauna tentat sa "consulte" mai amanuntit pacientul. Aceasta duce inevitabil la prelungirea timpului in care ceilalti pacienti vor avea primul contact cu personalul medical. Din aceste motive, in majoritatea situatiilor in care s-a decis aplicarea unui protocol de triaj cu 5 nivele de prioritate, cadrul medical desemnat pentru efectuarea triajului a fost un asistent medical.

Asistentul medical responsabil cu procedura de triaj este asistentul medical cu pregatire specifica, cu experienta si abilitati corespunzatoare.
Rolul, abilitatile si responsabilitatile asistentului medical responsabil cu procedura de triaj:
- abilitatea de a recunoaste pacientul bolnav versus nonbolnav;
- abilitatea de a anticipa si de a avea planuri de rezolvare pentru diferite situatii care pot sa apara;
- abilitati interpersonale si de comunicare (solutionarea conflictelor, luarea deciziilor etc.);
- indemanarea spre prioritizare excelenta;
- capacitate de gandire critica;
- abilitati de organizare;
- flexibilitate, adaptabilitate;
- capacitate de adaptare la stres;
- rolul de model;
- tact;
- rabdare;
- cunoasterea regulamentului de ordine interna.

Asistentul medical responsabil cu procedura de triaj trebuie sa auda nu doar ce relateaza pacientul, ci si informatiile primite in acelasi timp de la alte surse.
Fiecare structura de primire a urgentelor va asigura minimum 2 asistenti medicali responsabili cu procedura de triaj pe tura; intervalul de timp maxim continuu pentru un asistent in serviciul de triaj este de 6 ore. Acesta este considerat ca fiind intervalul pe durata caruia un asistent medical poate efectua triajul pacientilor in conditii optime. Dupa stabilirea nivelului de prioritate, pacientul va fi preluat in zona de tratament care i-a fost alocata de catre asistentul medical responsabil cu procedura de triaj. In situatii deosebite (imposibilitatea incadrarii intr-un nivel de triaj, conflicte etc.), asistentul poate solicita sprijinul medicului responsabil de tura.

V. Algoritmul de triaj

Nivelul de triaj: Cuprinde toti pacientii care prezinta acelasi grad de prioritate in functie de gravitatea si/sau caracterul acut al patologiei lor si de resursele necesare

Nivel I - RESUSCITARE (cod rosu):
- Pacientul care necesita ACUM interventie salvatoare de viata.
- Timpul maxim de preluare in zona de tratament: 0 minute.

Tabel 1. Interventii salvatoare de viata

	Interventii salvatoarede viata	Nu se considera interventii salvatoarede viata
Cai aeriene/respiratie	Ventilatiepe masca si balon Sustinere avansata a cailor aeriene Rezolvarea chirurgicala a caii aeriene Ventilatie de urgenta CPAP (cu presiune pozitiva continua) Ventilatiede urgenta BiPAP (cu presiune pozitiva pe doua nivele Manevra Heimlich	Administrarea de oxigen: - pe masca faciala - pe canula nazala
Terapie electrica	Defibrilare Cardioversie de urgenta Pacing extern	Monitorizarea cardiaca
Proceduri	Decompresia pneumotoraxuluisufocant Pericardiocenteza Toracotomie de urgenta Compresiuni toracice externe	Testele diagnostice: - electrocardiograma - teste de laborator - ecografie - CT sau ecografie FAST in trauma
Interventii hemodinamice	Resuscitare volemica cu fluide i.v. Administrarede sange Controlul sangerarilor majore	- linie i.v. - linie i.v. pentru administrarea medicatiei
Medicamente	Naloxone Glucoza 33% Dopamina Atropina Adenozin Adrenalina	Aspirina Nitroglicerina i.v. Antibiotice Heparina Analgetice Beta-agonisti pe cale inhalatorie

Se incadreaza la acest nivel si pacientii care prezinta una sau mai multe dintre urmatoarele situatii clinice: pacient intubat, apneic, fara puls, detresa respiratorie severa, SaO2 < 90%, modificari acute ale statusului mental, inconstient*).
___________
*) Starea de inconstienta este definita astfel:
- pacientul nu vorbeste si nu executa comenzile (modificare acuta); si/sau
- pacientul nu raspunde la stimuli sau raspunde doar la stimuli durerosi.

Exemple de situatii de nivel I:
- stopul cardiorespirator;
- insuficienta respiratorie severa;
- SpO2 < 90%;
- pacientii sever traumatizati care nu raspund la stimuli verbali;
- pacientii cu supradozaj medicamentos si FR<=6 resp./min.;
- insuficienta respiratorie severa cu respiratii agonice sau gasping;
- bradicardie severa sau tahicardie cu semne de hipoperfuzie;
- pacientii cu traumatisme care necesita resuscitare volemica imediata;
- pacienti cu durere toracica, palizi, cu transpiratii profuze, TA < 70 mmHg (determinata anterior prezentarii);
- puls slab filiform, FC < 30;
- copil hiporeactiv, obnubilat, letargic;
- pacient areactiv cu halena etanolica;
- hipoglicemie cu alterarea statusului mintal.

Nivel II - CRITIC (cod galben)
- Pacientul care prezinta o situatie cu risc major sau status mental alterat (modificare acuta) sau orice durere intensa sau disconfort major.
- Timpul maxim de preluare in zona de tratament: 10 minute.
Situatii cu risc major:
- starea clinica ce se poate deteriora rapid sau necesita tratament imediat;
- afectarea grava a starii functionale sau a structurii unui organ ori a unui segment anatomic;
- acele situatii pentru care "ocupam si ultimul pat liber".
Durere severa: apreciata clinic sau de catre pacient ca fiind mai mare de 7 pe scala analog vizuala a durerii (0-10).
Status mental alterat: GCS = 6-14.
Disconfort major: poate fi fizic sau psihologic (victima violentei domestice, abuz etc.).
In cazul copiilor cu varste mai mici de 36 de luni se va lua in considerare si urmatorul criteriu:

+-------------------+-----------------------+----------------------------------+
| Varsta | Temperatura | Nivel de triaj |
+-----------------+-----------------------+----------------------------------+
|1 - 28 zile |Febra peste 38 grade Celsius |Cel putin nivel 2 |
+-----------------+-----------------------+----------------------------------+
|1 - 3 luni |Febra peste 38 grade  Celsius |Se considera cel putin nivel 2. |
+----------------+-----------------------+----------------------------------+
|3 - 36 luni |Febra peste 39 grade Celsius |Se considera cel putin nivel 3. |
+-------------------+-----------------------+----------------------------------+

Tabel 2. Exemple de situatii de nivel II

Sistem	Exemple/Diagnostic	Semne/Simptome
Abdomen	Durere abdominala la varstnic Sangerare GI Deshidratare	Durere severa, semne vitale stabile Tahicardie, hematemeza, melena, rectoragie Varsaturi incoercibile
Cardiac	Durere toracica Ocluzie arteriala acuta Istoric de angioplastie cu dureretoracica Revarsat pericardic Endocardita infectioasa	Semne vitale stabile Durerea toracica constanta sauintermitenta Durere + absenta pulsului distal Semne vitale stabile Durere toracica si dispnee Istoric de valvulopatii, abuz dedroguri etc.
General	Pacienti imunocompromisi: pacientioncologici, transplant (posttransplant sau pe lista de asteptare)	Pot avea sau nufebra.
Genitourinar	Torsiune testiculara Insuficienta renala acuta	Instalare brusca a dureriitesticulare Imposibil de dializat
Ginecologic	Sarcina ectopica Avort spontan	Test de sarcina pozitiv, durere severain etajul inferior Sangerare genitala si tahicardie cutensiune arteriala stabila
Sanatate mintala	Combativ, ostil, isteric Tentativa de suicid Etilism acut cu trauma Abuz sexual
Neurologic	Suspiciune de meningita Accident vascular cerebral Pacient constient cu convulsii recente	Cefalee, febra, letargie Deficite motorii sau de vorbire acutinstalate Convulsii
Pediatric	Voma, diaree, imposibilitate de amanca Criza deastm Bronsiolita acuta Suspiciune de meningita	Turgor cutanat diminuat, letargie,depresia fontanelei Dispnee, bataia aripilor nazale si/sautirajintercostal, subcostal, balans toraco-abdominal, miscare de piston a capului Cefalee, febra, letargie, bombarea fontanelei
Respirator	Epiglotita acuta Astm sever Revarsate pleurale Pneumotorax spontan	Disfagie, hipersalivatie Dispnee severa Dispnee severa Instalarea subita a dispneei severe
Trauma	Accident cu pierderea tranzitorie aconstientei	Istoric de traumatism cranian

"Al 6-lea simt": Pe baza experientei si a cunostintelor acumulate, asistentul medical responsabil cu procedura de triaj poate sa prevada agravarea starii pacientului fara sa o poata documenta in acel moment!

Nivel III - URGENT (cod verde)
- Pacientul cu functii vitale stabile, dar care necesita doua sau mai multe dintre resursele definite mai jos.
- Timpul maxim de preluare in zona de tratament: 30 de minute.
Inainte de clasificarea pacientului in nivelul III, asistentul medical responsabil cu procedura de triaj trebuie sa determine semnele vitale si sa decida daca sunt in limite normale pentru varsta pacientului. Daca semnele vitale sunt in afara parametrilor acceptati, asistentul medical responsabil cu procedura de triaj trebuie sa ia in considerare reclasificarea pacientului la o categorie superioara. Semnele vitale utilizate sunt: pulsul, frecventa respiratorie, tensiunea arteriala si saturatia in oxigen, iar pentru orice copil cu varsta mai mica de 3 ani, temperatura.

Tabel 3. Valorile semnelor vitale care necesita reincadrarea pacientului intr-o categorie superioara de triaj (nivel I sau II)

+----------------------+------------------+------------------+-----------------+

| Varsta | FC | FR | SaO2 |

+----------------------+------------------+------------------+-----------------+

| < 3 luni | > 180 | > 50 | |

+----------------------+------------------+------------------+ |

| 3 luni - 3 ani | > 160 | > 40 | |

+----------------------+------------------+------------------+ < 92% |
| 3-8 ani | > 140 | > 30 | |

+----------------------+------------------+------------------+ |

| > 8 ani | > 100 | > 20 | |

+----------------------+------------------+------------------+-----------------+

Reevaluarea pacientului
Se face in cazul in care timpul de preluare in zona de tratament este mai mare de 15 minute sau apar modificari semnificative in starea pacientului, ceea ce presupune reluarea integrala a algoritmului de triaj.

Definirea resurselor

Resursele sunt acele interventii care presupun evaluarea sau efectuarea unei proceduri ce necesita mai mult timp din partea personalului medical din urgenta si/sau care implica personal din afara departamentului de urgenta. Resursele ce necesita un timp indelungat (administrarea medicatiei intravenos, insertia unui dren toracic etc.) sau care necesita personal ori resurse din afara departamentului de urgenta (radiografii, consult chirurgical) cresc durata de stationare a pacientului in departamentul de urgenta si indica gradul de complexitate; de aceea categoria de triaj va fi una superioara. Esenta acestei parti a algoritmului este diferentierea pacientilor cu patologie mai complexa de cei cu probleme mai simple.

Din punctul de vedere al numarului de resurse conteaza utilizarea unor resurse diferite si nu fiecare test de laborator sau radiografie in parte (de exemplu: hemoleucograma, electrolitii sau testele de coagulare reprezinta o resursa; hemoleucograma si radiografia toracica reprezinta doua resurse).

Tabel 4. Exemple generale de resurse

Resurse	Nu sunt considerate resurse
Teste de laborator (sange,urina) EKG Radiografii, CT, RMN, ecografie,angiografie	Anamneza sau examenul fizic (inclusivtuseul rectal sau vaginal)
Fluide i.v. (reumplere volemica)	Abordul venos periferic
Administrarea medicamentelor i.v.,i.m. sau prin nebulizare	Medicatie per os Profilaxia antitetanica Prescrierea unei retete
Consulturi de specialitate	Consultul telefonic
Procedurile simple (de exemplu:sondajul vezical, suturaunei plagi etc.) se considera o singura resursa. Procedurile complexe (de exemplu, carenecesita si sedareapacientului constient) se considera doua resurse	Toaleta si pansamentul simplu al uneiplagi Imobilizarea provizorie

Tabel 5. Exemple de apreciere a numarului de resurse*): ___________

*) Se poate adapta la nivel local in functie de specificul fiecarei unitati sanitare (de exemplu, structura pavilionara, calificarea personalului, dotarea cu echipamente etc.).

+----+--------------------------------------------------------------------------------+----------+
|Nr. | Denumire | Numar |
|crt.| |de resurse|
+----+------------------------------------------------------------------------------+----------+
| 1. |Determinari sanguine si urinare | 1 |
+----+------------------------------------------------------------------------------+----------+
| 2. |Radiografii (inclusiv cu substanta de contrast sau incidente speciale)| 1 |
+----+------------------------------------------------------------------------------+----------+
| 3. |Ecografie | 1 |
+----+------------------------------------------------------------------------------+----------+
| 4. |Tomografie computerizata (inclusiv cu substanta de contrast) | 1 |
+----+------------------------------------------------------------------------------+----------+
| 5. |ECG | 1 |
+----+------------------------------------------------------------------------------+----------+
| 6. |Spirometrie | 1 |
+----+------------------------------------------------------------------------------+----------+
| 7. |Consult de alta specialitate | 1 |
+----+------------------------------------------------------------------------------+----------+
| 8. |Instituirea unei perfuzii | 1 |
+----+------------------------------------------------------------------------------+----------+
| 9. |Administrarea de medicamente i.v. | 1 |
+----+------------------------------------------------------------------------------+----------+
|10. |Administrarea de medicamente i.m. | 1 |
+----+------------------------------------------------------------------------------+----------+
|11. |Administrarea de medicamente intraosos | 1 |
+----+------------------------------------------------------------------------------+----------+
|12. |Sutura plagilor | 1 |
+----+-----------------------------------------------------------------------------+----------+
|13. |Pansamentul si toaleta plagilor | 1 |
+----+-----------------------------------------------------------------------------+----------+
|14. |Imobilizarea unei fracturi, luxatii | 1 |
+----+-----------------------------------------------------------------------------+----------+
|15. |Drenajul toracic | 2 |
+----+-----------------------------------------------------------------------------+----------+
|16. |Accesul venos central | 2 |
+----+-----------------------------------------------------------------------------+----------+
|17. |Lavajul peritoneal | 1 |
+----+----------------------------------------------------------------------------+----------+
|18. |Sondajul urinar | 1 |
+----+----------------------------------------------------------------------------+----------+
|19. |Igienizarea pacientului | 1 |
+----+----------------------------------------------------------------------------+----------+

Nivel IV - NONURGENT (cod albastru)
- Pacientul care prezinta functii vitale stabile si necesita o singura resursa dintre cele definite anterior (la nivelul III).
- Timpul maxim de preluare in zona de tratament: 60 de minute.
Reevaluarea pacientului
Se face in cazul in care timpul de preluare in zona de tratament este mai mare de 30 de minute sau apar modificari semnificative in starea pacientului, ceea ce presupune reluarea integrala a algoritmului de triaj.

Nivel V - CONSULT (cod alb)
- Pacientul care nu necesita asistenta medicala de urgenta si niciuna dintre resursele definite mai sus (la nivelul III).
- Persoane care se prezinta pentru unul dintre motivele de mai jos:
> vaccinare;
> caz social fara acuze clinice;
> probleme clinico-administrative (certificate medicale, retete etc).
- Timpul maxim de preluare in zona de tratament: 120 de minute.
In vederea evitarii supraaglomerarii structurii de primire a urgentelor, in zona de triaj se pot efectua anumite manevre si gesturi medicale, care sa permita rezolvarea rapida a cazurilor.

VI. Evaluarea utilizarii protocolului de triaj

Parametrii de monitorizare si evaluare
- Precizia categoriilor de triaj apreciate de asistentul de triaj
- Ratele de supra- si subevaluare a nivelului de triaj
- Procentul cazurilor cu evolutie nefavorabila datorita triajului incorect
- Timpul mediu de asteptare pentru fiecare categorie de triaj
- Procentul pacientilor cu timpul de asteptare mai mare decat cel recomandat pentru fiecare categorie de triaj
- Procentul de pacienti din nivelurile 4 si 5 care sunt internati in spital.