Modelul unic al formularului de scrisoare medicala utilizat in sistemul de asigurari sociale de sanatate

Avand in vedere Referatul de aprobare al secretarului general al Ministerului Sanatatii Publice nr. E.N. 5.363 din 19 mai 2008 si al directorului general al Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. D.G. 1.483 din 6 mai 2008,
in temeiul prevederilor:

- Legii nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare;

- Hotararii Guvernului nr. 324/2008 pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2008, cu modificarile si completarile ulterioare;

- Hotararii Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea si functionarea Ministerului Sanatatii Publice, cu modificarile si completarile ulterioare;

- Hotararii Guvernului nr. 972/2006 pentru aprobarea Statutului Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, cu modificarile si completarile ulterioare,
ministrul sanatatii publice si presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate emit urmatorul ordin:

ARTICOLUL 1.

(1) Se aproba modelul unic, ca document tipizat, al formularului de scrisoare medicala utilizat in sistemul de asigurari sociale de sanatate, cuprins in anexa care face parte integranta din prezentul ordin.

(2) Formularul de scrisoare medicala prevazut la alin. (1) se utilizeaza de catre medicii aflati in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate, in conditiile prevazute de Hotararea Guvernului nr. 324/2008 pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2008, cu modificarile si completarile ulterioare, si de Ordinul ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 522/236/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2008.

ARTICOLUL 2.

Prezentul ordin se publica in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.

Ministrul sanatatii publice,

Gheorghe Eugen Nicolaescu

Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,

Vasile Ciurchea

Furnizor de servicii medicale .............................................
Medic ............................................................................
Specialitatea ...................................................................
Contract incheiat cu CAS .................... Nr. contract ...........

SCRISOARE MEDICALA

Domnului/Doamnei dr. .................................................................
Stimate(a) coleg(a), va informam ca pacientul dumneavoastra ........................, nascut la data de ................, CNP .................................., a fost consultat in serviciul nostru la data de ......................................................
Diagnosticul: ...................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Anamneza: - motivul prezentarii
...........................................................................................................................................................................
- factori de risc
...........................................................................................................................................................................

Examen clinic:- general
...........................................................................................................................................................................
- local
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Examene de laborator: - cu valori normale
...........................................................................................................................................................................
- cu valori patologice
...........................................................................................................................................................................

Examene paraclinice: EKG ..............................................................................................................................
ECO ..................................................................................................................................................................
Rx .....................................................................................................................................................................
Altele ................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Tratament recomandat:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Unitate judeteana de diabet zaharat:
Nr. inregistrare a asiguratului:

Data .......................................
Semnatura si parafa medicului
................................................

Calea de transmitere: - prin asigurat
- prin posta ..................................................

MONITORUL OFICIAL Nr. 422 / Joi, 5 iunie 2008