Testul de supresie la dexametazona

Testul de supresie la dexametazona verifica modul de raspuns al organismului, mai precis rata secretiei de cortizol, la administrarea unui medicament corticosteroid numit dexametazona. Testul se realizeaza in cadrul algoritmului de diagnosticare de certitudine a sindromului Cushing (patologie caracterizata prin secretie excesiva de cortizol) si pentru a face diferenta intre diversele forme de sindrom Cushing si alte stari caracterizate prin hipercorticism.

Secretia de cortizol a glandelor corticosuprarenale este sub control hipotalamo-hipofizar, astfel: hipotalamusul sintetizeaza si secreta CRH (corticotropin releasing hormone), care ajunge in hipofiza prin sistemul vascular port hipotalamo-hipofizar. La nivelul hipofizei, corticotropina va stimula celulele corticotrope sa secrete ACTH (hormonul adreno- corticotrop), hormon ce va fi apoi eliberat in sange si va ajunge la glandele suprarenale, unde va stimula biosinteza corticosteroizilor de tipul cortizolului.

Dexametazona este un steroid de provenienta exogena, avand structura asemanatoare cortizolului, ce va inhiba secretia de ACTH prin feed-back. Scaderea ACTH eliberat de catre hipofiza va reduce si cortizolemia (organismul percepe existenta unui nivel crescut al steroizilor si nu va considera necesar o stimulare suplimentara a productiei de hormoni, ca urmare va reduce ACTH si prin aceasta se reduce si secretia endogena de cortizol).

Testul se face utilizand atat doze mici, cat si doze mai mari de dexametazona, masurand la intervale regulate cortizolemia (cortizolul seric). La un pacient normal, nivelul cortizolului va scadea inca de la administrarea unor doze mici de dexametazona (scaderea este de peste 50% din valoarea normala). Daca nivelul cortizolului scade doar la testul cu doze mari, atunci se suspecteaza boala Cushing. Sindromul Cushing poate fi diagnosticat daca nu exista niciun fel de modificari ale cortizolemiei la testul de supresie.

Sindromul Cushing sau hipercorticismul primar se caracterizeaza prin cresterea cortizolemiei dintr-o diversitate de cauze: hiperplazii adrenale, tumori de corticosuprarenale sau tumori de hipofiza, productie ectopica de ACTH (cel mai adesea in cadrul neoplasmelor bronhopulmonare).

Boala Cushing este data exclusiv de existenta unei tumori adenohipofizare hipersecretante de ACTH (in acest caz, atat ACTH, cat si cortizolul sunt crescute).

In multe cazuri, diagnosticul de certitudine al sindromului Cushing poate necesita efectuarea unor investigatii suplimentare: determinarea ACTH sau a metabolitilor urinari ai cortizolului.

Indicatia clasica a testului de supresie la dexametazona este diagnosticarea hipercorticismului (hipercortizolismului), testul cu doze mici fiind considerat cel mai exact in diagnosticarea starilor subclinice de hipercorticism. Testul cu doze mai mari poate stabili daca etiologia hipersecretiei de cortizol este la nivel hipofizar sau nu. Daca glanda hipofiza produce prea mult ACTH, raspunsul la test va fi anormal la doze mici, dar normal la doze mari.

Exista o serie de recomandari pe care medicul le va face pacientului in vederea pregatirii corespunzatoare a testului. Astfel, pacientul nu trebuie sa manance sau sa bea nimic cu 10-12 ore inaintea recoltarii primei probe de sange in dimineata zilei efectuarii testului. De asemenea, pacientii sunt sfatuiti sa comunice medicului daca urmeaza vreun tratament prescris de specialisti sau daca au luat de curand medicamente de orice fel.

Exista o serie de medicamente ce interfera cu rezultatul testului, cum ar fi: anticonceptionale orale, aspirina, morfina, metadona, litiul, inhibitorii de monoaminoxidaza, diureticele (in special spironolactona), barbituricele, estrogenii, corticosteroizii, fenitoina, tetraciclina. Administrarea acestora (dar si a altora, lista lor fiind mai lunga) ar trebui sistata cu 24-48 de ore anterior recoltarii analizelor.

Pacientii sunt sfatuiti sa discute cu medicul toate aspectele referitoare la test: necesitatea realizarii lui, riscuri, avantaje, tehnica de realizare si interpretarea rezultatelor.

Pacientii sunt sfatuiti sa intrerupa temporar orice tip de tratament. In seara dinaintea efectuari testului (la ora 23:00), pacientul va inghiti o pastila, continand 1 mg de dexametazona. In dimineata urmatoare (la ora 8:00), pacientului ii va fi recoltata o proba de sange. Se recomanda administrarea dexametazonei cu lapte sau cu un antiacid pentru a evita aparitia arsurilor gastrice.

Exista doua tipuri de teste: cu doza mica (de 1 mg) si cu doza mare (8 mg) de dexametazona. La randul lor, acestea pot fi „overnight” sau stadard (presupun recoltarea urinii si se desfasoara pe o durata de trei zile).

Recoltarea se face de obicei dintr-o vena periferica (de la plica cotului sau de pe fata dorsala a mainii). Locul ce urmeaza a fi punctionat se dezinfecteaza cu o solutie antiseptica. Un garou se va lega la nivelul bratului pentru a impiedica intoarcerea venoasa (si a creste astfel cantitatea de sange din vena, fapt util atat pentru vizualizarea mai buna a venei, cat si pentru cresterea disponibilului de sange din vas).

Urmeaza punctionarea efectiva a venei, sangele fiind colectat intr-un tub special (in unele situatii se pot folosi chiar doua tuburi), apoi garoul este desfacut, acul este retras, iar pe zona respectiva se aplica cu presiune un tampon cu vata si alcool sanitar pentru a stopa sangerarea si a impiedica infectarea regiunii (prin solutia de continuitate realizata prin punctia venoasa).

Exista pacienti care simt o durere moderata la introducerea acului si un oarecare disconfort legat de prezenta garoului, in timp ce altii descriu doar o usoara intepatura. Exista riscul ca dupa retragerea acului, in zona punctionata sa apara un hematom.

Punctia venoasa este o procedura ce asociaza putine riscuri in general, mai ales daca pacientul are vene de calitate buna, ce pot fi usor intepate si daca nu asociaza o coagulopatie importanta. Din cauza faptului ca vasele difera in dimensiuni de la un pacient la altul, prinderea unei vene se poate face mai usor sau mai greu. Printre riscurile si complicatiile asociate procedurii se numara:

- aparitia unui hematom local (complicatie mai frecventa in cazul pacientilor cu nivel crescut al ACTH-ului si cortizolului); pentru evitarea acestuia se recomanda aplicarea de presiune constanta pentru cateva minute la locul punctiei;

- dezvoltarea flebitei (inflamarea si umflarea dureroasa a venei din care s-a recoltat mostra); tratamentul cazurilor usoare consta in aplicarea unor comprese umede si caldute pe zona afectata (de cateva ori pe zi);

- hemoragie persistenta - este o complicatie ce apare in cazul pacientilor cu tulburari ale coagularii (coagulopatii) sau in cazul celor care urmeaza tratamente cronice cu anticoagulante, antiagregante plachetare, fibrinolitice sau medicamente ce au drept efecte secundare afectarea cascadei coagularii (aspirina, warfarina etc). Medicul ar trebui anuntat de catre pacient daca astfel de probleme exista, pentru a sti cum sa gestioneze cazul.

Alte complicatii mai rare includ:
- lipotimie sau ameteala;
- infectia locala (acest risc apare ori de cate ori continuitatea tegumentara este intrerupta).

Dupa efectuarea testului de supresie, rezultatele sunt disponibile in 2-3 zile si ajuta clinicianul in realizarea unui diagnostic cat mai corect in cazul in care exista o hipersecretie de cortizol: ajuta la obiectivarea ei si la stabilirea existentei unui sindrom sau a unei boli Cushing.

Rezultate normale: in mod normal, cortizolemia ar trebui sa se reduca cu peste 50% dupa administrarea dexametazonei (cortizolul seric este, la ora 8:00, sub 5 micrograme/dl sau sub 150nmoli/l - valorile aflate in limita normalului difera intre laboratoare, de aceea doar medicul curant ar trebui sa interpreteze rezultatele testului).

Cortizolemia ridicata poate indica:
- sindrom Cushing (acesta poate fi cauzat de o tumora de suprarenala sau tumora de hipofiza);
- secretie paraneoplazica de ACTH (in special cancerul pulmonar);
- alte probleme de sanatate: insuficienta cardiaca, stari febrile, dieta necorespunzatoare, hipertiroidism, depresie, anorexie nervoasa, diabet zaharat necontrolat, alcoolism.

Testul cu doze mari (8 mg de dexametazona) poate diferentia boala Cushing de sindrom: in boala, secretia de cortizol si cortizolemia se reduc, in sindrom, valoarea lor ramane nemodificata.

Exista o serie de medicamente, afectiuni cronice si comportamente cu risc ce nu permit realizarea testului sau care determina obtinerea unor rezultate false. Printre acestea se numara:

- sarcina sau obezitatea;
- pierderea excesiva in greutate, deshidratarea sau sindromul de sevraj (in cazul alcoolicilor);
- traumatisme si leziuni organice grave;
- diabet zaharat - medicamente: barbiturice, fenitoina, anticonceptionale, spironolactona, morfina, metadona.

Exista si un caz particular, in care organismul pacientului este capabil sa metabolizeze mult mai rapid dexametazona. In aceasta situatie, cortizolul nu va scadea decat daca dozele de dexametazona vor fi mai crescute.

Testul de supresie la dexametazona este indicat pentru diagnosticarea pacientilor cu sindrom Cushing. Un rezultat anormal (caracterizat prin nivel ridicat in continuare a cortizolemiei), chiar si la valori mari impune realizarea unor investigatii suplimentare pentru identificarea cauzei de sindrom Cushing.

In mod similar, un rezultat normal la acest test infirma prezenta sindromului Cushing. Datoria faptului ca sindromul Cushing este relativ dificil de diagnosticat, un astfel de test ar trebui interpretat de catre un endocrinolog (acesta putand judeca si analiza rezultatele sale in context clinic).

In unele situatii, se poate recurge la o varianta a acestui test (administrarea a 8 mg x 2 zile), cu determinari ulterioare ale cortizolemiei si metabolitilor urinari ai cortizolului (precum si fractiei urinare libere de cortizol).

Exista specialisti care considera ca determinarile urinare sunt mai exacte in diagnosticarea hipercorticismului si, ca urmare, recolteaza urina pe 24 de ore a pacientuui si determina metabolitii cortizolului: 17 hidroxicorticosteroizi si 11 hidroxicorticosteroizi.

Daca rezultatele nu sunt edificatoare, se poate recurge la determinarea concentratiei de ACTH (se realizeaza dupa administrarea de CRH), prin cateterizarea sinusului pietros sau prin punctie venoasa periferica (ACTH-ul este scazut in sindrom, dar normal in boala Cushing).
Un alt test util este testul la Metyrapon (medicament ce blocheaza sinteza de cortizol inhiband o enzima esentiala in geneza acestuia).