Sindromul neuroleptic malign

Sindromul neuroleptic malign reprezintao urgenta neurologica amenintatoare de viata, manifestata ca o reactie secundara la administrarea de neuroleptice (antipsihotice). Are un tablou clinic distinctiv prin modificarea rapida a statusului mental, rigiditate, febra si dizautonomie.

Desi este foarte rara, ea poate fi fatala pacientului si poate sa apara la majoritatea antipsihoticelor si tranchilizantelor.

Aceste medicamente sunt prescrise in mod frecvent pacientilor cu tulburari neurologice sau psihiatrice, schizofrenie, dar si alte probleme psihice.

Sindromul neuroleptic malign a fost asociat si cu administrarea de agenti farmacologici care blocheaza caile de actiune ale dopaminei, cum ar fi antibiotice (metoclopramida), antidepresivele triciclice (anoxapina) si stabilizatoarele de dispozitie (litiul), nu numai cu antipsihoticele.

Cele mai frecvente reactii de tip SNM apar la antipsihoticele de prima generatie (haloperidol). Totusi, fiecare clasa de antipsihotice poate determina aparitia sindromului neuroleptic malign, incepand de la cele cu potenta joasa (clorpromazina) la antipsihoticele de generatie noua, cum sunt clozapina, risperidona, olanzapina etc..

Din punct de vedere clinic sindromul se caracterizeaza prin:

- febra;
- rigiditate musculara;
- status mental alterat;
- disfunctii vegetative.

Aceste disfunctii sunt de fapt tulburari care apar in cadrul incorectei functionari a sistemului nervos vegetativ, ceea ce determina aparitia variatiilor importante ale tensiunii arteriale, transpiratii excesive si secretie salivara crescuta.

Sindromul neurolepetic malign apare destul de rar in cadrul populatiei tratate cu neuroleptice, in jurul de 0,1-0,2% fiind afectati, unele statistici aratand un procent de pana la 3%, diferenta fiind data de tipul de esantion studiat (pacienti internati sau pacienti tratati in ambulator).

Unii specialisti considera ca sindromul neuroleptic malign are si o cauza genetica, insa acest lucru nu a fost inca demonstrat. Este insa destul de clar faptul ca aparitia acestuia are la baza existenta unui defect in receptorii de dopamina.

Acesta determina aparitia unei scaderi a neurotransmitatorului care se va reflecta din punct de vedere clinic prin rigiditate musculara si tulburari in termoreglare.

Rata mortalitatii este apreciata ca variind intre 7-11% (in trecut insa, peste 30% din pacienti mureau).

De obicei pacientii decedeaza din cauza:

- insuficientei respiratorii,
- colapsului cardiovascular,
- aritmiilor,
- coagularii intravasculare diseminate.

Morbiditati frecvente includ: pneumonii, convulsii, insuficienta renala, aritmii. Afectiunea se pare ca este mai frecventa in cazul barbatilor (cu o rata de 2:1), insa nu are predilectie pentru varsta.

Sindromul apare cel mai frecvent la debutul tratamentului neuroleptic sau la cresterea dozelor administrate (si tolerate corespunzator de catre pacient).

Debutul poate fi brusc (in decursul a catorva ore), insa de cele mai multe ori apare la 7-14 zile de la initierea tratamentului (aproximativ 90% din pacientii cu sindrom neuroleptic malign dezvolta simptome sugestive in primele 10 zile).

Diagnosticul de sindrom neuroleptic malign se poate pune in prezenta a 5 criterii importante:

- tratament recent cu neuroleptice (in ultimele 4 saptamani);

- hipertermie (temperatura peste 38 de grade Celsius);

- rigiditate musculara;

- minim 5 din urmatoarele: tahicardie, tremor, diaforeza, sialoree, hipertensiune/ hipotensiune, incontinenta urinara/fecala, acidoza metabolica, leucocitoza.

Semnele clinice pe care le prezinta un pacient cu sindrom neuroleptic malign sunt:

- hipertensiune;

- transpiratii profuze;

- rigiditate generalizata;

- tulburari in statusul mental;

- instabilitatea functiilor vegetative.

Cu toate ca nu exista niciun test diagnostic pentru SNM, analizele de rutina si alte teste suplimentare ar putea ajuta masiv in evaluarea pacientilor suspectati de dezvoltarea unui Sindrom Neuroleptic Malign.

Unele analize de laborator ajuta la confirmarea diagnosticului clinic, unele ajuta la diagnosticul diferential, excluzand alte patologii care seamana cu prezentarea clinica a SNM, si altele sunt folosite la monitorizarea pacientilor cu SNM pentru eventualele complicatii ce ar putea aparea.

Factorii de risc frecvent asociati aparitiei sindromului includ:

- deshidratarea;

- antecedente de sindrom neuroleptic malign;

- catatonie;

- cresterea rapida si exagerata a dozelor de neuroleptice/debut brusc al tratamentului;

- antecedente patologice de tulburari neurologice grave;

- utilizarea concomitenta a unor medicamente ce pot sa creasca riscul (cum este cazul litiului, agentilor anticolinergici).

Tratamentul nu este intotdeauna necesar, insa se recomanda instituirea lui precoce pentru ca pacientii sa nu fie in pericol de a dezvolta complicatii fatale. Managementul pacientilor cu SNM este bazat pe o ierarhie a severitatii simptomelor si a sigurantei diagnosticului.

Primul pas, si cel mai important element in tratamentul SNM, il constituie inlaturarea medicamentului din schema terapeutica a pacientului si apoi tratarea febrei.

De asemenea, daca este posibil, se inlatura si alti agenti potentiali contribuitori la geneza SNM (litiu, anticolinergici, serotoninergici etc).

S-au raportat cazuri in care discontinuarea tratamentului anti-Parkinsonian (dopaminergic) au provocat simptome similare sindromului neuroleptic malign. In aceste cazuri este recomandata reinstaurarea tratamentului cu L-dopa sau alti agonisti ai dopaminei.

Se recomanda, de asemenea, plasarea bolnavului intr-o unitate de terapie intensiva.

In functie de severitatea simptomelor, pacientii pot fi ventilati mecanic (pentru a se evita un eventual colaps respirator), vor fi administrate fluide intravenos (cu alcalinizarea urinei in caz de cresterea nivelului de CK), va fi scazuta febra, hipertensiunea arteriala, iar in unele cazuri se recomanda administrarea de benzodiazepine (pentru controlul agitatiei) sau heparina pentru prevenirea trombozei venoase profunde.

Alte tratamente posibile:
- Dantrolen pentru hipertermia maligna;
- Bromcriptina sau amantadina pentru restaurarea tonusului dopaminergic;
- Terapia electroconvulsivanta: catatonie sau parkinsonism.

Majoritatea episoadelor se remit in maxim 2 saptamani, cu o medie intre 7 si 11 zile. Au fost raportate cazuri care au durat chiar 6 luni cu simptome reziduale de catatonie sau alte tulburari motorii.

Factorii de risc pentru o durata mai lunga a episodului sunt antipsihoticele cu eliberare prelungita si o anomalie structurala cerebrala concomitenta.

Majoritatea pacientilor se recupereaza fara sechele, cu exceptia acelora unde a existat hipoxie severa si febra extrem de mare pentru o perioada lunga de timp.