Betablocante adrenergice

De la introducerea beta-blocantelorin practica terapeutica curenta, utilizarea lor s-a extins cuprinzandnoi indicatii terapeutice, alaturi de utilizarea lor ca:

- antiaritmice,

- antianginoase,

- antihipertensive,

- cardiomiopatia hipertensiva,

- tireotoxicoza,

- sindrom hiperkinetic cardiac,

- tremor esential,

- migrena,

- glaucom.

Distributia si functia receptorilor beta adrenergici:

1. Receptorii1:

- inima - efect inotrop, cronotrop, batmotrop - pozitiv;

- ochi - stimuleaza producerea umorii apoase;

- rinichi - stimuleaza secretia de renina plasmatica.

2. Receptorii 2:

- muschi netezi - determina relaxare (bronhii, vase sanguine, intestine, uter);

- muschi scheletici - determina glicogenoliza;

- ficat - determina glicogenoliza si gluconeogeneza.

3. Receptorii 3:

- tesut adipos - determina lipoliza.

Prima generatie de beta-blocante reprezentata de compusi de tipul propranololului blocheaza neselectiv ambele tipuri de receptori ( 1 si 2). Generatia a doua, de tipul atenololului si metoprololului sunt relativ selectivi blocanti pentru receptorii 1. Generatia a treia au proprietati vasodilatatoare, in special consecutiv activitatii intrinseci de tip 2 adrenergice (activitate agonista partiala).

Compusii hidrosolubili (atenolol, nadolol) sunt excretati nemodificati pe cale renala, in timp ce compusii liposolubili sunt metabolizati si eliminati hepatic.

O proprietate farmacodinamica putin relevanta la dozele terapeutice este stabilizarea de membrana, proprietate ce poate deveni periculoasa in supradozare (cazul propranololului).

Blocarea receptorilor beta-adrenergici postsinaptici, ca urmare a ocuparii lor competitive, impiedica realizarea efectelor catecolaminelor asupra sistemului cardiovascular, respirator, renal, SNC etc.

La nivel miocardic determina:

- bradicardie prin inhibarea nodului sinoatrial, BAV prin inhibarea conducerii la nivelul nodului atrioventricular;

- alterarea contractilitatii miocardice - efect inotrop negativ - datorita impiedicarii cuplarii excitatie-contractie ce determina contractilitate miocardica scazuta si duce la scaderea debitului cardiac.

La nivelul vascularizatiei periferice determina:

- scaderea tonusului de repaus ce duce la vasodilatatie.

La nivelul sistemului nervos central:

- antagonistii beta-adrenergici, in special cei care sunt lipofili, pot determina sedare si convulsii.

La nivelul aparatului respirator:

- antagonistii beta-adrenergici determina bronhospasm prin cresterea tonusului musculaturii netede bronsice.

La nivelul metabolismului:

- blocarea receptorilor β2 adrenergici se soldeaza cu hipoglicemie prin blocarea lipolizei, a glicogenolizei si gluconeogenezei. Consecutiv blocarii receptorilor β1 scade secretia de renina. O alta consecinta poate fi hiperpotasemia.

Toxicitatea acuta a beta-blocantelor este relativ redusa, datorita indexului terapeutic mare al acestui grup farmaceutic. Dozele toxice pot fi considerate, cu estimatie, urmatoarele:

- acebutol - doza letala in jur de 9 g;

- alprenolol - doza letala in jur de 12.8 g;

- metoprolol - poate avea efecte letale la 7,5 g, dar sunt mentionate cazuri care au supravietuit la 50 g.

Manifestari clinice

In intoxicatia cu beta-blocante apar cel putin trei simptome in diferite asocieri, in raport de gravitatea intoxicatiei, si anume hipotensiune, bradicardie si tulburari de conducere.

In formele medii de intoxicatii, presiunea sistolica se situeaza in jurul valorii de 80 mm Hg iar alura ventriculara este sub 60 batai/minut. La acestea se pot adauga tulburarile de conducere atrio-ventriculare cu alungirea intervalului PR sau blocuri de grad inalt, cat si blocurile intraventriculare cu largirea QRS.

In formele severe, care apar in special dupa ingestia de propranolol, se produc tulburari circulatorii in cateva ore, cu instalarea comei cu colaps si puls nedecelabil.

Pot aparea convulsiile in interval de 12 ore de la ingestia propranololului sau a altor beta-blocante. efectul stabilizant de membrana se manifesta prin largirea complexului QRS si tulburari de repolarizare ventriculara (alungirea intervalului QT). Se admite ca efectul stabilizant de membrana este semnificativ implicat in producerea mortalitatii.

Dintre manifestarile extracardiace mentionam:

- coma,

- midriaza,

- deprimarea respiratorie,

- bronhospasmul,

- apneea,

- convulsiile.

Intoxicatul cu beta-blocante poate prezenta:

- hipoglicemie,

- hiperpotasemie,

- cresterea creatininei sanguine,

- cresterea transaminazelor.

Beta-blocantele pot fi dozate in sange, dar nu exista o corelatie clara intre concentratia lor sanguina si toxicitate.

Scopul principal al tratamentului este prevenirea si corectarea hipotensiunii datorate inotropismului negativ si vasodilatatiei periferice.

Se administreaza fluide i.v.

Decontaminarea digestiva - siropul de ipeca este contraindicat, datorita potentialului de deteriorare rapida. Spalatura gastrica este indicata in cazul ingestiei masive sau la pacientii in stare foarte grava.

Preparatele cu eliberare retard sunt adesea prea mari ca sa intre in tubul de spalatura. Carbunele activat este indicat tuturor pacientilor, indiferent de timpul ce s-a scurs de la ingerare. Dozele multiple de carbune activat pot fi indicate la pacientii care au inghitit preparate cu eliberare retard.

Tratamentul medicamentos vizeaza ameliorarea simptomelor de insuficienta coronariana, edemul pulmonar, restaurarea perfuzei renale cu mentinerea fluxului urinar, ameliorarea insuficientei circulatorii cerebrale.

Atropina poate fi utila in tratamentul bradicardiei. Doza totala poate ajunge la 3 mg. Poate avea efect limitat in tratamentul hipotensiunii, deoarece aceasta se datoreaza in principal deprimarii miocardice globale si nu tonusului vagal crescut.

Dintre antidoturi cel mai eficient este glucagonul. Acesta scurtcircuiteaza receptorul catecolaminelor si activeaza adenilat ciclaza. Doza pentru adult este initial de 2-5 mg in bolus i.v. lent, doza ce poate fi repetata dupa 5-10 minute pana la o doza totala de 10 mg.

Bolusul este urmat de o perfuzie continua, datorita timpului de injumatatire redus (20-30 minute). Viteza de perfuzie uzuala este de 2-5 mg/ora. Prelungirea perfuziei cu glucagon poate necesita un supliment de glucoza administrata i.v. pentru a obtine un efect clinic continuu.

Doza pediatrica este de 50-100μg/kg initial, urmata de o perfuzie de 50 μg/kg/ora pana la doza maxima pentru adult. Efectul clinic ar trebui sa se observe in cateva minute. Efectele secundare sunt voma siintoleranta la glucoza.

Catecolamine - se incearca antagonizarea competitiva a beta=blocantelor la nivelul receptorilor sau cresterea aAMP-ului si stimularea influxului de Ca prin alte canale. Nu exista date convingatoare ca un agent este mai bun decat celalalt.

Amrinona - inhiba fosfodiesteraza care metabolizeaza cAMP-ul. Trbuie utilizata impreuna cu un alt suport vasopresor deoarece adesea poate surveni hipotensiunea. Doza initiala este de 0.75 mg/kg i.v., urmata de o perfuzie de 5-10 mg/kg/minut.

Este indicata cardiostimularea (pacemaker) temporara sau permanenta in cazul ineficientei celorlalte terapii.