Keratoconjunctivita sicca

Pentru ca ochii sa isi mentina sanatatea iar vederea sa fie optima, la suprafata globilor oculari exista in permanenta un strat fin de lichid (lacrimi). Keratoconjunctivita sicca este o boala caracterizata printr-o productie anormala (din punct de vedere cantitativ sau calitativ) a acestui lichid. Ca urmare, pelicula fie se evapora, fie este distrusa prematur si in mod excesiv si astfel corneea ramane expusa agresiunilor din mediul inconjurator.
Pelicula de lacrimi este formata din 3 strautri, dupa cum urmeaza:
1. Strat lipidic
Produs de glandele Meibonius sebacee. El este cel mai superficial strat, iar functia lui este de a reduce evaporarea stratului apos subiacent.
2. Strat apos
Produs de aparatul lacrimal. El este cel mai bine reprezentat. Este de fapt o solutie salina foarte diluata iar functia lui este de a facilita inlaturarea particulelor de praf sau a altor obiecte straine ce pot intra in ochi. Cel mai frecvent afectat in keratoconjunctivita sicca este tocmai acest strat.
3. Strat mucinos hidrofil
Produs de celulele conjunctivei. Acesta este stratul intern al lacrimilor. Este foarte fin si faciliteaza raspandirea uniforma a stratului apos la suprafata ochiului.

Orice tip de anomalie a acestor straturi determina existenta unei pelicule de lacrimi de calitatea inferioara ce nu poate sa isi indeplineasca in mod adecvat functia si in final duce la instalarea keratoconjunctivitei sicca. Cel mai adesea este afectat stratul apos, ducand la instalarea hiposecretiei lacrimale. Afectarea acestui strat este atat de frecvent incriminata in etiologia keratoconjunctivitei sicca, incat specialistii au clasificat cauzele de aparitie ale bolii ca fiind: deficit de strat apos si pierderi lichidiene prin evaporare.

Boala afecteaza in special pacientii cu varsta de peste 40 de ani, fara a exista o predispozitie rasiala. Formele medii de keratoconjunctivita sicca apar mai frecvent la femei comparativ cu barbatii.

Keratoconjunctivita sicca poate avea forme variate ca intensitate si gravitate a simptomelor, de la paucisimptomatice la severe, cu diverse complicatii:
- Keratopatie punctata, defecte de epitelizare, ulcere corneene sterile sau infectate;
- Cicatrici corneene;
- Perforare corneeana.

Cauzele de aparitie a keratoconjunctivitei sicca sunt multiple si multifactoriale. Pot fi clasificate in 3 categorii, in functie de elementul afectat din stratul de lacrimi de la suprafata ochiului: cauze ce afecteaza stratul apos, care afecteaza stratul lipidic si care afecteaza stratul mucos.

Keratoconjunctivita sicca este o afectiune comuna in special la pacientii de peste 40 de ani care poate fi determinata de:
-Reducerea productiei lacrimale. Poate sa apara fiziologic in cadrul procesului de imbatranire a organismului sau poate fi corelat cu modificarile hormonale sau cu anumite boli autoimune, cum ar fi sindromul Sjogren, lupus eritematos sistemic sau poliartrita reumatoida.
-Evaporarea excesiva a filmului de lichid de la suprafata ochiului. Cauza acestei evaporari excesive o constituie de obicei existenta unui strat lipidic anormal, care nu isi indeplineste functia.
-Anomalii de formare a unuia din straturile peliculei de lacrimi (lipidic sau mai frecvent, apos).

Trebuie amintit faptul ca si anumite medicamente pot determina xeroftalmie ca reactie adversa. Este cazul antihistaminicelor, antidepresivelor, beta blocantelor si anticonceptionalelor orale.

Important!
Sindromul Sjogren este caracterizat printr-o combinatie de afectiuni ale glandelor lacrimale, salivare, sudoripare, dar nu numai. Pacientii au xeroftalmie si xerostomie. Aproximativ 95% din pacienti sunt femei in cazul acestei boli.

Sindromul a fost clasificat in 3 categorii dupa cum urmeaza:
1. Pacienti cu disfunctii si anomalii imune care nu au si boala de tesut conjunctiv clinic manifesta (sindrom Sjogren primar).
2. Pacienti care nu au aparent anomalii imune sau o afectiune de tesut conjunctiv clar definita.
3. Pacienti cu afectiune clar definita, cel mai adesea artrita reumatoida (sindrom Sjogren secundar). Xeroftalmia este un simptom foarte frecvent in cazul pacientilor cu artrita reumatoida, chiar si in cazul celor care nu au si sindrom Sjogren.

Alte boli autoimune in care apare keratoconjunctivita sicca si care sunt asociate sindromului Sjogren sunt sclerodermia, polimiozita, poliarterita nodoasa, tiroidita Hashimoto, dermatomiozita.

Daca pacientul clipeste rar sau daca nu poate inchide pleoapele, ochii devin uscati prin evaporarea lichidului de la suprafata. Exista anumite boli neurologice (accident vascular cerebral, paralizie Bell) in care pacientul are dificultati in a inchide ochii. Astfel fanta palpebrala ramane deschisa foarte mult timp, ceea ce favorizeaza evaporarea lacrimilor.

Productia de mucus din stratul de lacrimi poate fi perturbata de:
-Iritarea chimica a ochiului prin expunere la substante alcaline;
-Diverse procese boli autoimune.

Daca este afectata productia stratului de mucus, atunci lacrimile nu mai acopera uniform suprafata ochiului si aceasta se poate usca foarte repede cu riscul de aparitie a unor leziuni.
Stratul de lipide poate fi produs in cantitati insuficiente cand exista anomalii ale glandelor Meibonius, in rozacee sau dupa administrarea de izotretinoin. Glandele Meibonius sunt glande sebacee care produc acest strat. Daca ele se blocheaza sau daca secretia lor este prea densa, atunci stratul de lacrimi nu se mai poate distribui uniform si nu va acoperi stratul apos astfel incat sa previna evaporarea.

Blefarita, infectie a pleoapelor, poate sa afecteze si ea productia de lipide (bacteriile descompun acest strat si se ajunge la insuficenta acestuia).

Alte cauze de aparitie a keratoconjunctivitei sicca:
-Fibroza postiradiere a canalului lacrimal;
-Infiltrarea neoplazica a glandelor lacrimale;
-Trachom;
-Sindromul Stevens – Johnson;
-Arsuri termice;
-Deficit de vitamina A (hipoavitaminoza A);
-Infectie cu adenovirusuri;
-Diabet zaharat- multe studii au indicat diabetul zaharat ca fiind un factor de risc in aparitia keratoconjunctivitei sicca;
-Varsta- in mod natural, pe masura ce organismul inainteaza in varsta, productia de lacrimi se reduce si poate sa apara un grad usor de xeroftalmie.

Pacientii cu keratoconjunctivita sicca acuza cel mai adesea urmatoarele:
- Senzatie de corp strain intraocular;
- Uscaciune locala (ce se agraveaza seara);
- Sensibilitate exagerata la lumina;
- Hiperemie conjunctivala;
- Tulburari de vedere;
- Scurgeri mucoase;
- Iritare oculara (exacerbata de medii cu fum mult, citit prelungit, utilizarea intensa a calculatorului);
- Hiperlacrimatie.

Paradoxal, pacientii cu keratoconjunctivita sicca au hiperlacrimatie. Aceasta apare in mod reflex deoarece organismul simte ca ochii sunt uscati si incearca sa suplineasca productia de lacrimi pentru ca ochiul sa se simta cat mai confortabil si pentru ca functia lui sa nu fie afectata. Totusi, ochiul nu poate face fata acestei hipersecretii (lacrimile nu pot fi stocate si utilizate la nevoie, de exemplu) si excesul se scurge pe obraji, este vicios impartit segmentelor ochiului care au deficit de lacrimi sau se evapora.
Lacrimile in exces se pierd, iar ce ramane in ochi nu este suficient pentru a satisface nevoile acestuia. Ca urmare, ochiul devine rosu, iritat si uscat.

Simptomele vizuale se agraveaza daca pacientul petrece prea mult timp in medii uscate cu vant puternic sau daca isi foloseste foarte mult timp ochii la citit sau uitat la televizor.

Pacientii sunt sfatuiti sa se prezinte la medic daca acuza:
- Dureri oculare;
- Hipersecretie lacrimala;
- Senzatia de uscaciune la nivel ocular;
- Senzatie de arsura;
- Hiperemie;
- Senzatia de corp strain intraocular;
- Modificari ale vederii si intoleranta la lumina (fotofobia).

Adesea simptomele keratoconjunctivitei sicca sunt atat de sugestive incat medicul poate sa puna diagnosticul dupa efectuarea anamnezei si a examenului clinic oftalmologic.
In cadrul anamnezei trebuie sa se stabileasca:

1. Debutul simptomelor, gravitatea lor, modul in care influenteaza calitatea vietii pacientului.
2. Daca exista factori agravanti sau care sa amelioreze starea.
3. Care sunt alte probleme medicale cu care pacientul se confrunta (inclusiv boli ale tesutului conjunctiv, afectiuni ale tiroidei sau poliartrita reumatoida).

Medicul trebuie sa intrebe si daca exista antecedente de boli reumatologice, neoplazii sau afectiuni in sfera ORL, precum si daca pacientii isi simt tegumentele sau mucoasele uscate. De asemenea, este important de facut o lista de medicamente pe care pacientul le ia pentru diverse afectiuni deoarece xeroftalmia poate sa apara in cadrul reactiilor adverse, in sepcial al: betablocantelor, fenotiazinelor, antihistaminicelor, atropinei, anticonceptionalelor orale.

Examenul fizic al pacientului se realizeaza fara a-i pune acestuia picaturi in ochi si consta in examinarea globului ocular cu o lampa speciala (lampa cu fanta). Cu aceasta, medicul inspecteaza atat grosimea stratului de lichid cat si stabilitatea acestuia, dar si starea corneei.

La acest examen se pot observa:
- Hiperemie conjunctivala;
- Defecte de epitelizare a corneei, ulceratii superficiale sau profunde;
- Secretie lacrimala mult diminuata;
- Keratopatii superficiale (se observa foarte bine daca se realizeaza si coloratii speciale cu roz bengal);
- Secretie mucoasa in exces.
Pentru a se obtine informatii suplimentare se pot realiza si diverse coloratii:

1. Colorarea cu fluoresceina - este un colorant galben ce se fixeaza in zonele slab epitelizate ale corneei.
2. Colorarea cu roz bengal - este un pigment roz-rosu ce indica zone ulcerate sau necrozate din cornee sau conjunctiva, precum si zonele care sunt inadecvat protejate de pelicula de lacrimi.
Testul Schimer

Oftalmologul poate sa investigheze si cantitatea de lacrimi pe care o produc ochii. Aceasta se realizeaza in cadrul testului Schimer. Tehnica de realizare a acestui test implica plasarea unei hartii de filtru de 5 mm latime si 35 mm lungime la unghiul intern, langa pleoapa inferioara. Dupa 5 minute se indeparteaza hartia si se masoara rezultatul.
Se considera ca rezultat anormal daca hartia este uda mai putin de 10 mm.
Testul Schimer II

Se poate determina si secretia lacrimala reflexa cu testul Schimer II, daca rezultatul testului Schimer initial este anormal. Testul Schimer II se realizeaza prin iritarea mucoasei nazale cu un aplicator cu vata. Rezultat anormal este udarea hartiei de filtru mai putin de 15 mm dupa 5 minute de la plasarea ei in unghiul intern al pleoapei.

Analiza proteinelor lacrimale

Testul permite determinarea continutului de lizozim al lacrimilor. Lizozimul reprezinta 20- 40% din cantitate totala de proteine din lacrimi. Chiar daca testul are rezultatele scontate, specificitatea sa este redusa deoarece rezultate similare apar si in cazul meibomitei, keratitei virale herpetice, conjunctivitei bacteriene.

In cazul in care sunt suspectate boli autoimune ca fiind cauza primara de aparitie a keratoconjunctivitei sicca, se pot face diverse teste hematologice si determinari serologice de anticorpi si autoanticorpi.
Uneori se poate practica si biopsia glandelor salivare, dar aceasta este o procedura efectuata doar in situatii speciale, niciodata de rutina.Testele si investigatiile realizate trebuie sa stabileasca diagnosticul de certitudine.

Diagnosticul diferential al keratoconjunctivitei sicca se realizeaza cu:
- Conjunctivita alergica virala;
- Ulcere corneene recurente;
- Keratite virale, filamentoase;
- Keratopatii neurotrofice;
- Rozacee oculara;
- Episclerita.

1. Tratamentul la domiciliu

Keratoconjunctivita sicca este o patologie importanta ce trebuie tratata de catre un medic oftalmolog deoarece, in absenta tratamentului medical adecvat se poate complica cu ulcere corneene ce afecteaza grav vederea. In continuare sunt prezentate cateva sfaturi utile ce trebuie aplicate suplimentar tratamentului de specialitate in vederea cresterii confortului si ameliorarii simptomelor. Ele nu inlocuiesc un tratament recomandat de catre oftalmolog.

Cele mai frecvente recomandari ale specialistilor includ:

- Umidificarea aerului din incapere. Daca atmosfera din camera este favorabila, atunci procesul de evaporare a lacrimilor se reduce iar ochii se simt mai confortabil. Aerul conditionat reduce umiditatea, deci pacientii cu keratoconjunctivita sicca ar trebui sa incerce sa il evite.
- Evitarea evantaielor sau a mecanismelor ce creeaza curenti de aer deoarece acestia favorizeaza evaporarea.
- Aplicarea de comprese calde. Caldura stimuleaza glandele sebacee si favorizeaza drenarea lor.
- Aplicarea lacrimilor artificiale si a picaturilor cu rol lubrifiant. Acestea sunt disponibile in farmacii fara reteta medicala si sunt foarte eficiente. Pot fi aplicate de pana la 4 ori pe zi, sau la nevoie.
- Unguente oftalmice - ele sunt mai vascoase decat alte produse de uz oftalmologic (colire sau geluri). Datorita formei lor farmaceutice raman mult mai mult timp la suprafata ochilor. Din acelasi motiv trebuie utilizate cu precautie deoarece pot afecta vederea (care devine incetosata). Sunt indicate spre a fi folosite in special noaptea.
- Realizarea de pauze frecvente de la citit sau de la uitatul la televizor (daca simptomele se agraveaza in aceste situatii).


2. Tratament de specialitate

Desi nu exista un tatament curativ pentru keratoconjunctivita sicca, sunt disponibile foarte multe terapii care sa amelioreze aceasta afectiune iar calitatea vietii pacientilor sa nu fie afectata de prezenta xeroftalmiei.
Tratamentul de specialitate este foarte complex si implica:
- Educarea pacientului spre a evita factorii declansatori;
- Stimularea productiei endogene de lacrimi sau suplimentarea ei exogena;
- Cresterea retentiei lacrimale;
- Tratamentul inflamatiei oculare si asigurarea unei igiene corespunzatoare a ochiului;

Tratamentul este recomandat in functie de severitatea simptomelor si variaza de la aplicarea de picaturi pana la interventia chirugicala. Tratamentul keratoconjunctivitei sicca asociata unei boli de tesut conjunctiv, inclusiv sindromului Sjogren trebuie realizat de oftalmolog alaturi de un reumatolog sau un medic internist.

Tratamentul de prima intentie este reprezentat de colire si lacrimi artificiale care sa suplimenteze lubrefierea globului ocular. Recent s-a descoperit ca utilizarea topica a ciclosporinei A 0,005% in emulsie oftalmologica este foarte eficienta in ameliorarea simptomelor. Ea reduce inflamatia de la suprafata ochilor si se pare ca tocmai aceasta inflamatie este cea care scade capacitatea ochiului de a-si pastra intact stratul de lacrimi. Se recomanda utilizarea zilnica, in 2 aplicatii/ zi pentru a stimula glandele lacrimale sa produca un film de lacrimi adaptat nevoilor ochiului.

Schemele terapeutice actuale includ:
- Administrarea de lacrimi artificale - in cazurile usoare ele pot fi aplicate de pana la 4 ori/ zi, iar cazurile severe pot necesita chiar si 10- 12 aplicatii. Daca situatia o impune se pot administra lacrimi si sub forma de gel, desi in acest caz vederea poate fi incetosata. Unguentele oftalmice trebuie aplicate exclusiv seara la culcare deoarece afecteaza vederea.
- Tratarea anomaliilor si afectiunilor asociate, cum ar fi disfunctia de glande Meibonius deoarece acestea exacerbeaza simptomele.
- Daca sunt prezente filamente sau benzi de mucus se recomanda indepartarea lor cu o pensa si aplicare de acetilcisteina 10% de 4 ori/ zi.
- Utilizarea de antibiotice pentru tratamentul blefaritei sau meibomitei. Sunt recomandate unguente oftalmice pe baza de eritromicina sau bacitracina. Ele se pot aplica seara, 7- 10 nopti consecutiv pentru a se reduce bacteriile care distrug stratul lipidic din pelicula de lacrimi. In plus, astfel de unguente au si actiune de lubrefiere a ochiului pe timpul noptii.
- Administrarea de antibiotice orale, in special teraciclina si doxiciclina inlatura bacteriile si fluidizeaza secretiile de sebuum astfel incat glandele il pot elibera mult mai usor.
- Adminstrarea de mucolitice - acestea sunt substante ce scad vascozitatea secretiei prin digestia mucoproteinelor. Se recomanda administrarea lor cand exista secretie mucoasa in exces.
- Administrarea de imunomodulatoare - ciclosporina (amelioreaza simptomele prin reducerea inflamatiei oculare).

3. Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirugical al keratoconjunctivitei sicca este rezervat cazurilor foarte severe complicate cu ulceratii corneene.

Cele mai frecvente procedee utilizate sunt:

a. Tarsorafie lateral
Tarsorafia laterala temporala este indicata pacientilor cu keratoconjunctivita sicca secundara paraliziei nervului facial sau leziunilor de nerv trigemen. Procedura presupune sutura 1/3 laterala ale pleoapei astfel incat sa se inchida fanta palpebrala. Se reduce astfel suprafata de evaporare a lichidului si se sporeste confortul ochilor.

b. Blocarea orificiilor de drenare a lacrimilor, in special celor din unghiul intern al pleoapelor
Se pot plasa in orificii niste dopuri special concepute pentru a servi acestui scop si astfel lacrimile nu mai sunt drenate. Ochii sunt umectati permanent. Daca este necesar, aceste blocaje pot fi indepartate foarte usor. Daca situatia o impune, orificiile pot fi inchise permanent prin cauterizare. Rezultatul este similar cu plasarea unui dop insa procedura este ireversibila.

Pentru a stimula inchiderea naturala a pleoapelor (in cazula pacientilor aflati in recuperare dupa accidente vasculare cerebrale) se poate insera o mica greutate in pleoapa superioara.

4. Alte tratamente

Uneori, pacienti dorm cu ochii intredeschisi. In acest caz poate fi utila lipirea pleoapelor cu un adeziv special inainte de culcare. Pacientii pot incerca utilizarea unor masti speciale, asemanatoare celor pe care le poarta inotatorii pentru a crea un micromediu care sa mentina umezeala si sa reduca evaporarea. Aceste masti sau ochelari se pot pune seara sau, in cazuri speciale si ziua.


Importanta tratamentului!
Keratoconjunctivita sicca este o boala ce trebuie tratata cat mai rapid, deoarece poate determina aparitia unor mici abraziuni la suprafata ochiului. In cazurile avansate epiteliul corneean isi modifica structura si sufera un proces de metaplazie scuamoasa. Cazurile severe se complica cu ingrosarea suprafetei corneei, eroziuni corneene si ulceratii, precum si aparitia de neovase si cicatrici pe cornee. In final se poate ajunge chiar la perforarea corneei si afectarea grava a vederii.
Consulturi ulterioare
Daca pacientul este diagnosticat cu forme usoare de keratoconjunctivita sicca se recomanda prezentarea la medic de 2 ori pe an sau la nevoie (daca simptomele sunt exacerbate sau tratamentul devine ineficient). Daca insa, starea pacientului este mult mai severa, atunci specialistul care se ocupa de tratament va realiza o schema de prezentare a pacientului la urmatoarele controale care vor fi mult mai frecvente.

Defectele importante de epitelizare (epiteliopatii) pot duce in timp la aparitia eroziunilor corneene, ulceratiilor de cornee (atat sterile cat si infectate), neovascularizatiei corneene, cicatricilor sau chiar perforarilor corneene.

Keratoconjunctivita sicca nu poate fi prevenita, insa pacientii isi pot lua masuri de limitare a simptomelor.

Recomandarile specialistilor includ:
-Umidificarea aerului din incaperi;
-Evitarea curentilor de aer;
-Aplicarea compreselor calde care sa stimuleze secretia glandelor.

Prognosticul keratoconjunctivitei sicca variaza foarte mult in functie de severitatea bolii. Majoritatea pacientilor au forme moderate ce pot fi tratate corespunzator cu lubrefiante oftalmologice. Daca tratamentul este urmat corespunzator, simptomele nu devin decat un inconvenient minor ce nu interfera foarte mult cu activitatile cotidiene. Cazurile moderate nu implica riscuri de pierdere a vederii.

Pacientii cu forme severe de boala au, insa, un prognostic mai rezervat deoarece pot sa apara complicatiile (daca boala nu este tratata) : ulceratii, eroziuni si infectii ale corneei. Daca aceste complicatii nu sunt, la randul lor, tratate prompt si corect, vederea poate fi compromisa, iar in unele cazuri chiar si intregul ochi poate fi pierdut.

Cel mai nefavorabil prognostic il au pacientii cu sindrom Sjogren- ei sunt cei care au de cele mai multe ori indicatie de tratament chirugical.