Infertilitatea masculina - metode terapeutice

Tratamentul hormonal fertilizant s-a dovedit a avea rezultate foarte bune in cazurile administrarii sale corecte la femeile cu probleme de fertilitate, insa nu acelasi lucru s-a constatat si in cazul barbatilor infertili. In sens larg, prin medicatie fertilizanta se intelege de fapt, orice produs farmaceutic capabil sa promoveze fertilitatea si reprezinta un ajutor in cadrul tehnicilor de reproducere asistata.

Deoarece se adreseaza in special femeilor, actiunea acestor medicamente este in principal aceea de a stimula dezvoltarea si maturarea foliculilor ovarieni. Agentii faramaceutici capabili sa promoveze activitatea ovariana sunt clasificati in general in 3 categorii: GnRH (hormoni eliberatori ai gonadotropinelor), antagonisti de estrogen si gonadotropine.

In cazul barbatilor nu s-au identificat pana in prezent agenti farmacologici care sa trateze cu succes oligospermia (deci, in cazul barbatilor este indicata de prima intentie o procedura mai complexa de reproducere asistata).

Exista insa si cateva exceptii in care medicamentele fertilizante au avut rezultate promitatoare la barbati:
- cand exista hipogonadism sau infertilitate care este cauzata de un deficit de gonadotropine (in aceste cazuri, administrarea de GnRH poate avea rezultate benefice)
- cand pacientul are spermograma anormala ca rezultat direct al tratamentului chemoterapic (are indicatie de administrare de GnRH)
- cand productia de sperma raspunde favorabil la doze scazute de estrogen si testosteron (sau exclusive la testosteron), la menotropine (Pergonal), la clomifen citrat, la gonadotropina corionica umana sau la hormoni foliculo-stimulanti
- prin realizarea unui tratament prelungit cu FSH (hormon foliculo-stimulant) anterior ICSI se poate ameliora succesul implantarii
- in cazul unei categorii speciale de barbati a caror infertilitate este cauzata de existenta unui raport anormal intre testosteron/estrogen. Acesti barbati pot primi inhibitori de aromataza, mastrozol sau letrozol (aromataza este enzima responsabila de productia de estrogeni).

De retinut!

Clomifen citrat face parte din categoria modulatorilor selectiv de receptori de estrogen (medicamente ce actioneaza pe receptorii estrogenici) si este capabil sa inhibe efectele estrogenilor.

Menotropinele sunt, de fapt, gonadotropine urinare (extrase din urina) si contin cei 2 hormoni gonadotropi umani, LH si FSH.
Gonadotropina umana are rol de a substitui LH (ea va stimula celulele Leydig testiculare sa sintetizeze testosteron - aceasta fiind hormonul esential spermatogenezei).

Bromocriptina este un agonist dopaminergic utilizat in tratamentul infertilitatii cauzate de existenta unei tumori pituitare hipersecretante de prolactina
Antibioticele sunt medicamente ce pot avea efecte benefice daca infertilitatea este cauzata de existenta unei infectii.
Antihistaminicele (inhibitorii degranularii mastocitare) - exista studii conform carora anumite antihistaminice au actiuni pozitive in cazul barbatilor cu oligospermie. Aceste descoperiri au pornit de la ideea ca celulele mastocitare reprezinta agenti imuni proinflamatori ce joaca un rol important in scaderea calitatii spermei. Exista evidente clinice care sa sugereze ca 2 astfel de agenti farmacologici au influentat pozitiv dezvoltarea sarcinilor.

Varicocelul reprezinta dilatatia venelor plexului pampiniform din cordonul spermatic testicular si este un factor asociat frecvent infertilitatii barbatilor (40% din cazuri), deoarece pe termen lung poate cauza un important dezechilibru hormonal ce se va rasfrange negativ asupra spermatogenezei.

Cura chirurgicala a varicocelului (varicocelectomia) este o operatie relativ necomplicata ce se realizeaza destul de frecvent in cadrul tratamentului infertilitatii. In ciuda faptului ca urologii considera ca acest tip de operatie influenzeaza puternic fertilitatea masculina, studii numeroase au sugerat insa ca tratarea chirurgicala a varicocelului nu amelioreaza in mod dramatic sansele ca partenera sa ramana insarcinata. Exista si voci care afirma ca rezultatele acestor studii au fost influentate de faptul ca nu s-au raportat la cele mai noi metode de tratament urologic (care se pare ca sunt mult mai eficiente). Unele cercetari demonstreaza ca astfel de tratamente au un randament bun in asociere cu diverse tehnici de reproducere asistata, in special cu inseminarea artificiala IUI). Totusi, beneficii globale si pe termen lung privind infertilitatea raman discutabile si este nevoie de noi cercetari pentru a se ajunge la un rezultat sigur si unanim acceptat de specialisti. Un lucru este insa sigur: cura chirurgicala a varicocelului nu are rezultate impresionante daca este vorba de un varicocel de dimensiuni mici (gradul 1 sau 2, cand varicocelul este palpabil doar la manevre speciale si nu este vizibil).

Varicocelectomia in vederea imbunatatirii fertilitatii se realizeaza in scop precis in urmatoarele situatii:
- cand varicocelul poate fi palpat cu usurinta la examenul fizic al pacientului (grad 3 -varicocelul este vizibil si palpabil in decubit)
- cand pacientul este adolescent sau tanar adult si prezenta lui pune in pericol functia normala a testiculului
- cand spermograma apare modificata atat calitativ (oligospermie sub 20 milioane/ml) cat si cantitativ (motilitatea spermatozoizilor e redusa cu 30-50%)
- cand testiculul afectat este cu peste 2 ml mai mic decat cel normal- cand cuplul este infertil insa femeia este normala, sau poate fi tratata pentru infertilitate, cu rezultate bune, iar barbatul are varicocel diagnosticat clinic.

Interventia pentru rezolvarea varicocelului poate fi chirurgicala sau miniinvaziva si exista trei feluri de abord terapeutic:
Varicocelectomia - reprezinta procedura operatorie standard pentru varicocelul primar. Consta in ligatura si sectionarea venelor dilatate si contorsionate. Este o tehnica ieftina, ce implica un stres operator minim pentru pacient. Recuperarea este relativ rapida (in maxim 6 zile pacientul este externat si de obicei activitatile se pot relua la intensitate maxima in aproximativ 3 saptamani). Prin aceasta tehnica se rezolva aproximativ 90% din varicocele.
Cura laparoscopica a varicocelului - implica realizarea unor incizii minime (in general, sub 3 cm) si, desi procedura in sine este mult mai laborioasa si necesita foarte mult pentru executare, recuperarea pacientului este mult mai rapida comparativ cu operatia clasica. Trebuie mentionat insa ca aceasta tehnica are un risc de aparitie a complicatiilor mai ridicat fata de abordarea traditionala.
Embolizarea selectiva transvenoasa a varicocelului - este o metoda nonchirurgicala de tratament a varicocelului ce pare a fi foarte eficienta si mult mai putin dureroasa comparativ cu restul procedurilor (este, din acest punct de vedere, foarte avantajoasa in cazul baietilor). Tehnica implica de fapt introducerea, printr-un mic orificiu de incizie, a unui cateter prin vena femurala si embolizarea prin acest cateter a venelor afectate (a trunchiului spermatic). Procedura dureaza 15-45 de minute si se realizeaza sub anestezie locala. Exista studii care sugereaza ca probabilitatea de recurenta a varicocelului este de 10%, pacientii fiind ulterior tratati prin metoda chirurgicala clasica. Acest tip de embolizare nu este foarte larg utilizata deocamdata, si exista cazuri si pacienti care prezinta contraindicatii pentru realizarea ei.

Ejacularea retrograda apare in momentul in care ejaculatul, care in mod normal iese la exterior prin uretra este redirectionat ascendent spre vezica urinara (de cele mai multe ori datorita unei insuficiente functionale a sfincterului vezical). Ejacularea retrograda este o importanta cauza de infertilitate (sperma neavand nici un fel de contact fizic cu aparatul reproducator feminin).
Metodele de tratament pentru ejacularea retrograda sau pentru incapacitatea de emisie a spermei (ca urmare a interventiilor chirurgicale, diverselor boli sistemice severe, leziuni de maduva spinala) sunt foarte diverse la momentul actual.
Tratamentul medicamentos se poate aplica cu rezultate bune la aproximativ 40% dintre pacienti. Agentii farmacologici administrati fac parte din clasa agonistilor adrenergici si includ pseudoefedrine, avand rolul de a stimula contractia sfincteriana si musculatura si a favoriza ejacularea (efectul propriu-zis este de a mari cantitatea de ejaculat). Antidepresivele triciclice (imipramina) au efect similar (unii specialisti fiind de parere ca ar fi chiar mai eficiente decat pseudoefedrina).

In cazul in care tratamentul medical nu este folositor, se poate apela la electrostimulari sau in situatii speciale se poate colecta urina ce contine ejaculatul care ulterior va fi centrifugata si din care se vor izola spermatozoizii.
Folosind oricare din aceste metode spermatozoizii pot fi in final folositi in cadrul diverselor proceduri de reproducere asistata. In timpul tratamentului este posibila conceptia spontana, dar acest lucru este mai degraba o exceptie decat o regula. Pentru a pregati spermatozoizii in vederea utilizarii lor in fertilizarea in vitro, barbatii cu ejaculare retrograda sunt sfatuiti sa consume bicarbonat de sodiu de 4 ori/zi in vederea alcalinizarii urinii. Dupa ejaculare pacientul urineaza sau, printr-un cateter montat intrauretral se scoate urina care ulterior este supusa diverselor teste si dusa spre un laborator special pentru a se separa spermatozoizii (prin metode de spalare a spermatozoizilor).

Exista proceduri care asista ejacularea, menite sa ajute barbatii cu leziuni de maduva sa conceapa copii, printre acestea aflandu-se si stimularea electrica (sau vibratorie). Sperma recoltata prin astfel de metode este introdusa in organismul partenerei posibil prin mai multe metode: autoinseminare, inseminare intrauterina, fertilizare in vitro sau injectarea intracitoplasmatica (ICSI). Prin aceste metode aproximativ 1/3 din cupluri reusesc sa conceapa un copil (rata de succes este apropiata de randamentul metodelor de conceptie naturale).

Vasovasostomia reprezinta operatia inversa a vasectomiei si poate fi o solutie pentru barbatii care isi doresc sa isi recapete fertilitatea in vederea conceperii unui copil (vasectomia are scopul de a face pacientul steril, fara a interfera cu libidoul sau capacitatea de a avea erectie). Vasovasostomia presupune reconectarea chirurgicala a capetelor canalelor deferente (care au fost sectionate in cursul operatiei initiale). Prin refacerea integritatii anatomice a canalelor se va relua si scurgerea fiziologica a spermei. Operatia in sine este extrem de laborioasa si, desi un procent din ce in ce mai ridicat din barbatii vasectomizati (10-12%) recurg la ea, rezultatele nu sunt intotdeauna cele dorite. Este o operatie realizata exclusiv de urolog, sub anestezie generala, iar pacientii, in multe cazuri, pot fi externati in ziua urmatoare.

Rata de conceptie post-vasovasostomie

Exista numeroase studii, desfasurate de-a lungul unei perioade de timp de ordinul a catorva zeci de ani care au certificat faptul ca rata de succes a sarcinilor dupa vasovasostomie a fost de 4 ori mai mare la sfarsitul anilor 90 comparativ cu inceputul anilor 80. In prezent se considera ca rata de succes a sarcinilor postvasovasostomie este de 50%, majoritatea aparand la aproximativ 1 an dupa operatie.
Succesul vasovasostomiei depinde (iar uneori poate fi chiar conditionat) de factori precum:
- lungimea segmentului de duct indepartat in cadrul vasectomiei
- sectionarea portiunii drepte a canalului (si nu a celei convolute)
- calibrul capetelor ce vor fi suturate in cadrul vasovasostomiei sa fie identic.
De asemenea, cu cat distanta in timp dintre momentul efectuarii vasectomiei si cel al vasovasostomiei este mai mica, cu atat mai bine pentru succesul operatiei. Acest fapt a fost demonstrat prin numeroase studii: rata de succes a conceptiei a fost de 76% in cazul pacientilor care si-au facut cele 2 operatii la un interval de maxim 3 ani, scazand la 30% in cazul pacientilor care isi facusera vasectomia cu mai mult de 15 ani inainte. Se pare ca scaderea ratei de succes se datoreaza obstructiei epididimului sau aparitiei anticorpilor antispermatozoizi. Se apreciaza ca aproximativ o jumatate din pacientii care au suferit o vasectomie vor dezvolta astfel de anticorpi (efectul lor este de reducere a motilitatii spermatozoizilor). In cazul obtructiei epididimului se poate realiza o vaso-epidimostomie.
Exista o multitudine de factori care se pare ca influenteaza rata de succes a acestei operatii si capacitatea barbatilor de a procrea iar. Printre acesti factori se pot afla: aparitia eventualelor granuloame la locul de efectuare a vasectomiei (au importanta cand sunt bilaterale), mentinerea aceleiasi partenere in acest timp, varsta femeii (pentru rezultate favorabile, ar trebui sa fie sub 35 de ani). Este important de precizat ca unele studii afirma ca barbatii care au suferit o vasovasostomie au un procent mai mare de spermatozoizi cu anomalii si aberatii cromozomiale comparativ cu barbatii fertili ce nu au suferit astfel de interventii.

Vasosostomia versus tehnicile de reproducere asistata

In ciuda faptului ca tehnicile de reproducere asistata (cum este de exemplu, cazul ICSI) sunt capabile de a ameliora rata de succes a conceptiei post vasectomie, vasovasostomia ramane in continuare o solutie preferata atat de specialisti cat si de pacientii care isi doresc un copil.
Rata de succes in cazul operatiei de reversie a vasectomiei este in permanenta imbunatatire (ca urmare a experientei capatate de urologi si perfectionarii continue a tehnicii) iar costurile pentru pacient si pentru clinica sunt sensibil mai reduse decat in cazul metodelor de conceptie artificiala. In plus, vasovasostomia are marele avantaj de a nu determina aparitia sarcinilor multiple. Pentru a demonstra eficienta acestei tehnici s-au realizat numeroase studii comparative care au avut urmatoarele rezultate: rata de conceptie (sarcina viabila dusa la termen) in cazul vasovasostomiei a fost de 52%, comparativ cu ICSI - 25-30% (ICSI fiind considerata metoda de electie in cazul barbatilor care au suferit o vasectomie). Chiar si barbatilor in cazul carora vasovasostomia nu a avut rezultatele scontate li se indica o repetare a procedurii, decat urmarea unui tratament de fertilizare. Apelarea la o metoda specifica de reproducere asistata pare sa fie abordarea terapeutica cea mai corecta in cazul pacientilor la care exista deja anticorpi antispermatozoizi (aparuti ca urmare a vasectomiei). ICSI pare a avea rezultate mai bune si in cazul barbatilor care si-au facut vasectomia cu peste 15 ani in urma fata de momentul in care isi doresc sa conceapa un copil.

Tratamentul chirugical al obstructiilor: obstructiile pe traseul ductelor ejaculatorii au fost tratate cu succes prin diverse operatii care au avut ca principiu excizarea zonei in care prostata inconjoara uretra si ulterior realizarea unei ductoplastii (reconstruirea ductelor).

Tratamentul testiculului necoborat: testiculul necoborat este o problema destul de frecventa cu care se confrunta nou nascutii. Este o malformatie congenitala ce consta in absenta testiculului din bursa scrotala, acesta fiind sechestrat fie in cavitatea abdominala, fie undeva de-a lungul canalului inghinal. Implicatiile acestei patologii sunt extrem de serioase, copilul cu testicul necoborat devenind un adult infertil. In cazul in care diagnosticul este pus corect si copilul este tratat chirurgical pana la maxim 3 ani, fertilitatea ulterioara a acestuia nu va fi afectata. Exista chirurgi care insista asupra rezolvarii acestei situatii inainte de 15-18 luni, pentru a preveni distrugerea celulelor implicate in spermatogeneza, ceea ce se poate intampla in cazul in care testiculele raman in abdomen. Un alt risc asociat testiculului necoborat este degenerarea lui maligna, specialistii considerand ca un astfel de testicul are un risc de 30 de ori mai mare de a dezvolta in timp cancer.

Celulele stem: specialistii spera ca celulele stem pot fi o solutie viabila in tratamentul infertilitatii masculine, motiv pentru care la ora actuala se desfasoara studii si cercetari in laboratoarele din intreaga lume. Desi aceste cercetari sunt inca la inceput, in 2004 expertii anuntau deja ca au reusit sa dezvolte progenitori de celule spermatice in laborator (se considera ca apoi, aceste celule sunt capabile sa se matureze in spermatozoizi ce pot sa realizeze fecundarea ovulului). Aceasta descoperire este considerata a fi primul pas cu adevarat important in obtinerea unui tratament pentru infertilitate avand la baza celule stem.