Infertilitatea

Vezi galerie foto

Infertilitatea involuntara este definita ca incapacitatea de a concepe un produs de sarcina, dupa un an de contacte sexuale neprotejate. Infertilitatea afecteaza aproximativ 10%-15% din cupluri. Incidenta este in crestere din cauza sarcinilor tarzii si a incidentei crescute a bolilor inflamatorii pelviene si a bolilor cu transmitere sexuala.
Timpul mediu necesar conceptiei este de aproximativ 3 luni. 25% din cuplurile normale concep in primul ciclu menstrual in timp ce 85% in curs de un an.
Infertilitatea are o puternica incarcatura emotionala si trebuie privita ca o problema care afecteaza cuplul.

Cauzele majore cele mai frecvente sunt :
- anovulatia (15%)
- factori datorati partenerului (35%)
- afectiuni pelvine sau ale trompelor uterine (35%)
- asociere a factorilor de mai sus.
Cauzele mai putin frecvente sunt afectiunile cervicale sau infertilitatea imuna. De asemenea, fumatul scade fertilitatea femeilor.

Prima etapa a diagnosticului o reprezinta anamneza (discutia) si examenul fizic complet a ambilor membrii ai cuplului. Anamneza se concentreaza pe istoricul menstruatiilor, antecedentele personale obstetrice, copii nascuti anterior, anticonceptionalele folosite, istoricul bolilor inflamatorii pelviene, a celor cu transmitere sexuala, interventii chirurgicale pelvine, tratamente la nivelul cervixului, tratamente medicamentoase sau remedii naturale folosite, frecventa raporturilor sexuale, tipul de contacte sexuale, impotenta, dispareunia (dureri in timpul contactului sexual), folosirea de dusuri intravaginale dupa raporturile sexuale, lubrifianti (care pot fi spermicide, recomandate fiind uleiurile vegetale).

In continuare se face evaluarea preconceptiei pentru a gasi factorii de risc de dinaintea conceptiei (ex. folatul).

Analiza spermei

Deoarece 35% din cupluri au o componenta a factorului de infertilitate masculina, o analiza a spermei ar trebui sa fie unul din testele initiale. Sperma trebuie colectata dupa o perioada de abstinenta de 2-3 zile, intr-un recipient de sticla.
Cauzele masculine de infertilitate includ :
- afectiuni testiculare
- varicocel
- hipospadias (deschiderea intr-o pozitie anormala a uretrei la nivelul penisului)
- obstructii ductale
- afectiuni endocrinologice
- ejaculare retrograda
- boli genetice (de exemplu sindromul Klinefelter).
In cazul in care analiza spermei este normala (adica volum mai mare de 2 ml, spermatozoizi intr-un numar mai mare de 20 milioane/ml, motilitate mai mare de 50% cu progresie anterioara, morfologie normala la mai mult de 30% din spermatozoizi, leucocite mai putine de 1 milion/ml) trebuiesc cercetati factorii feminini care pot cauza infertilitatea.
Daca este prezenta piospermia (adica mai mult de 1 milion leucocite/ml de sperma), trebuiesc cautate infectii uretrale, epididimale (o componenta a sitemului reproducator masculin) sau infectii prostatice.
Cand rezultatele analizei spermei sunt anormale, aceasta trebuie repetata la 2 luni. Daca anomaliile persista si la 2 luni dupa prima analiza, se recomanda consultarea unui medic specialist urolog (specialist in tractul urinar si aparatul reproducator masculin) pentru continuarea investigatiilor.

Evaluarea ovulatiei

Trebuiesc aflate informatii depre simptomele ovulatiei, durata si regularitatea ciclului menstrual.
In metoda de determinare a momentului ovulatiei, numita graficul temperaturii corporale bazale, ar trebui sa apara o crestere cu 0.4-0.6 grade celsius in ziua ce urmeaza ovulatiei si care se mentine 11-16 zile pana la menstruatie. Pentru ca sansele de conceptie sa fie maxime, se recomanda contacte sexuale la fiecare 36-48 ore incepand cu a 4-a zi de dinainte de ovulatie si urmatoarele 2 zile de dupa (unele cupluri considera aceste programari dificile din punct de vedere psihologic).
Trebuiesc evaluate si tratate tulburarile menstruale care includ :

Amenoreea – Trebuie exclusa insuficienta ovariana prematura, confirmata prin nivelul seric al FSH (hormonul foliculo-stimulant) mai mare de 40 mg/ml si de estradiol (un alt hormon) mai mic 40 picograme/ml in acelasi esantion.

Oligomenoreea cu hirsutism (pilozitate excesiva inclusiv faciala) sau galactoree (scurgeri de la nivelul glandelor mamare) – In cazul acestor simptome, este suspectata afectiunea numita sindromul ovarian polichistic (mai multe chiste la nivelul unuia sau ambelor ovare). Pentru confirmarea sau infirmarea acestui sindrom, trebuie dozat nivelul seric al prolactinei. In cazul in care se confirma hiperprolactinemia (nivel seric crescut al prolactinei) trebuie exclusa o cauza hipofizara a acesteia. Daca este o hiperprolactinemie idiopatica, tratamentul se face cu bromocriptina 2.5 mg zilnic inainte de culcare pana cand testul de control al ovulatiei confirma prezenta acesteia. Doza poate fi crescuta cu cate 2.5 mg la fiecare 3 zile pana cand prolactina ajunge la valori normale, cu doza maxima de 15 mg impartita in 2 doze pe zi. Daca ovulatia nu apare in 2-3 luni, la schema de tratament se adauga clomifen. Hipotiroidismul se poate asocia cu hiperprolactinemia si trebuie evaluat si tratat.
Daca s-a identificat un defect documentat se recomanda inducerea ovulatiei cu clomifen citrat 50 mg doza unica zilnica, din ziua a 5-a pana intr-a 9-a dupa menstruatie (provocata sau spontana). Trebuie facuta monitorizarea ovulatiei prin teste ovulatorii sau kit-uri pentru ovulatie care detecteaza varful nivelului seric al hormonului luteinizant (un hormon secretat de hipofiza) cu circa 12 - 24 ore inainte de ovulatie, astfel incat sa se cunoasca perioada recomandata pentru contactele sexuale. Daca ovulatia nu apare, in urmatorul ciclu menstrual, doza poate fi crescuta la 100 mg in doza unica zilnica, chiar pana la 200 mg zilnic in mod treptat la fiecare ciclu pana la obtinerea ovulatiei. Efectele secundare includ marirea in dimensiuni ale ovarelor asociata cu dureri, meteorism (balonari) si bufeuri de caldura. Intre 5% pana la 10% din paciente au mai multe sarcini. Se recomanda contacte sexuale timp de o saptamana incepand din a 5a zi dupa ultima doza de clomifen.
Daca ovulatia nu apare la dozele maxime de clomifen, sau daca se observa scurtarea fazei luteale (una dintre fazele ciclului menstrual), o singura doza de gonadotropina corionica umana (un hormon) de 10,000 unitati internationale administrate intramuscular, se poate administra la 7 zile dupa ultima doza de clomifen. Se recomanda contacte sexuale in acea zi si in urmatoarele 2 zile.
Gonadotropina umana din menopauza este folosita pentru insuficienta hipotalamo-hipofizara (o afectiune endocrinologica). Eficienta acestui hormon este mai mare in obtinerea ovulatiilor aparand mai multe sarcini decat cu alte tratamente. Este necesara o monitorizare a secretiei foliculare. Acest tratament trebuie condus de un medic specialist.

Defectul fazei luteale – Aceasta suferinta este controversata si diagnosticul prin biopsie endometriala sau nivelul seric al progesteronului (un hormon) este inexact. Defectul fazei luteale se suspecteaza cand pe graficul monitorizarii ovulatiei apare un interval scurt intre ovulatie si menstre. Clomifenul citrat poate fi folosit empiric daca nu se identifica alti factori.
Un nivel seric scazut de progesteron (mai mic de 10 mg/ml de sange) in a 21-a zi a ciclului este sugestiv pentru defectul de faza luteala.
Biopsia endometriala intre zilele a 22-a si a 24-a a ciclului menstrual, poate sugera defectul de faza luteala.
Daca aceste teste sunt anormale, se trateaza suplimentar cu ovule vaginale cu progesteron 25 mg de doua ori pe zi, incepand cu a 3-a zi dupa ovulatie. Se continua pana la aparitia menstrelor sau daca apare sarcina, se continua pana in a 10-a saptamana, cand progesteronul secretat de placenta este suficient pentru a sustine sarcina.

Evaluarea functiei trompelor uterine

Sunt cautate anumite conditii care pot fi cauza infertilitatii si anume :
- bolile inflamatorii pelviene anterioare
- sarcina ectopica
- chirurgia abdomino-pelvina
- folosirea de sterilete (dispozitiv de contraceptie montat intrauterin).
Histerosalpingografia (o examinare la nivelul salpingelor, componente ale aparatului reproducator feminin) este obligatorie pentru a evalua patenta trompelor uterine si pentru a evalua anomaliile uterine, fibrozele si aderentele. Se efectueaza la 2-6 zile dupa terminarea menstrei pentru ca posibilitatea de a perfora o sarcina sa fie minima.

In cazul in care nu se descopera o alta cauza a infertilitatii prin metodele de mai sus, trebuie suspicionata endometrioza care se diagnosticheaza prin laparoscopie.
Infectiile cervicale (capatul uterului) cu Ureaplasma si Mycoplasma au fost implicate in infertilitate. Diagnosticarea acestora se face prin culturi din mucusul cervical. Unii medici specialisti trateaza prezumptiv ambii parteneri cu doxiciclina 100 mg cu administrare orala, de doua ori pe zi, timp de 7 zile.
Factorii cervicali, testele facute dupa contactul sexual si rolul anticorpilor spermei sunt controversate.
Infertilitatea inexplicabila si factorul de infertilitate masculin pot fi tratate in centre specializate prin inseminare intrauterina cu sperma purificata sau prin fertilizare in vitro care consta in transferul intrafalupian (tubii falopieni sunt componente ale aparatului genital feminin) de gameti , injectia intracitoplasmatica de sperma si alte tehnici. Rata de eficienta este in general de aproximativ 50% dupa mai putin de 6 cicluri la femeile sub 35 ani.