Infertilitatea de cauza feminina

Infertilitatea reprezinta imposibilitatea obtinerii unei sarcini dupa un an de contact sexual neprotejat la femeile cu varsta sub 35 de ani, sau in cazul femeilor peste 35 de ani, lipsa obtinerii sarcinii dupa 6 luni de contact sexual neprotejat.

Clasificare

1. Infertilitate primara cand in antecedente nu a existat nicio sarcina
2. Infertilitate secundara cand in antecedente a exista o sarcina indiferent de modul de finalizare (nastere, avort, sarcina ectopica)

Conform Organizatiei Mondiale a Sanatatii cele mai frecvente afectiuni care conduc la infertilitate sunt:
-  tulburari ale ovulatiei (25%)
-  aderente pelvine (12%)
-  ocluzie tubara (11%)
-  hiperprolactinemie (7%)
-  endometrioza (15%)

Cauzele infertilitatii se pot imparti in:

Afectiuni ale tractului genital: agenezia vaginala (lipsa dezvoltarii vaginului), septuri vaginale, imperforatia colului uterin, infectii vaginale (in special cu mycoplasma, chlamidii, ureaplasma), anomalii uterine-uter bicorn, retroversoflexia uterine, hipoplazie uterina, endometrita, salpingita, fibroame uterine, polipi endometriali, sinechii uterine, hiperestrogenism cu hiperplazie de endometru, hidrosalpinx, obstructia tubara, endometrioza, chiuretaje in antecedente.

Infertilitate prin afectarea organului gameto-genetic:tulburarea productiei de ovocite, care poate fi congenitala (sindromul Turner feminin, disgenezie ovariana, sindromul ovarelor rezistente la FSH) sau secundara:
-  infertilitatea prin leziune hipotalamica cand este afectatata secretia de GnRH- sindromul Kallmann, sindromul Prader-willy, anorexia nervoasa, bulimia, amenoreea psihogena si din efortul fizic intens, tumori hipotalamice;
-  infertilitatea prin leziune hipofizara- insuficienta hipofizara partial sau totala cauzata de tumori hipofizare, boli infiltrative, necroza hipofizara, apoplexie postpartum, boli infectioase
-  hiperandrogenemia de origine corticosuprarenala- tumori corticosuprarenale androgenizante, sindromul Cushing
-  hipotiroidia
-  hipertiroidia
-  infertilitatea prin tulburari metabolice precum diabetul zaharat, obezitate, malnutritie.

Infertilitatea prin factori imunologici: sperma umana este foarte antigenica, fiind descoperiti mai multe tipuri de anticorpi antispermatici in tractul genital feminin, practic organismul femeii respinge sperma partenerului.

Infertilitatea de cauza idiopatica: in 10-15% din cazurile de infertilitate nu se gaseste nicio cauza explicabila.

O prima etapa importanta o reprezinta anamneza, discutia cu pacienta, referitor la:
-  varsta: element foarte important, sansele de concepere scazand o data cu inaintarea in varsta
-  intervalul de timp in care incearca obtinerea sarcinii si frecventa contactelor sexuale
-  detalii despre ciclul menstrual: menarha, data ultimei menstruatii, durata, regularitatea, daca sunt insotite de dismenoree sau alte simptome
-  istoricul gestational: daca au existat sarcini in trecut, avorturi
-  antecedente chirurgicale la nivelul tractului genital
-  antecedente medicale: boli tiroidiene, boli autoimune, boli renale, cardiace
-  medicamente folosite
-  istoricul familial de boli genetice, malformatii congenitale
-  mediul in care lucreaza (mediu toxic)
-  consum de alcool, droguri, tigari

Evaluarea ovulatiei

Ovulatia reprezinta eliberarea ovocitului maturi din foliculul ovarian, care la un ciclu menstrual regulat se produce la jumatatea acestuia (ziua 14-15).

Monitorizarea ovulatiei se poate face prin:
-  dozarea progesteronului in ziua 21 a ciclului menstrual; o valoare a progesteronului peste 3ng/ml certifica ovulatia recenta
-  modificarile glerei cervicale, care are aspectul albusului de ou crud in perioada ovulatiei
-  curba termica, mai rar utilizata, in perioada ovulatiei creste temperatura corpului datorita nivelului crescut de progesteron
-  testele urinare de ovulatie: detecteaza varful de LH
-  ecografia transvaginala permite vizualizarea foliculului ovarian matur

Rezerva ovariana: reprezinta potentialul reproductive prin cantitatea si calitatea ovocitelor.

Femeia se naste cu o rezerva ovariana prestabilita din viata intrauterina. Aceasta are in jur de 1-2 milioane de foliculi la nastere, dupa care acestia incep sa scada, ajungand la 400.000-500.000 in perioada pubertatii si la 1.000 de foliculi inainte de menopauza.

Numarul ovocitelor scade accelerat dupa varsta de 35 de ani, acesta fiind un proces ireversibil.

Rezerva ovariana se poate evalua prin:
-  numararea foliculilor antrali prin ecografie gransvaginala, in timpul fazei foliculare precoce
-  dozarea hormonului Antimullerian (AMH): o valoare sub 1 ng/ml arata o rezerva ovariana scazuta
-  dozarile hormonale din ziua 3 a ciclului menstrual: FSH si estradiol

Evaluarea uterului si a trompelor uterine

Investigatii recomandate:
-  ecografie transvaginala pentru a vizualiza grosimea si aspectul endometrului, a cavitatii uterine, aspectul miometrului si al ovarelor.
-  histerosalpingografia, o investigatie radiologica pentru evaluarea permeabilitatii tubare

Laparoscopia diagnostica

Aceasta procesura reprezinta o interventie chirurgicala minim invaziva, cu rol atat de diagnostic, cat si de tratament.

Inducerea ovulatiei

In cazul in care infertilitatea este cauzata de lipsa ovulatiei, se poate recurge la inducerea ovulatiei prin stimularea acesteia, avand ca scop cresterea numarului de ovocite disponibile pentru fertilizare, controlul ovulatiei, prevenirea luteinizarii precoce, crescand sansele de obtinere a sarcinii.

Indicatii:
-  oligoovulatie (ovulatii rare, neregulate)
-  anovulatia (lipsa ovulatiei): sindromul ovarelor polichistice, hipogonadism hipogonadotrop
-  deficiente ale fazei luteale
-  infertilitatea neexplicabila

In privinta sindromului ovarelor polichistice, o afectiune extrem de frecventa in randul femeilor tinere, pentru restabilirea fertilitatii, se incepe prin modificarea stilului de viata, in multe cazuri o scadere ponderala de 5-10% din greutatea actuala, va duce la reluarea spontana a ovulatiei, fara alte interventii terapeutice.

A doua linie de tratament o reprezinta stimularea ovulatiei, in majoritatea cazurilor, sarcina aparand in primele luni dupa stimulare. In cazuri rare, cand metodele conservatoare si tratamentul medicamentos nu dau roade, se va apela la fertilizarea in vitro in cazul acestor paciente.

Inseminarea intrauterina

O alta metoda de tratament o reprezinta inseminarea intrauterina: aceasta presupune introducerea artificiala a spermei in tractul genital feminin. Aceasta este indicata in:
- afectiuni feminine de origine cervicala
-  endometrioza usoara/moderata
-  patologie autoimuna
-  afectiuni masculine: disfunctii erectile

Fetilizarea in vitro

In urma unui protocol medicamentos hormonal, femeii ii vor fi recoltate ovocitele ajunse la maturitate, iar fecundarea de catre spermatozoid va avea loc intr-un laborator de reproducere umana asistata. Embrionii rezultati vor fi ulterior, introdusi in uterul femeii.

Indicatii:
-  patologie tubara
-  endometrioza
-  infertilitatea de cauza autoimuna
-  infertilitatea neexplicata medical: peste 3 ani de infertilitate daca femeia are sub 36 de ani

Infertilitatea este o afectiune din ce in ce mai frecventa, atat din cauza amanarii prea mult a sarcinii, a stilului de viata, cat si a cauzelor medicale, cu un impact psihologic marcat asupra cuplului, dar metodele actuale de tratament atat de diverse si in continua dezvoltare, fac ca aceasta patologie sa fie tratabila, sansele de obtinere a sarcinii fiind tot mai mari.

Bibliografie

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/infertility/symptoms-causes/syc-20354317

https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/getting-pregnant/in-depth/female-fertility/art-20045887

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/female-infertility/diagnosis-treatment/drc-20354313