Pionefroza

Pionefroza este termenul medical care descrie acumularea urinii purulente intr-un sistem colector renal obstruat. Similar unui abces, pionefroza este asociata in mod tipic cu aparitia clinica a febrei, frisoanelor si durerii in flanc, desi exista si situatii in care pacientii, desi aveau boala, nu prezentau simptome. Pionefroza este o afectiune de natura infectioasa, care poate sa apara fie ca urmare a complicarii unei infectii urinare, fie prin diseminarea hematogena a bacteriilor dintr-un focar infectios aflat la distanta.

Obstructia tractului urinar, in prezenta unei pielonefrite, poate favoriza aparitia unei colectii de leucocite, bacterii si detritusuri celulare cu localizare in sistemul colector al rinichiului si aparitia consecutiva a ceea ce specialistii numesc pionefroza. Intr-o astfel de situatie, mai ales daca colectia de puroi este sub presiune, starea pacientului se poate dezechilibra foarte rapid si poate sa apara septicemia. Datorita importantelor complicatii ce pot deriva din aceasta, este esential ca pionefroza sa fie diagnosticata rapid si tratata cat mai prompt.

Pionefroza este o afectiune destul de rara, motiv pentru care incidenta ei nu a fost deocamdata stabilita. In ciuda raritatii, ea este un adevarat pericol pentru pacientii cu status imun deprimat (prin boli cronice sau prin tratament imunosupresor) si cu obstructii de tract urinar superior secundar unor cauze variate (litiaza, tumori, obstructii ale jonctiunii uretero-pelvine).

Pionefroza apare ca urmare a combinarii obstructiei si hidronefrozei cu infectii urinare inalte. Acestea pot evolua si spre formarea de abcese renale si perirenale. In procesul patologic sunt esentiale doua etape: cea de infectie si cea de obstructie.

Cei mai frecventi agenti etiologici implicati in infectie sunt:
- E. coli;
- Specii de Enterococcus;
- Specii de Candida si alti fungi;
- Specii de Enterobacter;
- Specii de Klebsiella;
- Proteus;
- Pseudomonas;
- Bacteroides;
- Specii de Stafilococ;
- Salmonela;
- Mycobacterium tuberculosis, in cadrul tuberculozei genitourinare.

Al doilea factor esential dezvoltarii pionefrozei este obstructia, care poate fi cauzata de:
- Litiaza (la peste 75% din pacienti);
- Fungi;
- Fibroza metastatica retroperitoneala (ce apare in urma unor tumori renale, cancerului testicular sau cancerului colonic);
- Carcinomul obstructiv cu celule de tranzitie;
- Sarcina;
- Ureterocelului obstructiv;
- Obstructiei jonctiunii ureterovezicale;
- Staza urinara cronica si hidronefroza secundara vezicii neurogene;
- Structuri ureterale;
- Necroza papilara;
- Tuberculoza genitourinara;
- Vezica neurogena.

Pionefroza este o afectiune neobisnuita la adulti si destul de rara la copii, insa ea poate sa apara la orice varsta, mai ales daca exista urmatorii factori de risc:
- Imunosupresie medicamentoasa (corticosteroizi) sau asociata unor afectiuni cronice (infectie HIV, diabet zaharat);
- Obstructii ale tractului urinar;
- Boli renale: rinichi in potcoava, rinichi pelvic;
- Infectii fungice: pacientii aflati in tratament cronic cu antibiotice si cei cu tratament corticosteroid au un risc crescut de a dezvolta infectii fungice. Cand fungii se acumuleaza, pot fi cauza de obstructii ale pelvisului renal si ureterului;
- Pielonefrita xantogranulomatoasa, o afectiune caracterizata prin prezenta litiazei renale superioare si a infectiei, poate progresa spre pionefroza daca apare si o obstructie.

Prin colectarea unui exudat purulent intr-un sistem colector hidronefrotic, se formeaza abcesul. Acest exudat purulent contine de fapt celulele albe (leucocite) moarte, celule inflamatorii, organisme infectioase si uroteliu necrotizat devitalizat (ce formeaza detritusul celular). Toate aceste structuri sunt localizate la nivelul sistemului colector si au potential inflamator.

Zona isi va modifica proprietatile ca raspuns la acumularea acestui exudat si va deveni impermeabila pentru antibiotice si chiar pentru celule ale sistemului imun. Este o problema foarte grava, pentru ca daca procesul patologic nu este recunoscut cat mai rapid, infectia aceasta va progresa si se poate ajunge foarte rapid chiar si la urosepsis.

Tabloul clinic al pacientilor cu pionefroza variaza foarte mult, de la bacteriurie asimptomatica (15%) la semne de soc septic. Adesea simptomele sunt nespecifice, ceea ce face ca diagnosticul sa fie stabilit cu intarziere. Totusi, specialistii sunt de parere ca pionefroza ar trebui suspectata la pacientii care descriu urmatoarele simptome (mai ales daca exista si factorii de risc amintiti):
- Febra, frisoane;
- Alterarea starii generale;
- Durere in flanc;
- Sensibiltate generalizata spontana si la palpare a abdomenului;
- Disurie, mictiuni dureroase (daca exista infectie urinara acuta).

Investigatiile paraclincie sunt adesea foarte complexe, deoarece pionefroza este o afectiune destul de rara si cu un tablou simptomatic sarac sau nespecific. Chiar si in ciuda acestor aspecte, anamneza si examenul fizic general sunt obligatorii. Medicul poate observa semne de sepsis (tegumente reci, palide, transpirate, tahicardie, puls slab), la palparea abdomenului se poate resimti o masa tumorala dureroasa ce este localizata in unul din flancuri.

Testele paraclinice care sunt realizate in astfel de situatii, vor include:
- Hemoleucograma completa, analiza urinii, uroculturi si hemoculturi (daca pacientul este surprins in frison), determinarea creatinei, creatininei, ureei. In urma realizarii unor astfel de teste se poate constata leucocitoza si bacteriurie, insa acestea nu sunt specifice pentru pionefroza si pot sa apara si in alte afectiuni renale (pielonefrita, infectii de tract urinar). Piuria, desi apare adesea in pionefroza, nu este nici ea specifica. Bacteriuria, piuria, febra, durerea si leucocitoza sunt prezente la 30% din pacientii cu pionefroza;
- Determinarea reactantilor de faza acuta si markerilor inflamatiei: VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) proteina C reactiva, concentratia fibrinogenului.

De retinut!
Pentru a se putea realiza antibiograma (investigatie care va ghida ulterior tratamentul), se recomanda recoltarea unei mostre de urina dintr-un segment localizat deasupra zonei de obstructie.

Investigatiile radiologice care pot furniza date cu rol diagnostic sunt ecografia, tomografia computerizata, urografia de excretie si rezonanta magnetica nucleara. Realizarea radiografiilor nu este intotdeauna recomandata, insa specialistii sunt de parere ca ea poate fi realizata totusi daca este la indemana si daca pacientul nu raspunde la tratamentul antibiotic administrat. Poate furniza uneori informatii utile in diagnosticul pionefrozei, pielonefritei emfizematoase si chiar abceselor perirenale.

Ecografia ramane insa una din cele mai eficiente si sigure modalitati de diagnosticare a pionefrozei. Este o procedura ce poate diferentia hidronefroza de pionefroza (avand o sensibilitate de 90% si o specificitate de 97%). Aspectul ecografic sugestiv pentru pionefroza presupune identificarea detritusurilor celulare in sistemul colector (au o ecogenitate diferita de structurile din jur, ceea ce ii face detectabili ecografic) si a semnelor de hidronefroza. Aceste descoperiri sunt inalt sugestive pentru pionefroza, si pot sustine diagnosticul.

Prezenta gazului este foarte rar dovedita la ecografie. Daca acesta apare totusi, poate fi un semn sugestiv pentru pielonefrita emfizematoasa si mai putin pentru pionefroza. Desi in anumite situatii ecografia este foarte indicata, exista si anumite puncte slabe pe care o astfel de investigatie le are, in principal faptul ca nu poate diferentia o hidronefroza de o pionefroza incipienta. In astfel de situatii, se recomanda efectuarea unei punctii caliceale ghidate ecografie. Prin analiza lichidului extras se va stabili ulterior diagnosticul.

Tomografia computerizata este foarte utila in diagnosticarea pionefrozei. Prin analiza atenta a imaginilor realizate de CT se poate observa si localiza obstructia, se poate analiza severitatea hidronefrozei, se pot cauta si alte boli renale vizibile macroscopic, inclusiv cancer renal, extinderi metastatice, fibroza retroperitoneala, litiaze ce au scapat ecografiei. Criteriile diagnostice pentru pionefroza includ ingrosarea peretelui pelvisului renal la cel putin 2 mm, prezenta detritusurilor celulare si existenta unui continut anormal in pelvisul renal si descoperirea unor modificari parenchimatoase si perirenale.

Rezonanta magnetica nucleara este folosita din ce in ce mai mult pentru investigarea imagistica a afectiunilor inflamatorii ale tractului genitourinar. Aspectul sugestiv pentru pionefroza ce apare la RMN presupune existenta modificarilor de volum al rinichilor, edem perirenal si semnal modificat la nivelul pelvisului renal (ce sugereaza existenta locala a puroiului).

Tratamentul medicamentos
Tratamentul actual al pionefrozei a evoluat foarte mult comparativ cu cel care se practica acum 3 decenii, cand se prefera nefrectomie de urgenta. Procedura avea insa o rata foarte crescuta a morbiditatilor si complicatiilor, inclusiv infectarea plagii, sepsis, peritonite si fistule.

Tratamentul actual recomanda administrarea unei antibioticoterapii intravenoase adecvate. Aceasta poate contine gentamicina (sau alte aminoglicozide) si un antibiotic ce acopera spectrul germenilor gram pozitivi (de exemplu, ampicilina). Tratamentul medicamentos se administreaza anterior realizarii procedurilor diagnostice si terapeutice. Uneori, in functie de contextul clinic al debutului pionefrozei, se poate recomanda si un antibiotic impotriva germenilor anaerobi. Administrarea agentilor antimicrobienei si antifungici se face initial empiric, si abia ulterior in functie de rezultatele antibiogramei.

Unii pacienti pot dezvolta sepsis si pot avea indicatie de reechilibrare volemica cu fluide si solutii cristaloide. In vederea mentinerii tensiunii arteriale in parametri normali se poate administra dopamina.

Tratamentul chirurgical
Datorita evolutiei tehnicilor imagistice, in prezent pionefroza este tratata ca masura de prima intentie prin drenaj chirurgical ghidat radiologic. Ghidajul poate fi realizat prin intermediul tomografiei computerizate sau a ecografiei. O astfel de procedura are morbiditati si complicatii reduse, iar prognosticul este excelent. In plus, reduce foarte mult necesitatea realizarii nefrectomiei, ceea ce are impact favorabil asupra functionarii sistemului renourinar in viitor.

In prezent, tratamentul chirurgical al pacientilor cu pionefroza se poate realiza in doua etape:
- Etapa 1: consta in decompresie si drenaj, si este realizata sub strict control ecografic. Medicul va realiza o incizie la 2-4 cm sub coasta a 12-a, pentru a evita o serie de viscere foarte importante ce ar putea fi altfel perforate: pleura, colon, ficat, splina. O astfel de abordare pare sa aibe si cel mai redus risc de hemoragie. In urma drenajului procesul infectios se rezolva in 24-48 de ore, iar starea generala a pacientului incepe sa revina si ea la normal;
- Etapa 2: presupune eliminarea obstructiei prin indepartarea cauzei ei: litiaze, fungi, sau tumora. Aceasta etapa se realizeaza la 1-2 saptamani dupa drenajul percutan. Modalitatea de eliminare a obstructiei depinde in functie de contextul clinic.

Complicatiile pionefrozei apar ca urmare a temporizarii administrarii tratamentului.
Cele mai frecvente complicatii sunt:
- Leziuni ireversibile ale nefronilor;
- Abcese;
- Fistule: cel mai adesea fistulele sunt renocolice (comunicarea este intre rinichi si colon), renoduodenale (intre rinichi si duoden) si renocutanate (colectia purulenta se deschide la piele). Astfel de complicatii ar trebui suspicionate la pacientii care prezinta in continuare anomalii hidroelectrolitice, diaree si infectii urinare recurente, chiar si dupa tratarea aparenta a pionefrozei;
- Cicatrizari ale parenchimului renal;
- Insuficienta renala;
- Peritonita generalizata: poate sa apara ca urmare a rupturii rinichiului hidronefrotic. Au fost descrise chiar si abcese splenice care au aparut in urma unor astfel de complicatii;
- Urosepsis: este de fapt cea mai frecventa complicatie perioperatorie daca tratamentul este amanat.

Complicatii mai rare sunt: pneumoperitoneu, fistula nefrobronsica, tromoboza de vena renala, abces al muschiului psoas, abces perirenal, rabdomioliza.

Complicatii asociate drenajului percutan:
- Hematoame perirenale;
- Necesitatea transfuziilor sangvine;
- Indicatii de schimbare a tubului de nefrostoma;
Complicatiile pe termen lung sunt rare daca tratamentul este administrat cat mai rapid.

Ca urmare a tratamentului prompt, majoritatea cazurilor se vor ameliora in 24 - 48 de ore, starea generala imbunatatindu-se dupa efectuarea unei nefrostome sau dupa montarea unui stent pentru drenarea retrograda a infectiei. Prognosticul este deci favorabil in cazul pacientilor care primesc tratament corespunzator.

Prognosticul este insa foarte rezervat daca pionefroza nu este recunoscuta si tratata corect cat mai rapid. Pacientul poate dezvolta insuficienta renala acuta, sepsis, iar pe un teren imunodeprimat, astfel de complicatii pot fi fatale.