Infectiile de tract urinar la femei - cistita acuta, cronica, interstitiala, radica, nonbacteriana, uretrita, bacteriuria asimptomatica

Infectiile urinare la femei, in special cistitele, sunt cauzate de patrunderea bacteriilor in tractul urinar, cel mai frecvent Escherichia coli.

Femeile sunt mai predispuse la aceste infectii din cauza anatomiei lor, avand o uretra mai scurta, ceea ce faciliteaza accesul bacteriilor la vezica urinara.

Simptomele includ senzatia de arsura la urinare, nevoia frecventa de a urina si disconfort in zona pelviana.

Exista mai multe tipuri de cistite in functie de cauza si manifestarile clinice.

Simptome

Printre simptomele cistitelor acute se numara:

- disurie (disconfort la urinat)
- poliurie (cresterea numarului de mictiuni zilnice)
- nicturie (mictiuni in timpul noptii)
- incontinenta urinara (pierdere involuntara de urina)
- enurezis nocturn (incontinenta urinara in timpul noptii)
- dureri uretrale
- dureri suprapubiene
- dureri lombare joase
- hematurie (sange in urina)
- febra este neobisnuita.

Simptomele debuteaza, de obicei, dupa un contact sexual ("cistita din luna de miere").

Pana la 30% din persoanele cu simptome de cistita au, de fapt, o pielonefrita subacuta (nu la fel de zgomotoasa ca si cea acuta, motiv pentru care se poate pune eronat diagnosticul de cistita), in special daca simptomele dureaza de mai mult de 1 saptamana.

Diagnosticul diferential

Poliuria si senzatia imperioasa de urinat pot fi determinate atat de cistite cat si de:
- infectii de tract urinar
- diuretice
- cafeina
- ceai
- unele medicamente, ca de exemplu teofilina
- cistite interstitiale
- vaginite
- sarcina
- tumori pelviene
- boala inflamatorie pelvina
- hiperplazia prostatica benigna (la barbati) etc.

Cauze

Cistitele se datoreaza infectiilor cu:
- bacterii care colonizeaza colonul dintre care Escherichia coli in aproximativ 75-95% din cazuri
- Klebsiella in aproximativ 5% din cazuri
- Enterobacter
- Proteus
- Pseudomonas.

Investigatii

Sumarul de urina (urina este recoltata din mijlocul jetului urinar din prima urina de dimineata) poate releva:

- pozitivarea esterazei leucocitare sau piuria (leucocite in urina, cunoscut popular ca fiind puroi in urina). Aceasta inseamna mai mult de 5 leucocite pe un camp microscopic de citire. Cu toate acestea, aproximativ 30% din aceste analize urinare sunt fals negative, astfel incat pacientii pot avea cistite si sumare de urina normale.

- bacteriuria. Aceasta inseamna mai mult de 5 microorganisme (bacterii) pe campul de citire microscopic

- pozitivarea stick-ului urinar pentru nitrati

- hematuria macroscopica (vazuta cu ochiul liber) sau microscopica (vazuta doar cu ajutorul microscopului).

Urocultura va releva cresterea a mai mult de 100.000 microorganisme per mililitrul de urina. Cu toate acestea, 100 microorganisme / ml poate fi predictiva pentru o cistita.

Tratament

Prezenta simptomelor clasice la un pacient care a avut o infectie de tract urinar anterioara documentata (bilete de iesire din spital, scrisori medicale, retete) este aproximativ 70% predictiva pentru o infectie de tract urinar actuala, astfel ca tratamentul poate fi instituit, chiar in absenta analizelor urinare pozitive.

Trebuie facut, de asemenea, diagnosticul diferential al simptomelor, deoarece exista multe alte cauze ale acestor simptome, la femei fiind in special vaginita.

Tratamentul consta in antibiotice.

Poate fi folosita o schema de tratament de 3 zile in cazul femeilor tinere, active sexual (preferabil cu un medicament cu administrare zilnica unica, deoarece creste complianta, scade riscul de recidiva fara a creste numarul de efecte adverse) sau o schema standard de 7-10 zile.

Schema de tratament standard de 7-10 zile este recomandata la:
- femeile insarcinate
- varstnici
- barbati
- copii
- persoanele cu infectii de tract urinar recurente
- diabetici
- persoanele cu simptome durand de mai mult de o saptamana, care au risc crescut de pielonefrita.

Ineficienta unei cure de tratament de 3 zile indica, adesea, o infectie in tractul urinar superior (rinichi) si necesita o cura de antibiotice de 10-14 zile.

Ineficienta dupa cea de-a 14 zi de tratament sugereaza o infectie renala profunda si necesita o cura de antibiotice de 4-6 saptamani.

Urmatoarele antibiotice pot fi folosite, atat in schemele de tratament scurte (3 zile), cat si in cele lungi (7-10 zile):

- Trimetoprim-sulfametoxazol - se administreaza per os, fiind un medicament preferat in general, datorita costului scazut si ratei de eficienta superioara fata de Amoxicilina si Cefalosporine.

- Florochinolone - Ciprofloxacin 250-500 mg/zi per os; Levofloxacin 250-500 mg/zi per os; Norfloxacin 1 g/zi per os.

- Cefalosporine orale -Cefalexin 250-500 mg/zi per os. Nu este la fel de eficient ca si Trimetoprim-sulfametoxazol.

- Nitrofurantoin - 50-100 mg/zi seara, in timpul mesei, deoarece absorbtia este crescuta in acest mod.

- Alte antibiotice - Doxiciclina 100mg/zi per os timp de 7 zile, Amoxicilina-Acid clavulanic (un medicament compus din doua componente), deoarece Amoxicilina singura are o eficienta inferioara.

In cazul in care rezultatul uroculturii (aflat dupa inceperea tratamentului antibiotic) indica rezistenta microorganismului la antibioticul prescris, se recomanda schimbarea antibioticului, doar in cazul in care pacientul este inca simptomatic.

Multe antibiotice ating un nivel crescut in urina, astfel incat testarea standard a sensibilitatii microorganismului la aceste antibiotice sa nu reflecte sensibilitatea in vivo.

Alte optiuni terapeutice

Poate fi luat in considerare un anestezic al vezicii urinare, cum ar fi Fenazopiridina hidroclorida 200 mg de 2 ori pe zi, care amelioreaza complet si rapid simptomele.

Cei care iau acest medicament, trebuie sa fie avertizati ca acesta coloreaza urina si lacrimile in galben. Astfel ca, acestia nu trebuie sa poarte lentile de contact pentru ca se vor ingalbeni.

Consumul crescut de lichide este, de asemenea, important in tratarea cistitelor.

Simptome

Pana la 20% dintre femeile cu cistita acuta vor face infectii urinare recurente.

In timpul recurentelor, microorganismul raspunzator trebuie identificat prin urocultura, pentru a se identifica diferentele care apar intre recaderi.

Infectiile multiple determinate de acelasi microorganism sunt, prin definitie, infectii de tract urinar complicate.

Simptomele sunt similare cu ale cistitelor acute, variind ca severitate.

Investigatii

- sumarul de urina arata o bacteriurie semnificativa si poate releva orice grad de piurie.

- urocultura va fi pozitiva de cele mai multe ori pentru Escherichia coli.

Piuria in absenta bacteriuriei este sugestiva pentru o infectie cu Mycobacterium tuberculosis sau Chlamydia.

Urografiile excretorii si retrograde si cistografia mictionala pot releva urmatoarele stari patologice asociate:
- uropatie obstructiva (o obstructie la diverse nivele ale tractului urinar)
- reflux vezico-ureteral (refluarea urinii din vezica urinara in uretere)
- pielonefrita atrofica
- fistule vezico-vaginale sau vezico-enterice (comunicari intre vezica urinara si vagin sau intestine).

Tratament

Tratamentul se bazeaza pe rezultatele testelor de susceptibilitate a microorganismului la antibiotice (numite antibiograme), dar este unul empiric (fara a stii ce microorganism este implicat, adica fara a stii rezultatul uroculturii si antibiogramei), pana cand rezultatele sunt disponibile.

Profilaxie

In cazul femeilor care au mai mult de 3 infectii urinare recurente pe an, documentate prin uroculturi, se recomanda:

- tratament instituit de pacienta insasi la aparitia simptomatologiei, fie cu schema scurta de tratament, fie cu cea lunga.

- profilaxia postcoitala (dupa contact sexual) cu Trimetoprim - sulfametoxazol 1 singura tableta postcoital. Fluorochinolonele in doza unica zilnica pot fi folosite ca tratament de linia a doua. Pacientiilor li se recomanda mictiunea dupa contactul sexual, desi beneficiul este pus sub semnul intrebarii.

- profilaxia continua zilnica cu Trimetorprim-sulfametoxazol o singura doza zilnica crescuta sau Nitrofurantoin 50-100 mg/zi sau o Fluorochinolona (de exemplu Levofloxacin 250 mg/zi).

Alte masuri preventive (valabile atat pentru cistita acuta cat si pentru cistita cronica)

- s-a dovedit ca sucul de merisor reduce piuria si bacteriuria prin impiedicarea atasarii E.coli de celulele tractului urinar
- consumul crescut de lichide este folositor
- folosirea diafragmei ca metoda contraceptiva poate exacerba recurentele infectiilor urinare datorita golirii incomplete a vezicii urinare
- cremele estrogenice pentru uz vaginal (0.5-2 g zilnic administrat intravaginal) diminueaza incidenta infectiilor de tract urinar la femeile la menopauza
- folosirea Nonoxinol-9 este asociata cu cresterea incidentei bacteriuriei
- dupa defecatie trebuie facuta o toaleta corecta ( si anume, sa se stearga din fata in spate), pentru a evita introducerea microorganismelor din jurul anusului in uretra.
- nu este nici o dovada a reducerii incidentei cistitelor prin evitarea bailor frecvente. Cu toate acestea, sapunurile iritante trebuie evitate.

Simptome
- poliurie
- senzatie imperioasa de urinat
- in rare cazuri, incontinenta urinara imperioasa, cu durere periuretrala si suprapubiana care se amelioreaza dupa mictiune
- hematurie la finalul jetului urinar

Cauze
- necunoscute
- posibil procese autoimune sau alergice.

Diagnostic

Diagnosticul se pune de catre un medic specialist urolog, prin cistoscopie (facuta cu anestezie), care poate fi sau nu insotita de biopsie.

Tratament

- simptomele se pot ameliora cu Fenazopiridina.
- instilatiile vezicii urinare cu Dimetil-sulfoxid pot fi eficiente, desi sunt costisitoare si au o eficacitate limitata la aproximativ 38%, efectele putand aparea chiar si la 9 luni de tratament.
- acidul hialuronic
- instilatiile vezicale cu heparina
- hidroxizina in doze standard de 75 mg seara la culcare
- antidepresive triciclice.

Cistitele radice sunt cistitele care apar ca efect advers al radioterapiei in cancere.

Simptomele apar dupa luni de zile de la incheierea radioterapiei.

Uroculturile pot fi pozitive sau negative.

Cistita hemoragica noninfectioasa poate aparea dupa radioterapie sau tratament cu Ciclofosfamida.

Adesea, hemoragia vezicala este severa. In aceste cazuri, se recomanda consultul urgent al unui medic specialist urolog.

Pacientii pot avea simptome de cistita, piurie, dar uroculturi negative.

Cauzele sunt:
- Infectiile cu bacterii colonice
- Infectii cu Chlamydia
- Infectii cu Neisseria Gonorrhoeae
- Infectii cu Trichomonas
- Vaginite

Tratamentul uretritelor este identic cu cel al chlamydiazelor sau gonoreei.

Diagnosticul necesita mai mult de 100.000 colonii/ml ale aceluiasi microorganism din doua probe de urina diferite sau mai mult de 100 microorganisme/ml la o singura determinare din urina recoltata prin cateterizare vezicala.

Trebuie diferentiata de contaminarea cu bacterii vaginale sau uretrale, atribuita unei recoltari defectuoase a probei de urina.

Tratamentul se face pe baza uroculturii si antibiogramei, nefacandu-se empiric.

Singurii pacienti carora li se recomanda tratarea bacteriuriei asimptomatice sunt:
- femeile insarcinate
- pacienti cu antecedente de proceduri urologice (diverse tehnici invazive)
- cei care au fost recent cateterizati vezical
- pacientii cu mielita diabetica
- copiii.

In cazul batranilor nu se recomanda tratarea bacteriuriei asimptomatice.