Infectii difuze extensive

Vezi galerie foto

Aceste infectii se incadreaza in categoria celor difuze necrotizante produse in principal de germeni facultativ anaerobi (microaerofili de tipul peptococilor si peptostreptococilor) si intereseaza in principal tesutul celular subcutanat fara afectarea tesutului muscular (criteriu distinctiv de gangrena gazoasa), putand fi insotite de crepitatii. Exista doua entitati patologice principale, fasceita necrozanta si gangrena bacteriana progresiva, intre care exista diferente etiologice, anatomo-clinice si evolutive.
Din punct de vedere anatomic, cele doua afectiuni se diferentiaza dupa raporturile lor cu fascia lui Scarpa:
- fasceita necrozanta afecteaza in principal fascia Scarpa (pe care o invadeaza si o distruge dar nu o depaseste in profunzime) si progreseaza prin prinderea acesteia, producand clivarea tesuturilor supraiacente si necroza lor (tesut celulo-adipos subcutanat si tegument) prin lipsa de aport sangvin
- gangrena bacteriana progresiva afecteaza tegumentul, tesutul adipos si fascia Camper, dar nu afecteaza fascia Scarpa.

Anatomie

Sub derm exista tesutul celulo-adipos subcutanat (fascia abdominala superficiala) care este structurat de catre doua fascii: fascia Camper = o fascie adipoasa foarte subtire, mai bine evidentiata in regiunea inghinala (descoperita cu ocazia disectiei pentru hernii), situata mai superficial si fascia Scarpa = o fascie membranoasa, numita si fascie profunda sau exoabdominala, situata mai profund dar in afara aponevrozei muschilor (este o fascie conjunctiva, bine individualizata si vizibila cu ocazia oricarei incizii).
Din punct de vedere anatomic exista deci trei entitati distincte:
- gangrena bacteriana progresiva care afecteaza fascia Camper
- fasceita necrozanta care afecteaza fascia Scarpa
- gangrena gazoasa care afecteaza aponevroza si muschiul.

Fasceita necrozanta este o infectie necrotizanta rapid progresiva si rapid evolutiva a fasciei si a tesutului celulo-adipos subcutanat, cu interesare secundara a pielii dar fara interesare musculara, insotita de manifestari generale toxice severe.

Etiopatogenie

Este produsa de asocieri de germeni aerobi (stafilococi, streptococi, enterobacterii) si anaerobi (peptococi, peptostreptococi, bacteroizi) cu predominanta germenilor Gram-negativilor din flora autologa
Factorii favorizanti sunt:
- rezistenta scazuta a organismului
- interventiile chirurgicale pe organe cavitare abdominale sau pentru supuratii toracice
- dilacerare anala
- intertrigo
- traumatisme diverse ale membrelor (intepaturi de insecte, eroziuni).

Morfopatologie

Caracteristicile infectiei cuprind o infiltratie masiva a tesutului celular subcutanat si a fasciei Scarpa, cu microabcese si focare de necroza ce se extind; initial pielea este intacta (este caracteristica prezenta unei afectari cutanate net inferioare celei subcutanate, ce determina inducerea in eroare a medicului mai putin avizat), dar ulterior apar necroze tegumentare prin trombozarea plexurilor vasculare subcutanate; localizarea mai frecventa este la nivelul membrelor.

Simptome

Debutul este necaracteristic (dupa incubatie de 2-7 zile), dominat de semne generale (febra, frison, agitatie); local apar semne ale unei celulite care nu raspunde la tratament local si antibioticoterapie, extinzandu-se locoregional de la o ora la alta
Perioada de stare propriu-zisa: sindromul infectios este pe primul plan (alterare a starii generale cu febra intensa, frisoane, agitatie sau apatie, astenie, dispnee, oligurie, anemie, icter); local, edemul si eritemul se extind rapid mult dincolo de zona traumatizata chirurgical sau incidental (la distanta uneori mai mare de 10 cm fata de plaga poate sa existe o celulita asemanatoare care sa tradeze o afectare a fasciei subiacente pe toata intinderea dintre zonele respective, chiar daca tegumentul portiunii intermediare are aspect aparent indemn); pot exista crepitatii. Tegumentul poate fi sediul unor pete cianotice formate datorita trombozelor si necrozelor subiacente (semn patognomonic), ca si al unor flictene cu continut sero-sangvinolent. Explorarea plagii cu pensa gaseste necroza tesutului celulo-adipos subcutanat de aspect verzui, fara puroi dar cu serozitate tulbure fetida, cu decolare intinsa a tegumentelor de pe fascia Scarpa care este necrozata (aspect putrid cenusiu). Musculatura este normala si contractila, dar interstitiile musculare pot prezenta necroze responsabile de fuzarea infectiei in profunzime; in faze avansate se produce si gangrena masiva tegumentara.

Investigatii

- frotiu si culturi din serozitatea recoltata, cu antibiograma ce va fi utila stabilirii antibioterapiei tintite
- probe functionale alterate ale unor organe
- evidentiere radiologica a gazelor in tesuturi (nu obligator).

Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni:
- celulita nespecifica
- flegmon gazos (fascie indemna)
- erizipel (placard cu burelet)
- gangrena bacteriana progresiva (evolutie lenta, interesare a pielii si tesutului subcutanat cu respectarea fasciei)
- gangrena gazoasa (interesare musculara de la inceput, stare toxica grava).

Evolutie

In 4-5 zile de la debut, odata cu aparitia necrozelor tegumentare masive (care pot obliga la parietectomii urmate adesea de eventratii si evisceratii), se instaleaza soc toxico-septic cu amorsare a CID (coagulare intravasculara diseminata) si a MODS (disfunctie multipla de organe).
Tratamentul rapid (in primele 3 zile) si corect permite obtinerea vindecarii, dar cu spitalizare ce depaseste 70-75 zile in cazurile grave. Mortalitatea este intre 9 si 64% (in functie de momentul diagnosticarii si precocitatea instituirii terapiei).

Tratament

Tratamentul medical trebuie instituit rapid si energic, constand in:
- antibioticoterapie puternica cu spectru larg (penicilina G, gentamicina, metronidazol; alternative: cefalosporine de generatia III-IV, ciprofloxacina, etc. si ulterior dupa stabilirea rezultatului antibiogramei si antibioticelor la care sunt sensibili germenii implicati, antibioterapie tintita)
- reechilibrare intensiva, hidroelectrolitica si acido-bazica
- vaccinoterapie nespecifica (Polidin, Delbet, Corynebacterium, Cantastine, etc.) tratament simptomatic.

Tratamentul chirurgical este adesea mutilant dar obligatoriu:
- sub anestezie generala sau regionala se procedeaza la incizii largi cu debridare si excizie a tuturor zonelor necrozate (tesut celular, fascie, piele) pe toata intinderea decolarii tegumentare (pielea este excizata doar in zonele necrozate, in rest ea comportandu-se ca o grefa totala), cu menajarea muschilor
- spalare cu apa oxigenata (H2O2), cloramina, betadina
- drenaj multiplu cu tuburi si lavaj continuu cu solutii donatoare de oxigen
- rezolvare a focarului initial (intraperitoneal, intratoracic, etc.)
- repetarea interventiilor (tot sub anestezie) la 2-3 zile in functie de extinderea sau limitarea infectiei
- dupa stingerea procesului infectios si aparitia granularii de calitate, este necesara adesea o chirurgie reparatorie in general seriata pentru acoperirea defectelor tegumentare (defectele tegumentare cu diametru mai mic de 4-6 cm pot fi rezolvate prin grefare) sau rezolvarea defectelor parietale (plastii, etc.).
Localizarea perineala a fasceitei necrozante (sindrom sau maladie Fournier) apare mai ales la bolnavii diabetici si obezi; gravitatea este deosebita, cu extindere rapida in regiunea pelvina. Se impune tratament urgent si agresiv chirurgical (debridare larga, destul de dificil de realizat in regiunea perineala - excizie completa a scrotului si a tuturor tesuturilor necrotice, cu lasarea testiculelor „la aer” – la barbati) si medical (antibioticoterapie sistemica puternica cu spectru larg). In cazuri severe se impune practicarea de colostomii temporare pentru evitarea contaminarii perineale; dupa obtinerea vindecarii se impun interventii reconstructive (acoperirea testiculelor cu grefe de piele, etc.).

Aceasta este o infectie gangrenoasa difuza postoperatorie caracterizata prin necroza pielii si a tesutului celular subcutanat, cu respectarea fasciei si a muschiului; este mai putin si mai lent extensiva, cu rasunet general mai mic decat in cazul fasceitei necrozante.

Etiopatogenie

Aceasta gangrena reprezinta o asociere microbiana autologa intre stafilococul auriu si streptococul nehemolitic microaerofil (peptostreptococ); cauzele favorizante sunt aceleasi.

Simptome

Debutul este la 7-14 zile de la interventie, cu manifestari minore (astenie, subfebrilitate).
Perioada de stare propriu-zisa: semnele generale sunt pe primul plan (febra, tahicardie, astenie, adinamie, dispnee, cianoza); local exista durere in jurul plagii, aceasta avand un aspect edematos, hiperemic (aspect initial de celulita), cu aparitie centrala a ulceratiei cutanate ce cuprinde rapid si tesutul celular subcutanat, cu progresie centrifuga (plaga are margini negricioase, decolate, dureroase); fascia si muschiul sunt neafectate.
Evolutia este progresiva, excentrica, fara tendinta la delimitare.

Tratament

Tratamentul chirurgical consta in:
- debridari largi ale plagii pana la fascie, cu excizia marginilor si zonelor necrozate
- lavaje antiseptice
- chirurgie reconstructiva ulterior.
Tratamentul medical cuprinde:
- antibioticoterapie
- reechilibrare hidroelectrolitica si acido-bazica
- medicatie simptomatica.
Atitudinea ulterioara fata de plaga consta in: ingrijirea plagii cu prevenirea reinfectiei, surprinderea aparitiei tesutului de granulatie si apoi grefare de piele.