Infectia cu citomegalovirus

Citomegalovirusul (CMV) este un virus herpetic, similar cu virusul herpes simplex, virusul varicelei, virusul Epstein-Barr (EBV) si virusurile herpes 6 si 7. CMV are cel mai mare genom dintre toate virusurile care infecteaza oamenii.

Multi parinti au copii care s-au imbolnavit de mononucleoza cu CMV si/sau EBV, sau cel putin au auzit despre aceasta de la prieteni. Ambii virusi sunt specifici pentru om si provoaca simptome asemanatoare.

Dintre acesti virusi, CMV are o semnificatie speciala, deoarece pentru o parte a populatiei, in special cei cu imunitate foarte scazuta si nou-nascutii, infectia poate fi uneori fatala.

CMV este cea mai frecventa cauza de infectie congenitala la nou-nascuti, cea mai frecventa cauza virala de intarziere mentala si, de asemenea, cea mai comuna cauza non-genetica de pierdere a auzului in copilarie (25%).

Odata infectata cu citomegalovirus (CMV), persoana ramane infectata pe viata, virusul avand perioade de excretie intermitenta. CMV poate ramane latent in organism si poate fi reactivat in anumite conditii, in special atunci cand sistemul imunitar este slabit.

Severitatea infectiei cu CMV depinde de tipul persoanei care este afectata:

• infectia la persoana sanatoasa ,copil sau adult
• infectia la persoana cu deficit de imunitate si aici ne referim la pacienti care au beneficiat de transplant ,cei cu infectie HIV-SIDA,cei care urmeaza tratamente cronice ce le scad imunitatea sau cei cu imunitate scazuta genetic
• infectia la gravida si nou nascut

Prin expunere in comunitate-contact direct cu secretii infectate-saliva,urina,secretii genitale-e vorba de populatia generala, persoane cu imunitate normala
Prin transmitere nosocomiala-organe transplantate si transfuzii de sange si aici vorbim de persoane cu imunitate scazuta
Prin transmitere intrauterina(infectia congenitala ) in timpul sarcinii si expunere perinatala

1 ) Transmiterea in comunitate se refera la infectia obisnuita din populatia generala si se realizeaza prin contactul cu virusul CMV prezent in secretii-saliva si urina iar la adolescenti si adulti este posibila si transmiterea sexuala.

Ce inseamna asta? Inseamna ca orice atingere a unor obiecte pe care o persoana infectata a eliminat secretii(ex saliva) urmata apoi de atingerea gurii,nasului sau ochilor fara a va spala inainte poate transmite infectia.

De asemenea orice atingere de catre o persoana ,adult sau copil,a unui pampers al unui sugar infectat cu CMV,fara spalarea mainilor dupa aceasta manevra,duce la transmiterea infectiei,prin urina infectata.

Sunt 2 varfuri ale infectiei: unul in copilarie,3-4 ani, si altul la adolescent si adultul tanar.

Pana la 50% din copiii din colectivitati pot fi excretori de virus.Pana la varsta de 5 ani,1 din 3 copii contacteaza infectia , frecvent cu evolutie asimptomatica.Toti cei din jurul lor -copii si adulti-sunt la mare risc de a contacta infectia.

Un varf de incidenta in adolescenta ar putea fi atribuit si transmiterii prin contact sexual, fiind considerata si o infectie cu transmitere sexuala.

Cum se manifesta infectia cu CMV la persoanele imunocompetente(cu imunitate normala)

Fie asimptomatica,adica fara simptome, fara ca pacientul sa stie ca are boala.

Fie cu manifestari clinice suggestive pentru ceea ce practica medicala numeste “ mononucleoza ” si care consta in asociere de simptome dintre :

• oboseala,febra prelungita
• inflamarea ganglionilor in regiunea cervicala
• infectie faringiana cu/fara depozite purulente (amigdale congestionate,crescute in dimensiuni)
• simptome de infectie respiratorie-nas extrem de infundat ce frecvent impiedica alimentatia si somnul,secretii nazale,tuse +/_ pneumonie
• dureri abdominale,crestere in dimensiuni a ficatului si splinei asociind/nu si modificari de laborator-cresterea transaminazelor(hepatita)

2)Transmitere nosocomiala se refera la pacientii cu imunitate compromisa: infectie HIV-SIDA,pacientul cu transplant de organe,pacientul ce urmeaza terapie care-i scade imunitatea,nou nascutul cu prematuritate extrema,pacientul ce primeste transfuzii de sange.

Pacientii se infecteaza cand primesc transfuzii cu produse de sange /organe transplantate infectate cu CMV si de obicei prezinta manifestari clinice. Tehnicile actuale de transfuzie utilizeaza sange sarac in leucocite pentru reducerea riscului de infectie cu CMV.

La pacientul transplantat,CMV este cea mai frecventa cauza de esec al transplantului in primul an.

Cum se manifesta infectia cu CMV la persoanele cu imunitate deficitara( cu imunocompromis)

Gradul severitatii si amploarea bolii depinde de gradul deficitului immunologic.

Unii fac boala diseminata severa cu afectare multipla de organe,altii fac boala mai putin severa .Infectia se dezvolta la 30-60 zile dupa transplant si duce frecvent la pierderea grefei sau la infectie cronica .

In prezent ,administrarea,preventiv, pe termen lung, de antivirale ,pacientilor care vor primi un transplant, aproape ca a eliminat riscul infectiei cu CMV dar manifestari tardive pot aparea la intreruperea tratamentului ducand la infectie CMV generalizata si chiar pierderea transplantului .

3) Infectia congenitala cu CMV la nou-nascut apare prin infectarea gravidei in timpul sarcinii; transmiterea la nou-nascut se produce prin placenta. Rata transmiterii este de 0,5-1%,in unele tari pana la 6%.

Exista si o alta modalitate de infectare a nou-nascutului ,perinatal,anume prin transmitere de la secretiile genitale infectate ale mamei(nastere naturala) sau prin laptele matern infectat cu CMV(alaptare). Aceasta nu este infectie congenitala.

O mama infectata la nastere transmite virusul prin laptele matern intre lunile 1-6 de viata in 60-70% din cazuri dar riscul exista si mai tarziu.

Un sugar infectat excreta virus prin saliva si urina perioada lunga de timp ,variind intre luni si chiar ani !! ,reprezentand astfel un rezervor de virus si poate “ imprastia infectia” catre alti copii si adulti.

Cum se manifesta infectia cu CMV la nou-nascut 

Este vorba de nou-nascutul provenit din mama pozitiva in sarcina,deci nou-nascutul cu infectie congenitala CMV.

Dintre ei 10% sunt simptomatici,90% sunt asimptomatici;sub 5% au afectare multiorganica.

Desi majoritatea nou-nascutilor cu infectie congenitala sunt asimptomatici la nastere, riscul pierderii auzului si al tulburarilor neurologice exista.

Toate femeile insarcinate stiu ca trebuie sa faca in sarcina testul TORCH; evidentiaza infectii virale cu potential sever asupra fatului (malformatii ,chiar decesul fatului): To-toxoplasma,R-rubeola,C-citomegalvirus adica CMV,H-herpesvirus.

Nou-nascutul cu infectie congenitala CMV poate prezenta clinic urmatoarele:

- nastere prematura

- greutate mica la nastere

- afectare hematologica (anemie,trombocite scazute)

- leziuni cutanate(petesii ,purpura)

- cresterea in dimensiuni a ficatului si splinei,icter

- microcefalie (deci dimensiuni reduse ale capului si creierului)

- eruptie cutanata

- convulsii

- afectare oculara

Dr. Dumitru Nicoleta: "Uneori singura manifestare a bolii ,observata de medicul pediatru la consult in perioada de sugar,cand mama se prezinta poate pentru o raceala minora,este microcefalia( sugarul cu capul mic,adica perimetru cranian sub normal). De aici OBLIGATIVITATEA masurarii perimetrului cranian in perioada de sugar!!!!!!!!!!! Si in acest caz trebuie sa trimita copilul la recoltarea de analize pentru o posibila infectie intrauterina "

Nou-nascutii cu infectie congenitala cu CMV au risc de sechele pe termen lung,prin afectare oftalmologica(ce poate duce la pierderea vederii),afectare a auzului pana la pierderea lui(11 % ,in unele studii intre 15-25%),afectare a dezvoltarii neurologice(microcefalie,convulsii,intarziere in dezvoltare psihomotorie).

Riscul afectarii neurologice este de 5-15% la nou nascutii asimptomatici cu inf congenitala si 36-90% la nou nascutii cu infectie congenitala simptomatica.

Este importanta efectuarea screeningului audiologic la nou-nascut,intrucat un test auditiv anormal la nastere poate ridica si aceasta suspiciune de diagnostic.

Pierderea auzului la nou nascutul cu infectie congenitala se poate produce progresiv pana in adolescenta .

Acesti nou-nascuti trebuie sa faca evaluare periodica oftalmologica,audiologica si neurologica pana la varsta scolara.

Manifestari clinice la infectia perinatala cu CMV

Este vorba de infectia achizitionata perinatal prin contact cu secretiile genitale infectate ale mamei (nastere naturala)sau prin laptele matern infectat.

Acest tip de infectie se dezvolta la nou-nascutii si sugarii carora le lipsesc anticorpii antivirali dobanditi ,transmisi transplacentar,fie secundar prematuritatii extreme,fie dintr-o mama fara anticorpi anti CMV.

Frecvent este asimptomatica.Nu are risc de sechele pe termen lung(exceptand prematurii extremi care pot dezvolta infectie diseminata)

Ce inseamna infectia cu CMV la gravida si cum se manifesta?

50-80% dintre femei achizitioneaza virusul CMV inainte de a fi gravide.

Intre 1-5% din gravide se infecteaza in sarcina pentru prima data; riscul creste pana la 50% daca in familie exista in acel moment un copil infectat cu CMV.

Infectia CMV in sarcina poate fi primara/recurenta(adica reactivarea infectiei dobandite anterior sarcinii sau reinfectie cu alta tulpina).

Gravidele ce au contactat infectia pentru prima data in sarcina prezinta risc de transmitere la feti de 30-40%.

Gravidele care au contactat infectia pentru prima data inaintea sarcinii actuale si care se repozitiveaza au risc de transmitere de 1-2%.

Totusi numarul absolut al nou-nascutilor infectati cu CMV e de 3-4 ori mai mare pentru cei proveniti din mame infectate anterior sarcinii.

Daca mama este pozitiva in sarcina(IgG) scade riscul transmiterii bolii la fat dar nu il reduce la zero.

Majoritatea infectiilor cu CMV la gravide sunt silentioase,rar prezinta simptome de tipul: febra,inflamatii ganglionare in regiunea cervicala,oboseala,durere faringiana si ocazional eruptie cutanata,diaree,tuse.

Gravidele infectate in primul trimestru de sarcina au risc mai mare decat cele infectate in a 2 a parte a sarcinii de a da nastere unor copii cu probleme .

Gravidele care au facut infectia primara inainte de sarcina actuala si acum se repozitiveaza fac o infectie mai putin severa,frecventa asimptomatica atat ele cat si nou-nascutii .Totusi exista riscul sechelelor neurologice in jur de 0,2-2,8%.

Imunitatea este pe viata? De cate ori ne putem infecta? De ce depinde?

Anticorpii raman pe viata,dar nu asigura protectie completa.

Exista riscul reactivarii aceluiasi tip de virus CMV dar exista si riscul reinfectiei cu alta tulpina ,distincta genetic,de virus CMV.

Deci, un individ poate achizitiona,in timpul vietii, o “”librarie de variante”” CMV in timpul fiecarei expuneri si infectari cu virus.

1.Modalitatea cea mai frecventa de diagnostic in practica medicala este detectarea anticorpilor anti CMV de tip IgM si IgG.(pozitiv sau reactiv pe buletinul de analize inseamna prezenta lor,negativ sau nonreactiv inseamna absenta lor).

Anticorpii tip IgM anti CMV sunt specifici infectiei acute deci semnifica infectie nou achizitionata.

Ei pot persista timp indelungat pana la 4 luni de la aparitie ,asadar prezenta lor nu stabileste cu exactitate momentul infectarii sau durata infectiei.

Anticorpi IgG anti CMV confirma ca pacientul a contactat la un moment dat ,in trecut,o infectie cu CMV,dar nu confirma prezenta infectiei in organism in momentul detectiei lor.Ei reprezinta anticorpi aparuti ca urmare a reactivitatii organismului si sunt prezenti pe viata dupa contactarea infectiei primare.

Prezenta concomitent a anticorpilor IgM si IgG anti CMV poate avea semnificatie diferita in functie de titru,de la reinfectie/reactivare/rezultat fals pozitiv. Aici ne ajuta o a 3 a analiza care se cheama CMV IgG avidity index.

Daca CMV IgG avidity index este scazut inseamna ca infectia primara s-a produs in ultimele 4 luni; daca este crescut inseamna ca infectia primara s-a produs cu mai mult de 4 luni in urma.

CMV IgG avidity index nu se face daca Ac CMV IgM sunt negativi.

2. O a 2 a modalitate de diagnostic,rar utilizata in practica este punerea in evidenta a virusului adica a antigenului viral in secretii-saliva si urina-. De ce rar? Pentru ca este mult mai laborioasa si necesita laboratoare speciale

Ea nu confirma infectia acuta ,intrucat pacientul,odata infectat,poate excreta pe termen lung, luni si chiar ani ,acest virus prin secretii.

3.Detectia acizilor nucleici-ADN-in saliva/urina/tesut reprezinta standardul in punerea dg dar acest lucru nu se realizeaza decat in laboratoare si pentru situatii speciale.

In cazul persoanelor cu imunitate compromisa,dozarea anticorpilor tip IgM si IgG nu este elocventa intrucat acesti pacienti nu au un raspuns adecvat de producere de anticorpi datorita imunitatii scazute

De mare valoare este ADN viral si masurarea incarcaturii virale (sange si biopsia de tesut.

In infectia congenitala este necesara punerea in evidenta a ADN (replicare virala)in primele 3 saptamani de viata(saliva-,urina-preferat-,sange) sau prin culturi virale.Detectarea unui titru inalt se coreleaza cu severitatea bolii

Infectia asimptomatica NU SE TRATEAZA!!!!

Exceptie dintre ei: nou-nascutii cu infectie congenitala si risc de pierdere a auzului !!!!.

Infectia simptomatica in populatia generala NU SE TRATEAZA!!!!!!

Exceptie dintre ei: boala severa,pacient immunocompromis,nou-nascutul cu infectie congenitala si perinatala.

Important de retinut ! Nu tratam niciodata un pacient pe baza unei analize pozitive de anticorpi ci doar dupa corelarea cu examenul clinic.

La majoritatea pacientilor din populatia pediatrica,cu imunitate normala,infectia nu se trateaza cu antivirale, tratamentul e doar simptomatic si antiinflamator; atunci cand avem de-a face cu congestie importanta amigdaliana si de cai respiratorii superioare cu dificultate la respirat sau inghitit se pot administra cateva doze de corticoterapie(este cazul in mononucleoza infectioasa).

Agentii antivirali sunt utilizati pentru a intarzia replicarea virusului,nu il elimina.

Solutii pe viitor

S-au incercat imunoglobuline specific CMV(SUA) ,cu rezultate incerte; metoda e rezervata pacientilor cu transplant si pentru prevenirea bolii intrauterine la gravide cu infectie primara CMV. Sunt in studiu si vaccinuri pentru CMV.

Sfaturi pentru prezent

Reduceti riscul transmiterii infectiei:

• spalati-va pe maini dupa ce atingeti cana,tacamurile si mancarea unui pacient infectat ; nu va atingeti ochii ,nasul si gura Studiile efectuate au aratat ca dobandirea infectie CMV de catre personalul din domeniul medical este mai mica decat persoanele in aceeasi categorie din populatia generala,probabil prin igiena a mainilor mult mai riguroasa.
• spalati-va pe maini min 15-20 sec dupa ce schimbati scutecul unui nou-nascut /sugar
• evitati contactul cu lacrimi sau saliva cand pupati un copil(pupati un copil pe frunte,nu pe gura,mai ales daca sunteti insarcinata)
• evitati sa impartiti mancarea sau bautura din acelasi vas cu alta persoana
• spalati jucariile
• pentru adolescenti-utilizati prezervativul

• toti nou-nascutii ar trebui sa faca evaluarea auzului(adica screeningul auditiv) in maternitate
• toti nou-nascutii si sugarii cu “cap mic”ar trebui sa fie evaluati pentru infectii congenitale,dintre care si infectia cu CMV
• toti nou-nascutii din mama cu infectie cu CMV trebuie monitorizati pana la varsta scolara privind auzul,vazul,dezvoltarea neurologica