Gangrena gazoasa (Miozita clostridiana)

Vezi galerie foto

Infectie difuza necrozanta deosebit de grava a tesutului muscular, cu extensie rapida favorizata de prezenta tesuturilor devitalizate, produsa de germeni anaerobi gram pozitivi (clostridii) patrunsi in organism prin plagi contaminate cu pamant sau fecale.

La nivelul portii de intrare se produce multiplicare rapida a germenilor cu eliberare de gaze si producere de toxine ce sunt eliberate in circulatie - responsabile de necroza tisulara cu extensie a infectiei si de afectarea pluriviscerala cu soc toxico-septic.

Agentul etiologic incriminat apartine genului Clostridium (germeni anaerobi Gram pozitivi sporulati si toxigeni numiti si germeni telurici, deoarece sunt localizati cel mai frecvent in pamant, unde ajung din fecalele diferitelor animale).
Originea bolii este cel mai adesea exogena, mai ales traumatica, dar posibil si endogena (postoperator), factorii favorizanti fiind astfel reprezentati de:
- plagi contuze, delabrante, anfractuoase, cu zdrobiri de mase musculare (razboaie, accidente rutiere, calamitati naturale) cu distructii mari tisulare (inclusiv vasculare) si hipoxie locala consecutiva (ateroscleroza, ischemia preexistenta accentueaza hipoxia), multiplicare a germenilor la poarta de intrare cu producere de toxine raspunzatoare de efectele dezastruoase ale bolii;
- prezenta corpilor straini (fragmente telurice, vestimentare, proiectile, schije, etc.) impiedica aseptizarea corecta a mediului si favorizeaza conditiile de anaerobioza
- alte posibile porti de intrare: plagi intepate (posibil si injectii), fracturi deschise, arsuri, degeraturi, etc.
In cazul originii endogene se enumera: infectii anale sau perianale drenate tardiv, cancer ulcerat, necrozat, avort septic, interventii pe organe sau cavitati cu continut septic (apendice, colon, rect, vagin, colecist etc.), investigatii urologice (cateterizare uretrala, cistoscopie, etc.)
Conditii favorizante generale: tare organice (diabet zaharat, cancer, anemie, etc.), terapii imunosupresoare (cortizon, citostatice, etc.) sau cu aminoglicozide (streptomicina, gentamicina, kanamicina) ce pot selecta tulpini cu virulenta crescuta etc.

Plaga are urmatoarele caracteristici:
- este tumefiata (edem masiv, difuz, cu extensie rapida), inconjurata de piele violacee, cu flictene hemoragice
- marginile plagii sunt necrozate impreuna cu tesutul celulo-adipos, fascia, aponevroza, muschii si formatiunile anatomice din regiunea afectata
- din plaga se scurge serozitate maronie fetida
- muschiul prezinta aspect flasc, brun-verzui, necontractil, cu absenta sangerarii
- din interstitii se scurge un lichid maroniu ce contine leucocite si gaze cu miros fetid
- se asociaza leziuni tisulare si viscerale la distanta (pulmonare, hepatice, splenice, renale, suprarenale etc.) ca expresie a socului toxico-septic.

Debut brusc (dupa o perioada de incubatie de 6 ore–5 zile de la producerea plagii cu risc), cu:
- afectare initiala a starii generale (tahicardie, agitatie, insomnie, hipotensiune arteriala);
- local apar dureri vii ce cresc rapid in intensitate, infiltrare a plagii (senzatie de „pansament strans” la nivelul unei plagi bandajate), edem al pielii fara semne de inflamatie acuta (piele lucioasa, palida, ce devine rapid brun-rosiatica), cu aparitia unei secretii serosanghinolente fetide lipsite de celularitate (nu se gaseste puroi);
- la palpare se constata impastarea zonei cu crepitatii fine ce depasesc marginile leziunii (senzatie de strangere in mana a zapezii intr-o zi cu ger).
Perioada de stare propriu-zisa este dominata de:
- alterarea starii generale datorata toxinelor neurotoxice, hemolizante si fugii lichidiene in zona de edem (febra mare, frisoane puternice, tahicardie, hipotensiune arteriala pana la colaps, neliniste, anorexie, voma);
- facies pamantiu, buze cianotice, ochi incercanati.
In stadii avansate exista:
- oligurie, hematurie, icter, obnubilare;
- local se accentueaza edemul (evolutie circumferentiala si longitudinala), apar flictene
- din plaga se scurge lichid maroniu fetid si gaze (deschiderea plagii gaseste gaze sub presiune)
- masele musculare cu aspect de „carne de peste” herniaza in plaga (prin necroza fasciilor si aponevrozelor);
- la distanta de leziune membrul afectat este ischemic, palid.

- Identificarea germenilor din secretie (frotiu, culturi in aerobioza si anaerobioza) si stabilirea sensibilitatii la antibiotice.
- Bioumoral: leucocitoza crescuta cu neutrofilie, anemie cu eozinofilie (caracteristic infectiilor cu anaerobi); uree si glicemie crescute, electroforeza proteinelor si ionograma alterate.
- Radiografia segmentului gangrenat evidentiaza bule de gaz ce pornesc din tesutul subcutanat si se intind la distanta de focarul infectios.

Diagnosticul diferential se face cu:
- infectii produse de peptococi sau peptostreptococi (fasceita necrozanta, gangrena bacteriana progresiva)
- flegmon gazos
- infectii aerobe cu coliformi gazogeni etc.

In cazul unei evolutii grave intalnim o extensie rapida a infectiei pe calea interstitiilor spre trunchi, mediastin, retroperitoneu etc.; alterare progresiva a starii generale, cu colaps, oligurie si soc toxico-septic.
Mortalitate: 100% in absenta tratamentului, 40% in formele tratate.
Complicatiile pot fi:
- loco-regionale: distructii tisulare intinse si metastaze septice ce impun amputatii
- soc toxico-septic, tulburari comportamentale si ale starii de constienta, MSOF, deces.

Tratament profilactic:
- tratarea corecta a plagilor cu risc tetanigen (debridari largi, extirpare a corpilor straini, excizia tesuturilor devitalizate cu regularizarea marginilor, lavaj cu apa oxigenata si alte antiseptice, lasare deschisa a plagii sub pansament steril etc.)
- evitarea contaminarii plagilor operatorii cu anaerobi.
Tratament curativ: dupa aparitia gangrenei gazoase, principalul scop consta in prevenirea fuzarii necrozei si contracararea substantelor toxice responsabile de socul toxico-septic:

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical, urgent si corect, sub anestezie generala:
- excizie completa a tesuturilor necrozate pana in tesut sanatos (necrectomii, fasciotomii); muschiul trebuie sa ramana rosu, sangerand si contractil (adesea sunt necesare sacrificii vasculare si nervoase ce conduc in final la amputatii de membre – amputatia de necesitate impune lasarea deschisa a bontului); explorare atenta a posibilelor traiecte de fuzare, debridare atenta cu eliminare a corpilor straini, toaleta cu H2O 2 si alte antiseptice
- in cazul plagilor postoperatorii se impune desfacerea suturilor, cu prelevare de secretii din plaga pentru frotiu si culturi, largire a inciziei si efectuare de contraincizii pentru a permite scurgerea secretiilor, eliminarea sfacelurilor, aerisirea plagii si impiedicarea difuziunii infectiei si excizie „fara mila” pana in tesut sanatos sangerand, lavaj cu apa oxigenata si cloramina la care se adauga asigurare de drenaj multiplu pentru evacuarea secretiilor si spalaturi postoperatorii cu solutii eliberatoare de oxigen (in situatii deosebite, dupa excizia tesuturilor parietale necrotice poate fi necesara realizarea contentiei viscerale cu plase monofilament pana la vindecare si grefare ulterioara)
- dupa obtinerea vindecarii (stingerea procesului infectios) este necesara adesea o chirurgie reparatorie eventual seriata pentru acoperirea defectelor tegumentare (extirparea tesuturilor necrozate lasa in urma musculatura descoperita, etc.) sau protezare

Tratament medical

Tratamentul medical consta in:
- antibioticoterapie in perfuzie (trebuie inceputa inainte de primul gest chirurgical cu penicilina G 20 milioane/zi, gentamicina 240 mg/zi sau kanamicina 1 g/zi, metronidazol 3-4 g/zi; alternative: cefalosporine de generatia III-IV, cloramfenicol)
- reechilibrare sustinuta volemica, hidroelectrolitica si metabolica (exista singerari mari, anemie secundara prin hemoliza data de toxinele microbiene, plasmexodie cu pierdere masiva de plasma, elemente figurate, proteine si electroliti, hiperforeza intensa)
- terapie suportiva a viscerelor vitale (plaman, cord, rinichi, ficat)
- oxigenoterapie hiperbara (plasare in camera hiperbara la 3 atm in 7 sedinte a 90 minute intinse pe 2-3 zile cu pauze de cel putin 4 ore intre ele)
- seroterapie antigangrenoasa polivalenta (60-100 ml I.M., eventual repatat la 24 ore - neutralizare a toxinelor circulante, nu si a celor fixate pe tesuturi; posibile infiltratii perilezionale)
- tratament simptomatic (analgetice, antipiretice, vitamine, sedative etc.).