Escara – o complicatie de temut la pacientii cu Alzheimer

Boala Alzheimer determina modificari ale creierului care se agraveaza in timp. Celulele creierului se degradeaza si mor, cauzand pierderea treptata a memoriei. Este cea mai frecventa cauza de dementa grup de afectiuni ale creierului care determina pierderea progresiva a capacitatilor intelectuale si sociale - suficient de severa pentru a impiedica desfasurarea activitatilor zilnice. In stadiul avansat apar complicatii ce pun in pericol viata pacientului, una dintre acestea fiind escara.

Boala Alzheimer progreseaza treptat, in evolutia sa distingandu-se trei stadii:
Stadiul incipient poate fi identificat doar privind retrospectiv. Acesta poate trece neobservat sau se poate confunda cu “suprasolicitare”, “delasare” sau “imbatranire”. Debutul Alzheimer-ului este foarte greu de identificat, pacientul putand fi: apatic, neinteresat de vechile activitati sau de a incerca lucruri noi, iritabil daca nu reuseste sa indeplineasca anumite sarcini. De asemenea, pacientii isi diminueaza capacitatea de a lua decizii, devin mai preocupati de propria persoana pierdzandu-si interesul pentru cei din jur, uita evenimente recente si au tendinta de a se repeta.

Stadiul intermediar devine evident si invalidant. Pacientul uita frecvent evenimentele recente, este confuz in privinta timpului si spatiului, putandu-se rataci in locuri care nu ii sunt familiare, uita numele rudelor si prietenilor, devine neglijent cu igiena personala si uneori uita chiar sa manance, se enerveaza sau se supara foarte repede.

Stadiul avansat este caracterizat de nevoia pacientului de a fi ingrijit de o alta persoana. In acest stadiu, pacientul nu mai este capabil sa se descurce cu activitatile zilnice (imbracat, spalat, mancat), nu mai recunoaste rudele sau prietenii, repeta continuu anumite fraze sau sunete, este agitat, poate deveni agresiv, devine incontinent, are dificultati de deplasare.

Cea mai frecventa cauza de deces a pacientilor cu Alzheimer este pneumonia de aspiratie, aceasta aparand in stadiul avansat cand pacientul are dificultati de inghitire. In functie de cat de devreme este depistata boala, de starea generala a pacientului si de gradul de afectare a plamanului, aceasta poate fi tratata cu antibiotice si aparate de suport ale respiratiei.

O alta complicatie ce poate duce la deces este escara, leziune a pielii ce apare ca urmare a presarii continue si de durata a tesuturilor intre os si pat/ scaun (imobilizare indelungata). Perioada in care tesuturile rezista la efectul presiunii, fara a suferi leziuni, este de cca. doua ore. Acest efect este influentat in principal de intensitatea presiunii exercitate, dar si de starea generala a pielii. De exemplu, o piele mai tanara, elastica, este mai rezistenta la presiune decat o piele subtiata, imbatranita. In plus, starea generala de sanatate a pacientului joaca un rol important in evolutia escarei, imobilitatea pacientilor cu dementa avansata constituind un factor agravant.
Alte complicatii ce pot apare sunt cazaturile, fracturile, malnutritia si deshidratarea, toate acestea putand constitui factori de risc pentru aparitia unei escare.

In principiu, escarele se pot forma in orice zona a corpului. Cu toate acestea, cel mai mare risc apare in zone care se afla deasupra unei proeminente osoase, cu tesut adipos subcutanat insuficient. In consecinta, zonele cele mai expuse sunt zona sacrala (zona unde se termina coloana vertebrala), zona calcaneana (calcaiul), trohanterul mare (soldul), ca si maleolele (partile laterale ale gleznelor). Aproximativ 95% dintre escare apar in aceste zone.

. Pe langa efectul direct al presiunii, exista si pericolul aparitiei unor forte de frictiune. In special zona sezutului este afectata de aparitia acestor forte, de exemplu cand pacientul este tras intr-o noua pozitie, in loc sa fie ridicat, sau daca acesta aluneca pe suprafata patului din cauza unui sprijin insuficient al picioarelor.

In plus, pe fondul instalarii incontinentei in stadiul avansat al dementei, pielea din zona sezutului este expusa actiunii agresive a urinii si fecalelor, devenind fragila. Pastrarea acesteia uscata cu ajutorul produselor de incontinenta adecvate si protectia ei (de ex. prin aplicarea cremei Menalind scad riscul de aparitie a unor leziuni.

O masura esentiala de tratament in cazul escarelor o reprezinta indepararea presiunii din zona afectata, prin mobilizarea pacientului. Pentru inlaturarea completa a presiunii, pacientul trebuie pozitionat, astfel incat escara sa nu suporte greutatea corpului! Chiar daca pacientul este asezat pe o suprafata moale (de ex. in pat) este esential ca zona afectata (escara) sa nu intre in contact direct cu patul. Pozitionarea pacientului trebuie realizata in consecinta, tinand cont de localizarea ranii.

Localizare escare	Pozitie corecta	Observatii
Sold drept	Pozitie oblica, stanga 30 grade dorsal	Contraindicatii: orice pozitie laterala
Sold stang	Pozitie oblica, dreapta 30 grade dorsal	Contraindicatii: orice pozitie laterala
Zona sacrala	Pozitie oblica, stanga la 30 grade Pozitie oblica, dreapta la 30 grade Pozitionare la 135 grade	Contraindicatii: pozitionare pe spate
Calcai	Pozitie oblica, stanga la 30 grade Pozitie oblica, dreapta la 30 grade Fara contact prin folosirea de perne speciale	Daca este asigurata pozitionarea fara contact, pacientul poate sa stea in pozitie dorsala

Pozitia care implica cel mai mic risc pentru pacient este pozitia oblica la 30 grade (stanga sau dreapta). Pozitia perpendiculara la 90 de grade creeaza puncte de presiune la nivelul soldului si nu este recomandata. Pentru pozitionarea oblica la 30 de grade (dreapta sau stanga), pacientul este plasat pe o saltea moale cu capul sustinut de o perna mai mica. Inclinatia de 30 de grade (fata de pat) se creeaza prin plasarea unei perne moi, lungi, lateral sub spate. La nivelul genunchiului se poate pozitiona (intre picioare) o alta perna pentru a evita aparitia de escare in acest punct de contact.

Pentru plasarea pacientului in pozitia pe spate este necesara o saltea antiescara, aceasta avand un design special ce ofera zone de decompresie in regiunile predispuse la escara.

De asemenea, repozitionarea pacientului la un interval de maxim doua ore este esentiala pentru succesul tratamentului!

O pozitionare incorecta poate duce nu numai la aparitia escarelor sau agravarea celor existente dar si la deficiente respiratorii, circulatorii, anchiloze la nivelul articulatiilor sau contracturi.
De aceea, inainte de a initia orice tip de tratament, trebuie stabilit un plan de pozitionare individual, care sa includa utilizarea de produse adjuvante atat statice, cat si dinamice (perne cu aer, colace, saltea antiescara). Acest plan trebuie respectat cu rigurozitate de catre toate persoanele implicate in activitatea de tratament si ingrijire a pacientului cu dementa.

Tratamentul local al escarei cu pansamente moderne, hidroactive

In functie de gradul de afectare a tesuturilor, escarele (ulcerele de presiune) parcurg 4 stadii.

In stadiul I pielea este intacta dar rosie, culoarea rosie ramanand chiar daca este indepartata presiunea locala.
In stadiul II stratul superficial al pielii este indepartat, putand avea aspect de abraziune, vezicula sau vezicula sparta.
In stadiul III ulceratia este profunda, parcurge toate straturile pielii si poate ajunge la fascie.
In stadiul IV sunt afectate tesuturile profunde, muschii si fascia, ulceratia poate ajunge la os si se pot forma fistule si buzunare.

In stadiile III si IV apare pericolul unor infectii generalizate (septicemii) ce pun in pericol viata pacientului.

Tratamentul hidroactiv al escarelor (ulcerelor de decubit) cu pansamente moderne este posibil in stadiile I, II si III. Stadiul IV, cu afectarea muschilor si a oaselor (posibil si infectie osoasa), reprezinta o indicatie pentru tratamentul hidroactiv cu pansamente numai dupa o interventie chirurgicala corespunzatoare (curatarea escarei in profunzime prin procedura chirurgicala). In acest stadiu (IV) pansamentele pregatesc plaga pentru inchiderea prin intermediul chirurgiei plastice.

Tratamentul cu pansamente moderne, hidroactive consta in curatarea non-invaziva a ranii cu pastrarea tesutului sanatos intact, stimularea formarii tesutului de granulatie (celulelor noi) cat si stimularea epitelizarii (inchiderea plagii). Aceste pansamente creeaza conditiile necesare pentru a sustine procesul natural de vindecare in fiecare dintre fazele de evolutie ale acestuia (faza I – de curatare /exsudativa; faza II- de granulatie si faza III – de epitelizare). Datorita mecanismelor specifice de absorbtie, pansamentele hidroactive Hartmann reduc incarcarea microbiana si realizeaza un control optim al cantitatii de exsudat prin absorbtia secretiilor in exces si mentinerea unui mediu umed echilibrat, necesar proliferarii tesuturilor noi.

Faza de curatare sau exsudativa

In faza de curatare pansamentele inmoaie necroza, indeparteaza depozitele de fibrina (de culoare galbena), celulele moarte si germenii. Aceasta metoda de curatare a plagii ofera multiple beneficii pentru procesul de vindecare. Procedura este selectiva, deoarece numai tesutul devitalizat este inlaturat, in timp ce tesutul sanatos este pastrat intact, nefiind traumatizat. In plus, mediul umed mentinut de pansamentele hidroactive protejeaza si stimuleaza celulele responsabile de curatarea plagii si proliferarea tesutului nou. Un alt avantaj il constituie metoda in sine, lipsita de „efecte secundare”, usor de pus in practica si nedureroasa pentru pacient.

Pansamentele cele mai folosite in faza de curatare sunt: TenderWet 24, TenderWet 24 activ, Tender Wet plus si Sorbalgon, acestea putand fi aplicate chiar si pe plagi infectate.

Faza de granulatie

In momentul in care rana este curata se creeaza conditiile necesare formarii de tesut nou. O atentie deosebita trebuie acordata bazei plagii ce trebuie mentinuta in permanenta intr-un mediu umed echilibrat. In cazul in care plaga se usuca, celulele ce contribuie la formarea tesutului nou si a vaselor de sange mor, procesul de vindecare regresand sau stagnand.

In aceasta faza de evolutie, in functie de cantitatea de secretii din plaga, se recomanda utilizarea pansamentelor PermaFoam (secretii abundente), Hydrocoll (secretii moderate) sau Hydrosorb respectiv HydroTac (secretii minime sau plaga fara secretii). Aceste pansamente nu se vor aplica direct pe plaga daca aceasta este infectata!

In faza de epitelizare, pansamentele intretin mediul umed echilibrat, protejand epiteliul nou format impotriva desprinderii celulare si accelerand procesul de cicatrizare. In acest stadiu unul din principalele beneficii ale pansamentelor hidroactive il reprezinta schimbul atraumatic, fara lezarea tesutului nou format. In aceasta faza se poate continua tratamentul cu pansamentele amintite la faza de granulatie pana la cicatrizarea completa a ranii.

De retinut este faptul ca succesul terapeutic in cazul escarelor este posibil numai prin alegerea corecta a pansamentului corespunzator fazei de evolutie din procesul de vindecare. Tratamentul local trebuie in mod obligatoriu insotit de repozitionarea permanenta si corecta a pacientului.

Persoanele cu Alzheimer au nevoi speciale si necesita ingrijiri deosebite, ceea ce poate fi o provocare pentru cei care le ingrijesc. In stadiul avansat al bolii, aparitia escarelor este o complicatie frecventa cu impact major asupra duratei de viata a pacientului.

Una dintre metodele ce nu necesita interventie chirurgicala care si-au dovedit pe deplin eficienta in tratamentul local al escarelor este cea bazata pe utilizarea pansamentelor moderne, hidroactive. Prin actiunea lor multipla de curatare, control al infectiei si stimulare a proceselor de granulatie si epitelizare, pansamentele hidroactive ofera o alternativa viabila, nedureroasa si usor de aplicat.