Manifestarile si tratamentul incontinentei urinare

Incontinenta urinara se defineste ca pierderi involuntare de urina secundare unor patologii asociate tractului urinar inferior sau primare, manifestate inca de la nastere si cunoscute sub denumirea de incontinenta urinara congenitala. Cu alte cuvinte, incontinenta urinara reprezinta imposibilitatea individului de a-si inhiba actul urinarii. Acest lucru duce in final la o problema atat de sanatate cat si sociala.

Incontinenta urinara este de doua ori mai frecventa la sexul feminin comparativ cu sexul masculin; prevalenta acesteia crescand o data cu varsta. Un lucru important cu privire la incontinenta urinara il reprezinta faptul ca in majoritatea cazurilor aceasta patologie este tratabila la toate varstele, chiar si in cazul persoanelor varstnice; in cazul acestora din urma actul terapeutic necesitand o implicare mult mai mare.

La orice varsta, continenta urinara depinde nu numai de integritatea si functionalitatea aparatului urinar inferior ci si de prezenta unei gandiri adecvate, mobilitati, motivatie si dexteritate. Incontinenta urinara in cazul pacientilor tineri este rareori asociata cu probleme in sfera gandirii, mobilitatii, motivatiei, etc., acestea fiind „rezervate” in cazul pacientilor in varsta, ci mai degraba este asociata cu deficiente structurale si functionale ale aparatului urinar inferior.

O data cu inaintarea in varsta, capacitatea vezicii urinare nu se schimba, dar sensibilitatea si contractilitatea acesteia scad. Modificarile la nivel molecular, ale celulelor musculare, sunt responsabile de desensibilizarea vezicii si scaderea contractilitatii. Alte modificari care se inregistreaza la nivelul aparatului urinar inferior responsabile de incontinenta urinara sunt reprezentate de scaderea lungimii uretrei si a contractilitatii sfincterului vezical in cazul femeilor ,iar marirea prostatei este responsabila de obstructia care apare la aproximativ o jumatate din pacientii de sex masculin.

Incontinenta urinara se poate clasifica in trei entitati:

A) Incontinenta urinara tranzitorie – este prezenta la o treime din pacientii in varsta si aproape jumatate din pacientii spitalizati pentru patologii acute. Chiar daca majoritatea cauzelor de incontinenta urinara tranzitorie se datoreaza patologiilor din afara tractului urinar inferior (de ex. uretrita atrofica, delirul, infectiile urinare, medicatie, etc.) trei situatii trebuiesc luate in considerare.

Prima dintre ele subliniaza riscul crescut de aparitie al incontinentei urinare tranzitorii in cazul in care modificarilor fiziologice de la nivelul tractului urinar inferior li se asociaza modificari patologice. Administrarea parasimpatoliticelor (clasa de medicamente utilizata pentru inhibarea activitatii sistemului nervos parasimpatic) cauzeaza incontinenta urinara tranzitorie prin prea plin la pacientii cu vezica urinara slabita sau obstruata; acest lucru se explica prin inhibarea sistemului nervos parasimpatic, responsabil de inchiderea reflexului de urinare. Acumularea excesiva de urina in vezica urinara va determina in cele din urma pierderea de urina involuntar.

In al doilea rand, aceste situatii de incontinenta urinara tranzitorie pot persista daca se lasa netratate. Din acest motiv nu trebuiesc ignorate chiar daca incontinenta este de durata lunga.

In al treilea rand, identificarea cauzelor comune de incontinenta urinara tranzitorie nu trebuie sa limiteze actul diagnostic deoarece cauzele de incontinenta pot varia de la individ la individ, iar in cazul incontinentei urinare la pacientii varstnici trebuie tinut cont de faptul ca este determinata de mai multe cauze.

B) Incontinenta urinara determinata de afectari ale tractului urinar inferior - in aceasta grupa intra o serie de afectiuni care determina incontinenta urinara:
- Hiperactivitatea detrusorului (incontinenta imperioasa) – Detrusorul reprezinta muschiul vezicii urinare care prin contractie determina golirea vezicii. Incontinenta urinara prin hiperactivitatea detrusorului mai este cunoscuta si sub denumirea de incontinenta prin contractia involuntara a vezicii sau vezica hiperactiva. Acest tip de incontinenta determina o nevoie imperioasa de urinare, fiind cea mai comuna cauza de incontinenta urinara prin afectarea tractului urinar inferior in cazul pacientilor in varsta.

- Incontinenta de efort (de stress) – reprezinta a doua cea mai frecventa cauza de incontinenta urinara secundara afectarii tractului urinar inferior in cazul femeilor in varsa si cauza dominanta in cazul femeilor de varsta medie. Reflecta de obicei hipermobilitatea uretrei si un grad de slabire sfincteriana. Incontinenta de stress este o forma de incontinenta rara in cazul barbatilor, dar poate sa apara in cazul afectarii sfincteriene in urma operatiei de prostatectomie.

- Incontinenta neurogena (de reflex) – apare in urma leziunilor care apar la nivelul maduvei spinarii (sub etajul sacral) si cauzeaza hipoactivitate a detrusorului, slabirea sfincterului vezical sau ambele. Afectarea inervatiei periferice si autonome poate cauza de asemenea si patologii aditionale.

C) Incontinenta urinara functionala
Incontinenta urinara functionala, este de cele mai multe ori catalogata drept un tip de incontinenta urinara asociata populatiei varstnice si este datorata deficitelor de cognitie si mobilitate si mai putin afectarii tractului urinar inferior care de cele mai multe ori functioneaza normal. Incontinenta nu este de neevitat chiar si in cazul persoanelor afectate de dementa sau imobile. Printre persoanele institutionalizate in centrele de dementa, aproximativ 20% prezinta continenta urinara, iar in cazul celor care se pot deplasa de pe pat pe scaun aproape jumatate au continenta urinara pastrata.

Manifestarile incontinentei tranzitorii depind foarte mult de patologia de baza. Pentru incontinenta stabila, hiperreactivitatea muschiului detrusor determina aparitia unei incontinente imperioase, caracterizata de o dorinta intensa de urinare cu o frecventa crescuta a urinarii (>8 urinari pe zi), nicturie (urinare nocturna) si incontinenta urinara nocturna. Cu toate acestea, unii pacienti cu hiperreactivitate a muschiului detrusor se pot prezenta fara componenta imperioasa a urinarii.

Incontinenta de efort (de stress) determina urinare asociata cu un episod de tuse, incordare sau cresterea presiunii intraabdominale (de ex. ridicarea unei greutati); Urinarea prin incontinenta nocturna nu este prezenta.

Unii pacienti se prezinta cu ambele tipuri de manifestari. Este important in aceasta situatie sa se determine care situatie supara cel mai mult pacientul. Exista situatii cand pacientul se prezinta cu un tip de incontinenta dificil de caracterizat din punct de vedere clinic; astfel sunt necesare mai multe teste pentru a deterimna tipul incontinentei.

Pacientul poate ajuta diagnosticarea incontinentei urinare cu ajutorul unui jurnal al vezicii urinare in care va nota – aportul de lichide, momentul si volumul mictiunii, episoadele de incontinenta, gradul de imperiozitate sau de incontinenta, etc. – Jurnalul trebuie sa se faca pe minimum trei zile; astfel se cuprind diferentele legate de activitatile cotidiene si se acopera atat zilele lucratoare cat si cele libere. Spre exemplu, incontinenta urinara care apare doar in intervalul 8 a.m. si pranz poate fi cauzata de utilizarea unor diuretice de ansa. Incontinenta urinara care apare noaptea, in cazul unei persoane cu dementa si insuficienta cardiaca si care nu apare dupa 4-5 ore de somn este mai degraba asociata diurezei nocturne asociate insuficientei cardiace si mai putin dementei, mobilitatii scazute sau obstructiei prostatice.

Deoarece retentia urinara este dificil de evidentiat doar prin examinare, putand afecta in acelasi timp diagnosticul si tratamentul specific, se recomanda determinarea volumului rezidual (post mictiune) de la nivelul vezicii urinare. Exceptie fac cazurile cu incontinenta de efort (de stress) evidentiabile la persoanele de varsta mijlocie si sex feminin.

Studiile de urodinamica nu sunt de obicei necesare. Utilitatea acestora este justificata in cazul in care pacientul trebuie supus unei interventii chirurgicale sau daca se pun in evidenta cauze serioase de incontinenta cum ar fi leziunile la nivelul creierului sau maduvei spinarii, carcinom de vezica urinara sau prostata, hidronefroza sau calculi vezicali. Testarea urodinamica cuprinde o baterie de teste concepute pentru evaluarea tractului urinar inferior in tipul fazelor de umplere a vezicii urinare si golire din timpul mictiunii.

Terapia optima in cazul incontinentei urinare presupune o abordare multifactoriala care include tratamentul cazurilor de incontinenta tranzitorie, dar si a patologiilor asociate, afectiunilor functionale si nu in ultimul rand tratamentul anormalitatilor tractului urinar. Desi scutecele sunt folositoare in cazul incontinentei urinare ele raman un tratament adjuvant care ar trebui adaugat terapiilor mult mai tintite.

In cadrul tratamentului incontinentei urinare se pot descrie terapii comportamentale, farmacologice si chirurgicale.
Terapia comportamentala include educatie, auto-monitorizare cu ajutorul jurnalului pentru vezica urinara, ajustarea cantitatii de lichide ingerate, scaderea in greutate in cazul femeilor cu incontinenta determinata de efort. Eficacitatea terapiei comportamentale este asemanatoare cu terapia farmacologica pentru incontinenta imperioasa si este superioara medicamentelor in cazul incontinentei de efort.

Terapia farmacologica include utilizarea medicamentelor pentru tratamentul incontinentei. Medicamentele utilizate in prezent, in special relaxantele vezicale, s-au dovedit eficiente doar in cazul incontinentei imperioase; celelalte tipuri neavand rezultate exceptionale la tratamentul medicamentos. Toate medicamentele au efecte parasimpatolitice. Exemple de medicatie utilizata: oxibutinina, tolterodina, darifenacina, etc.

Terapia chirurgicala s-a dovedit eficienta in cazul femeilor care prezinta incontinenta de efort. Interventiile chirurgicale pentru incontinenta imperioasa includ neuromodulare, stimularea nervului tibial si injectii cu toxina botulinica fiind cu rezultate pozitive in cazurile selectionate. (ASP)