Laparoscopia in obstetrica-ginecologie

Desi pare neverosimil, laparoscopia nu este o metoda de diagnostic chiar asa de noua, cum ni se pare multora. In fapt, ea a implinit de curand respectabila varsta de 100 de ani, de cand s-a efectuat prima vizualizare a cavitatii peritoneale, folosindu-se un telescop rudimentar si utilizand drept sursa de lumina un bec obisnuit. Inspectarea cavitatii peritoneale era facuta direct, chirurgul privind printr-un capat al telescopului exact ca printr-o luneta.

Perfectionarea sistemelor optice cu realizarea de telescoape performante a permis folosirea laparoscopiei ca metoda de diagnostic pe scara mai larga doar de prin anii 50. Este interesant ca la noi in tara s-au efectuat primele laparoscopii diagnostice chiar de la inceputul anilor 60, la spitalul Giulesti.

Aparitia si dezvoltarea fibrelor optice si a luminii reci a permis in anii 80 efectuarea unui pas urias in laparoscopie, acest lucru permitand nu numai extinderea procedeelor terapeutice chirurgicale dar si inflorirea unei masive industrii specializate in manufacturarea instrumentelor laparoscopice.

In primul rand trebuie subliniat faptul ca laparoscopia este o metoda de diagnostic care necesita abordare chirurgicala. Pacienta este informata in prealabil de acest lucru, de existenta posibila a unor complicatii, subliniindu-se posibilitatea convertirii interventiei laparoscopice intr-o laparotomie clasica ori pe motiv de aparitie a vreunei complicatii ori datorita necesitatii indeplinirii corespunzatoare a actului terapeutic, aceasta din urma fiind determinata de experienta si limitele chirurgului care va face operatia laparoscopica. In consecinta pregatirea pentru o asemenea procedura implica toate masurile luate ca si in cazurile de interventie chirurgicala clasica:

- internare in spital;
- set complet de analize preoperatorii;
- procedura se executa in blocul operator;
- conditii de sterilitate adecvate;
- anestezie generala cu intubatie oro-traheala (IOT) pozitionare specifica a pacientei pe masa de operatie instrumentar specific;
- terapie intensiva postoperator.

Dupa operatie pacienta poate pleca acasa (prin externare) chiar de a doua zi (este deci vorba de o asa numita "one day surgery").

Alegerea momentului din perioada ciclului pacientei in care se va efectua procedura depinde de obiectivele acestei interventii: in cazul unui bilant hipofertil al cuplului, perioada imediat post-ovulatorie permite verificarea prezentei corpului galben si a cicatriciei de expulzare a ovulului.

Laparoscopia, fiind efectuata inaintea implantarii eventuale a embrionului, nu compromite dezvoltarea ulterioara a sarcinii. In cazul cand cuplul se adreseaza chirurgului pentru a rezolva problema unei sterilitati de cauza cel mai probabil tubara, momentul optim este cel dinainte de ovulatie, cand cu siguranta nu exista o sarcina ce poate fi compromisa prin metodele de diagnostic pentru permeabilitate tubara.

Interventia se va desfasura obligatoriu sub anestezie generala cu IOT. Operatorul trebuie sa fie familiarizat cu cazul si cu formele de manifestare fiziopatologica si morfopatologica ale bolilor ce conduc la sterilitate pentru a fi capabil de a adopta imediat o strategie terapeutica adecvata in functie de descoperirile facute in cursul laparoscopiei. Instrumentarul trebuie sa fie de asemenea adecvat.

Laparoscopia este o procedura speciala care necesita personal medical de inalta specializare si experienta, obtinuta nu numai dupa efectuarea unor cursuri specifice si absolvirea unui examen de competenta, dar mai ales dupa realizarea a sute de astfel de proceduri. Spre deosebire de chirurgia clasica, deschisa, in care exista un operator principal care poate fi un "factotum" (adica poate realiza tehnica chirurgicala fara a fi nevoit sa se bazeze prea mult pe ajutoarele sale), laparoscopia este o interventie de "echipa", in care este tot atat de importanta "mana intai" cat si "mana a doua", uneori cele doua roluri putandu-se schimba.

In general, echipa operatorie este formata dintr-un chirurg care dirijeaza strategia interventiei, un al doilea chirurg care in laparoscopia diagnostica are rolul de a pune in evidenta cat mai favorabil diferitele aspecte (parti) ale organelor inspectate, si un al treilea medic (sau asistenta) care manuieste camera cu ajutorul careia se vizualizeaza cavitatea peritoneala. Chirurgul principal sta in stanga pacientei, ajutorul in dreapta acesteia iar cel ce sta la camera se va plasa de obicei langa ajutor, spre capul pacientei.

Toate imaginile sunt vizualizate pe un monitor aflat spre picioarele pacientei, situat pe un troliu special unde se mai afla si celelalte aparate specifice laparoscopiei.

In ziua de astazi laparoscopia se desfasoara in conditii de vizualizare perfecte gratie aparaturii video de ultima generatie cu camere digitale 3CC, sistemelor optice care permit o focalizare pana la vizualizarea aproape desavarsita a detaliilor foarte fine, precum si datorita sistemelor moderne de procesare a imaginilor, toate acestea conferind o imagine video de mare calitate.

O interventie laparoscopica diagnostica necesita urmatoarele aparate si instrumente:

- insuflator electronic de gaz
- sursa de lumina rece cu un bec de 300W de xenon
- camera video de inalta rezolutie (cu triplu cip)
- monitor TV de inalta rezolutie
- aspirator/irigator electronic
- ac Veress
- telescop de 10 mm cablu optic flexibil care conecteaza telescopul cu sursa de lumina rece
- trocare de 5 si 10 mm

Instrumentarul anex trebuie bine ales pentru a facilita realizarea dezideratului de a putea pune un diagnostic precis, si anume:

- manipulatoare uterine
- probe
- pense de prehensiune, de biopsiere si disectoare instrumente folosite pentru vaporizare sau electrocoagulare instrumente pentru lavaj si aspirarea lichidelor
- modalitati de colorare a peritoneului, etc.
- instrumente de injectare transcervicala a substantelor colorate

Laparoscopia consta in mare in vizualizarea cavitatii peritoneale cu ajutorul unei camere video prin intermediul unui telescop, dupa realizarea unei "camere de lucru" in interiorul cavitatii abdominale a pacientei, prin elevarea peretelui abdominal. Acest ultim deziderat se poate realiza prin doua metode:

- insuflarea unui gaz inert (bioxid de carbon) in interiorul cavitatii peritoneale care se destinde, departand astfel peretele abdominal (situat anterior) de continutul cavitatii abdominale

- ridicarea peretelui abdominal cu ajutorul unui elevator sau "lift" special, metoda denumita "gasless" (fara gaz), care de asemenea permite realizarea unei camere suficiente de lucru.

Bineinteles ca fiecare metoda are partizanii si oponentii ei, dar in mare cel mai des se foloseste metoda insuflarii de gaz, care are drept avantaje realizarea camerei de lucru in mod foarte facil si foarte rapid, dar si faptul ca permite o buna vizualizare a organelor interne.

Ca dezavantaj este de semnalat faptul ca CO2, fiind un gaz care in organismul uman este "considerat" un deseu al metabolismului, poate sa dea tulburari respiratorii si cardiace la persoanele mai in varsta. De asemenea presiunea exercitata de gaz ca sa destinda peretele abdominal va afecta si excursiile diafragmatice si implicit respiratia pacientului in timpul operatiei.

Tehnic vorbind, camera de lucru in laparoscopia cu gaz (pneumoperitoneul), se obtine facandu-se o mica incizie transversala de cca 10 mm in plica ombilicala, prin care se introduce un ac special, cu protectie, acul Veress, care se cupleaza la capatul exterior cu un insuflator de gaz prin intermediul unui tub flexibil.

Acesta va introduce in cavitatea abdominala, sub control electronic, o cantitate suficienta de gaz incat sa destinda peretele abdominal, in general o presiune de 12 atm fiind cea considerata standard.

Odata ce presiunea intraabdominala ajunge la 12 bari, se extrage acul Veress din incizia facuta si prin spatiul de 10mm se introduce un instrument folosit pentru a facilita accesul diferitelor instrumente in cavitatea peritoneala, care este o canula cu diametrul de 10mm cu pereti foarte subtiri, prevazuta cu o valva, prin care se introduce un trocar cu varf ascutit, care prin insurubare va strabate toate straturile peretelui abdominal si va patrunde in cavitatea peritoneala destinsa de gaz.

Odata aceasta procedura realizata, se scoate din canula trocarul si prin canalul respectiv se introduce un telescop de 10mm care se va cupla cu o camera video si cu o sursa de lumina rece.

Asadar inspectia cavitatii peritoneale se va face cu ajutorul acestui telescop si toate imaginile vor fi urmarite pe un monitor TV de inalta rezolutie.

Cu ajutorul laparoscopiei se poate vizualiza cu mare acuratete toata cavitatea pritoneala. Vizualizarea pelvisului trebuie facuta metodic si sistematic. Fundul de sac anterior, uterul, fundul de sac Douglas, trompele, cele doua fete ale ovarului, sigmoidul, cele doua loje parietocolice, ficatul, diafragmul, toate trebuiesc explorate cu minutiozitate.

Aspectul peritoneului trebuie evaluat in detaliu in ceea ce priveste stralucirea sa, vascularizatia sa si structura sa.

Lichidul colectat in sacul Douglas trebuie de asemenea evaluat in ceea ce priveste volumul sau, aspectul si mai ales trebuie recoltat pentru a putea fi supus unor analize imunologice si histochimice specifice.

Fiecare organ in parte trebuie mobilizat si palpat cu ajutorul unor probe speciale, care pot fi folosite si in palparea peritoneului, a fundului de sac Douglas si a ligamentului lat, care de asemenea trebuiesc verificate.

Ureterele si vezica sunt de asemenea explorate in partile lor subperitoneale accesibile.