Laparoscopia – in chirurgia sterilitatii

Unul dintre cei mai importanti pasi in chirurgia sterilitatii a fost facut odata cu introducerea in anii 80 a asistentei video a procedurilor laparoscopice. Pana in acea perioada (si totusi inca multi ani ulterior) s-a folosit chirurgia clasica, iar uneori operatiile trebuiau facut sub microscop, dat fiind delicatetea extrema a trompelor care trebuiau reconstruite.

Incepand cu anii 90, odata cu introducerea penselor bipolare de coagulare si a laserului pe scara larga, chirurgia laparoscopica a inlocuit masiv chirurgia clasica in domeniul sterilitatii. La ora actuala aproape nu mai exista indicatie pentru folosirea chirurgiei clasice nu numai in sterilitate, dar si in afectiuni precum chistul ovarian benign, endometrioza sau sindromul aderential pelvin.

Bineinteles ca intotdeauna vor exista experti, si din pacate nu numai cei din garda veche (la care este de inteles lipsa de interes), care iau in deradere laparoscopia, dar eu personal am vazut in occident adevarati experti care opereaza laparoscopic afectiuni care erau acum zece ani considerate absolut imposibil a fi abordate pe aceasta cale.

Aceasta afectiune reprezinta una dintre cele mai frecvente indicatii in cazurile de sterilitate pentru folosirea laparoscopiei.

Odata descoperita existenta aderentelor, prima masura va fi o evaluare:
- ce organe sunt implicate
- gradul de interesare al acestora
- ce consecinte au aceste aderente asupra procesului de fecundare
- tipul aderentelor (laxe sau constituite)
- care sunt beneficiile continuarii operatiei cu un abord chirurgical laparoscopic care sa restabileasca arhitectura mediului pelvin
- care sunt riscurile procedurii pe cale laparoscopica.

Pentru rezolvarea acestor situatii se practica desfacerea aderentelor prin mijloace specifice laparoscopiei (procedura denumita adezioliza, ca si in chirurgia clasica). In laparoscopie se foloseste cel mai mult electrocoagularea monopolara cu ajutorul a doua tipuri de instrumente:

- foarfeca (care taie si coaguleaza in acelasi timp)

- electrodul monopolar (care de obicei are un varf sub forma unui carlig, care permite agatarea aderentelor si deplasarea lor in zone care sa evite lezarea organelor implicate in aderente in momentul in care se foloseste curentul electric).

O alta tehnica este folosirea unor instrumente boante care sa patrunda in zonele de clivaj si sa desfaca aderentele in mod mecanic.

Adezioliza are sanse de succes de peste 90% in mainile unui chirurg experimentat, foarte putine fiind cazurile in care procedura este imposibil de realizat (aderente ce intereseaza suprafete mari de organe si peritoneu), sau foarte riscanta (piosalpinx sau boala inflamatorie pelvina in plina manifestare). Aceste cazuri sunt candidate pentru chirurgia clasica, insa sansele unei sarcini in asemenea situatii sunt foarte mici.

Una dintre cele mai spinoase probleme ce apar dupa chirurgie este formarea sau refacerea aderentelor (motiv pentru care s-a si produs acest exod spectaculos dinspre chirurgia clasica spre laparoscopie, unde riscul de aderente este foarte mic). Pentru limitarea acestui risc s-au imaginat diferite contra-masuri, dintre care cele mai importante sunt:

- lasarea in cavitatea abdominala a cca 20-30 ml de dextran care previn alipirea organelor proaspat eliberate din aderente;
- folosirea judicioasa a curentului electric sau a laserului, evitandu-se expunerea tesutului subperitoneal sau sangerarile;
- curatarea cu grija a cavitatii peritoineale de resturi (cheaguri, tesuturi, corpi straini etc.);
- administrarea cat mai precoce a medicatiei antiinflamatorii;
- sigilarea zonelor depolisate cu substante speciale (Spraygel, Intercede), care adera de suprafata in cauza si care impiedica formarea aderentelor, procedura extrem de costisitoare insa.

Implicarea trompelor in sterilitate este tot atat de importanta pe cat de evident este rolul lor in procesul fecundarii. Pentru ca fecundarea sa aiba loc trebuie ca trompele sa indeplineasca o serie de conditii:

- in primul rand, sa fie permeabile (dar asta nu este totul);

- orificiul pavilionar sa fie suficient de larg pentru a mari sansele de captare a ovulului;

- mucoasa tubara trebuie sa fie nealterata pentru a-si putea indeplini functia de transport a ovulului si mai apoi a embrionului spre cavitatea uterina;

- trompa trebuie sa fie libera in cavitatea peritoneala si peretii sai sa fie suplii, conferind mobilitate trompei.

Chirurgia reconstructiva a trompei pe cale laparoscopica vizeaza, dupa caz:

- eliberarea din aderente a trompei;

- restabilirea permeabilitatii tubare prin desfacerea aderentelor la nivelul fimbriilor tubare aglutinate (codonoliza);

- reconstituirea orificiului tubar in cazul sactosalpinxului (neosalpingostomie);

- sectionarea trompei cu dezafectarea zonei care este prea distrusa arhitectural sau care este prinsa in aderente ce i-au compromis structura, cu formarea unui nou orificiu pavilionar (salpingectomie partiala cu neosalpingostomie);

- sectionearea si indepartarea unor chisturi tubare care prin compresie obstrueaza orificiul pavilionar.

Rolul ovarelor in procesul fertilizarii este cel putin redundant a mai fi amintit. In consecinta diagnosticarea si tratarea chirurgicala a unor afectiuni ovariene este de importanta primordiala in tratarea sterilitatii.

Afectiunile ovariene pot fi descoperite inaintea unei operatii laparoscopice prin ecografiile transvaginale care pun cu mare acuratete in evidenta structura stromei si a foliculilor ovarieni sau prezenta unor procese patologice precum chisturile (transsonice sau cu continut neomogen sugerand chisturi hematice, endometriozice sau dermoide) sau PCOS (sindromul ovarului polichistic).

Totusi, ecografia nu poate descoperi alte afectiuni tratabile chirurgical care intereseaza ovarele (aderente ce implica ovarul, endometrioza ovariana, albuginee ovariana groasa).

Procedurile laparoscopice ce vizeaza ovarul au drept target urmatoarele:

- eliberarea ovarului din aderente;
- sectionarea albugineei (invelisului) in cazul in care aceasta este foarte groasa cu punerea in evidenta a corticalei ovariene care contine foliculii;
- eliminarea chisturilor care comprima tesutul ovarian (chistectomie);
- electrocoagularea leziunilor endometriozice de la suprafata ovarului;
- drillingul ovarian in cazul PCOS (sindromul ovarelor polichistice) - procedura dovedita a fi ineficienta in urma unor studii serioase, dar care la noi mai este inca practicata, probabil datorita denumirii sale exotice.

Singura indicatie a interventiei chirurgicale pe uter pe cale laparoscopica in sterilitate/avort spontan o reprezinta miomul (nodul fibromatos). Un nodul fibromatos situat subseros nu are o influenta negativa chiar atat de importanta intr-un caz de sterilitate (exceptie facand cazurile in care nodulul este voluminos, posterior si ocupa douglasul). In schimb un nodul situat intramural poate provoca sterilitate sau avort spontan prin mai multe mecanisme.

Metoda prin care se indeparteaza nodulii fibromatosi poarta numele de miomectomie. Nodulii subserosi (de la suprafata uterului) sunt foarte simplu de extirpat, deoarece sunt cel mai frecvent legati de corpul uterin printr-un pedicul subtire care contine vase sanguine. Acest pedicul se coaguleaza cu pensa bipolara si apoi se sectioneaza.

Miomul este extras din cavitatea abdominala ori prin incizia peretelui fundului de sac vaginal posterior (colpotomie) si extragerea sa prin vagin, ori prin fragmentarea sa (morcelare). Exista diferite metode de morcelare a fibroamelor:

- fragmentare cu foarfeca;
- taierea cu un instrument port-lama;
- folosirea unui instrument special (morcelator), care poate fi mecanic sau electric.

Nodulii intramurali sunt insa mai dificil de operat, si acestia necesita o mare pricepere a chirurgului deoarece necesita tehnici avansate de chirurgie laparoscopica si instrumente speciale de prehensiune a nodulului. Tehnica de extragere a nodulului este relativ simpla.

Se practica o incizie cu spatula monopolara la nivelul miomului (incizia este aleasa in functie de investigatia echografica doppler anterioara care identifica locul pediculilor vasculari ce iriga miomul).

Se cauta un plan de clivaj intre fibrom si miometru, se face cat se poate o disectie cu un instrument bont al acestui spatiu si se introduce in nodul un instrument prevazut cu o spirala asemanatoare celei a tirbusonului. Se trage de acest instrument (myoma drill) si se continua disectia spatiului de clivaj coagulandu-se atent pediculii vasculari.

Nodulul va iesi pas cu pas din lacasul sau intramural pana va fi extras complet. Se asigura hemostaza. Se rectifica (daca este nevoie) marginile plagii si se aproximeaza cu ajutorul unor fire de material de sutura resorbabil (procedura ce necesita cunoasterea tehnicilor de sutura si a efectuarii nodurilor pe cale laparoscopica).

Inainte de sutura se instileaza albastru de metil prin col verificandu-se astfel pe langa permeabilitatea tubara si integritatea cavitatii uterine (daca se deschide cavitatea in cursul procedurii ar trebui sa apara albastru de metil la locul operat).

Endometrioza reprezinta o indicatie absoluta a interventiei laparoscopice. In occident la ora actuala nu mai exista abord clasic, prin chirurgie deschisa. Chiar si spaima tuturor chirurgilor (endometrioza spatiului rectovaginal sau cea ce intereseaza ureterul) este gestionata la ora actuala in vest numai prin tehnici laparoscopice.

Abordul chirurgical laparoscopic al endometriozei trebuie sa vizeze distrugerea sau extirparea in intregime a tuturor leziunilor endometriozice. Se identifica prin inspectie deosebit de atenta toate localizarile implantelor endometriozice si se practica distrugerea lor (prin vaporizare cu laser sau prin electrocoagulare cu cauterul monopolar) sau extirparea lor (chisturi sau implante peritoneale cu ajutorul foarfecelor). Tesutul extirpat se trimite la examen histopatologic pentru confirmare.

Tratamentul chirurgical al endometriozei este SINGURUL care asigura o vindecare de lunga durata. Distrugerea leziunilor conduce la disparitia simptomelor si in consecinta la eliberarea de stres si la disparitia inhibitiei din timpul actului sexual care inainte de operatie era dureros. Aplicarea concomitenta a procedurilor de adezioliza sau a reconstructiei tubare conduce la marirea sanselor de obtinere a unei sarcini. La sfarsitul operatiei se iau masurile de prevenire ale aderentelor descrise anterior.

Sunt convins ca multe dintre dvs veti fi surprinse sa cititi despre cerclaj cervical intr-un capitol de chirurgie abdominala, mai mult, la o sectiune ce priveste laparoscopia.

Exista cazuri in care anumite femei nu pot duce la bun sfarsit o sarcina datorita incompetentei cervicale. Ele sufera avorturi spontane in luni mari (peste 4 luni) fara sa aiba durere, deci in lipsa contractiilor uterine. In aceste cazuri solutia este plasarea unui fir de cerclaj la nivelul colului, montat pe cale vaginala, care sa mentina canalul cervical inchis si sa permita o rezistenta la acest nivel suficienta pentru ducerea la bun sfarsit a unei sarcini. In marea majoritate a cazurilor plasarea acestui fir va asigura succesul sarcinii.

Exista insa cazuri in care indiferent de numarul de cerclaje efectuate femeia nu poate duce sarcina la sfarsit deoarece colul se rupe (tesut avand colagen de proasta calitate). Solutia in aceste cazuri este efectuarea unui cerclaj pe cale abdominala care sa fie plasat la nivelul istmului.

Prima procedura de acest fel a fost efectuata in 1960!!! Pe cale clasica evident. Totusi, indrazneala medicilor nu a avut limite. Si s-a ajuns si la efectuarea acestei proceduri pe cale laparoscopica.

Care este diferenta intre cele doua? Cam niciuna, tehnic vorbind. Dar… laparoscopic se poate efectua procedura inainte ca femeia sa ramana insarcinata (si clasic acest lucru e posibil, dar riscul de aderente e mai mare), este minim invaziva, vizibilitatea este perfecta si sansele de reusita sunt similare tehnicii clasice.

Indicatiile sunt:
- disgenezii mulleriene cervicale (agenezie sau hipogenezie de col);
- peste trei sarcini pierdute in antecedente cu fir de cerclaj transvaginal;
- col traumatizat si deteriorat din cauza interventiilor anterioare;
- amputatie de col;
- cerclaje anterioare;
- conizatii;
- rupturi extinse de col la nasteri anterioare.

Tehnica este extrem de simpla. Se monteaza un manipulator uterin care va plasa uterul in pozitia dorita. Se sectioneaza peritoneul vezicouterin si se decoleaza vezica de col.

Se identifica spatiul medial de vasele uterine aflate pe bord si se intra cu o pensa intre vase si peretele uterin la un nivel imediat deasupra ligamentelor uterosacrate.

Prin fereastra creata se introduce o banda speciala de material neresorbabil (noi folosim prolen lat de 6 mm) cu suprafata neteda care sa nu permita inglobarea benzii in tesuturi). Nodul se face posterior prin metoda intracorporeala, strangandu-se colul pana la un diametru de 8 mm (se plaseaza un Heggar in canalul cervical si se strange pe el).

Excesul de banda se taie razant la nod. Folosirea unei benzi si nu a unui fir asigura o suprafata mai mare a zonei securizate prin cerclaj, anuland riscul taierii colului.

Cerclajul este definitiv, femeia va naste prin cezariana. Nu poate fi facut in cazul in care femeia e deja gravida decat daca sarcina este foarte mica, si atunci nu se foloseste manipulator si se strange latul “la ochi”.

Orificiul canalului cervical este lasat la diametrul mentionat intrucat trebuie sa ne asiguram ca putem evacua sarcina in caz de oprire in evolutie sau daca identificam malformatii fetale.

Firul poate fi scos ulterior tot lasparoscopic, cand femeia a avut deja numarul dorit de sarcini. Sansele de succes la cazurile mentionate mai sus folosind cerclaj vaginal este 10%, cu tehnica transabdominala se ajunge la 90%!