Laparoscopia in diagnosticul afectiunilor uterului, trompelor si ovarelor

Inspectia uterului se face initial grosier, cand se pot descoperi diferite afectiuni precum nodulii fibromatosi sau defecte congenitale de formare a uterului.

Fibromul uterin - se vizualizeaza in cazul foarte frecvent in care este situat subseros sau intramural.
Nodulii subserosi apar ca proeminente mai mult sau mai putin voluminoase, cu un contur regulat sau nu, cu o zona de implantare mai mare sau mai mica.

Nodulii intramurali pot fi vizualizati daca deformeaza suprafata exterioara a uterului sau daca sunt foarte voluminosi. Ei pot avea diferite localizari, unele fara semnificatie altele cu profunde implicatii asupra fertilitatii pacientei. In general, nodulii subserosi sunt inofensivi.

Nu acelasi lucru se poate spune despre cei intramurali, care se pot localiza in zone critice ale uterului. Astfel, cele mai grave localizari sunt cele din vecinatatea insertiei trompei, blocand ostiul tubar sau comprimand pur si simplu trompa, interferand negativ cu procesul de fertilizare.

Alte localizari cu prognostic sumbru sunt cele de la nivelul istmului uterin, care impiedica pasajul spermatozoizilor in cavitatea uterina.

Un caz aparte il reprezinta vizualizarea la nivelul uterului a unei pleiade de mici noduli fibromatosi (uter fibromatos), care releva faptul ca defectul in mecanismul infertilitatii il reprezinta implantarea defectuoasa a embrionului.

Malformatii uterine - una dintre cele mai mari surprize pe care le poate avea un chirurg ginecolog este constatarea unor anomalii de formare a uterului. Dintre cele amintite la capitolul cauze, prin laparoscopie se pot diagnostica ageneziile/hipoplaziile uterine (sindrom Rokitanski-Mayer-Kuster), uterul unicorn cu sau fara corn rudimentar si malformatiile cu doua hemiutere (uter didelf sau cel bicorn).

In general, malformatiile implica corpul uterin, aproape niciodata ovarele (care au origine embriologica diferita), care sunt de aspect normal, lucru deosebit de important in diferentierea de exemplu a sindromului Rokitanski de cel al testiculului feminizant, care de asemenea se insoteste de lipsa organelor genitale interne (uter, trompe dar si a ovarelor!).

De asemenea, de cele mai multe ori, trompele sunt absolut normale, existand chiar cazuri in care lipseste cu desavarsire uterul (Rokitanski) sau un hemiuter (uter unicorn), dar in care trompele (normale ca aspect) se insera pe minuscule rudimente de cornuri uterine.

Laparoscopia este importanta in diagnosticul diferential in cazurile de uter cu doua cavitati descoperite ecografic, histeroscopic sau prin histerosalpingografie (uter bicorn si uter septat).

Astfel, desi la aceste proceduri apar doua cavitati, daca prin laparoscopie se demonstreaza ca exteriorul corpului uterin este normal inseamna ca este vorba despre un uter septat, nu uter bicorn.

Acest lucru este important deoarece din cele doua numai uterul septat beneficiaza de rezolvare chirurgicala.

Uter infantil - de multe ori se poate descoperi un uter absolut normal dezvoltat, dar de dimensiuni foarte mici. Aceste situatii apar in sindroamele ce se insotesc de dezechilibre sau carente hormonale, cu insuficienta dezvoltare a caracterelor secundare feminine la pubertate (uter infantil, hipoplazie mamara, lipsa parului pubian si axilar etc.).

Este evident ca si o astfel de afectiune poate interfera cu procesul de fecundare sau de implantare a embrionului. De multe ori, aceste cazuri sunt insotite de afectari ale dezvoltarii ovariene.

Diagnosticarea unor astfel de afectiuni uterine este extrem de utila in stabilirea unei strategii terapeutice ulterioare, in vederea rezolvarii problemei infertilitatii.

Este evident ca descoperirea unor probleme majore precum sindromul Rokitanski, uterul infantil sau uterul polifibromatos nu vor beneficia absolut deloc de metodele ART (care necesita un uter capabil, cel putin din punct de vedere anatomic, sa gazduiasca o sarcina). In cazul acesta, singurele doua alternative sunt mama surogat sau adoptia.

Cazurile de uter unicorn cu un corn rudimentar trebuie rezolvate chirurgical, prin distrugerea cornului accesor pentru a nu exista riscul unei sarcini care sa se implanteze la acel nivel si care sa produca ulterior ruptura acestuia cu consecinte dezastruoase.

Cazurile de uter bicorn mai blande sau cele cu uter septat pot beneficia de chirurgia reconstructiva a cavitatii uterine, cu formarea unei cavitati unice, mai mari.

Evaluarea trompelor implica de obicei doua proceduri: o procedura care vizeaza decelarea unor afectiuni patologice ale trompei si a doua - verificarea permeabilitatii tubare.

Dintre afectiunile ce pot fi diagnosticate prin laparoscopie se enumera cele care distorsioneaza arhitectural trompele fir prin aderente ce fixeaza trompele de structurile vecine, fie prin modificarea structurala a pavilionului tubar, cu aparitia sterilitatii tubare.

Verificarea permeabilitatii tubare se face cu pacienta pusa intr-o pozitie specifica, cu membrele inferioare suspendate si usor departate (ca in pozitia de pe masa ginecologica).

In timpul operatiei se prinde colul cu o pensa si se introduce un instrument special prin orificiul cervical, prin care se injecteaza o substanta colorata (de obicei albastru de metil).

Substanta va patrunde in cavitatea uterina si mai apoi, daca ostiul uterin tubar este permeabil, va destinde trompa. Daca si ostiul tubar peritoneal este liber, printre fimbriile pavilionare se va putea vedea substanta albastra care se va scurge in cavitatea peritoneala.

Daca ostiul uterin tubar este blocat (sinechie sau fibrom cornual) se va putea vedea ca trompa nu va fi destinsa de catre albastrul de metil. Strategia terapeutica in astfel de cazuri este:

- histeroscopie pentru descoperirea cauzei obstructiei;

- embolizare supraselectiva in cazul unui fibrom cornual bine individualizat;

- tratament hormonal cu progesteron pentru regresia nodulilor fibromatosi;

- cateterizare a ostiului tubar cu plasarea unui “stent” la acest nivel (un arculet spiral care va mentine deschis ostiul tubar);

- proceduri ART daca ambele trompe sunt “excluse“.

Daca ostiul pavilionar este ocluzat (sactosalpinx, hematosalpinx, piosalpinx) se poate incerca:

- desfacerea fimbriilor aglutinate cu deschiderea accesului spre trompa (codonoliza);

- reconstructie pavilionara prin crearea unui nou orificiu tubar (neosalpingostomie);

- chistectomie in cazuri unor chisturi ovariene sau pavilionare care comprima pavilionul;

- proceduri ART daca distorsiunea este ireparabila.

In cazul aderentelor tubare, acestea se vor desprinde cu delicatete din patul aderential (adezioliza), cu grija de a nu se leza structura delicata a acestora.

Ovarele sunt, dupa trompe, cele mai afectate dintre organele implicate in procesul de reproducere. Inspectia ovarelor implica in primul rand punerea lor in evidenta, cu ajutorul unor pense de prehensiune sau palpatoare si evaluarea lor grosiera, pentru a se descoperi eventuale modificari de volum, forma, culoare sau mobilitate.

De departe cele mai frecvente afectiuni ovariene sunt cele insotite de cresterea acestora in volum. Dintre cele mai cunoscute si comune cauze care conduc la aceasta situatie se numara:

Chisturile ovariene benigne - prezenta la nivelul ovarului a unui chist ovarian este in primul rand semnalata de cresterea acestuia in volum, insotita si de deformarea conturului ovarului.

Chistul se prezinta ca o formatiune sferica, situata de cele mai multe ori la un pol sau altul al ovarului (cand are dimensiuni mici de 2-3 cm) sau pur si simplu desfiinteaza ovarul atunci cand are dimensiuni de peste 4-5 cm.

Camasa sa este uneori foarte subtire, lasandu-se sa se intrevada continutul sau (care poate fi clar, sugerand un chist seros sau unul mucinos, sau inchis la culoare, sugerand un chist hematic).

Descoperirea unui chist ovarian necesita inspectarea sa cu grija, pentru a vedea daca prezinta semne de malignitate (suprafata neregulata sau cu excrescente, zone de hemoragie, tendinta de invadare, ascita etc.).

Atitudinea terapeutica este aceea de a realiza chistectomia, cu sau fara sutura marginilor ovarului dupa excizia acestui chist. Daca chisturile sunt numeroase si de mici dimensiuni se poate incerca un tratament hormonal cu anticonceptionale.

Chisturile voluminoase care desfiinteaza pur si simplu tesutul ovarian pot fi extirpate cu totul, adica si cu tesutul ovarian restant (ovariectomie). Aceste chisturi mari pot sa se torsioneze in jurul axului lor, producandu-se strangularea vaselor de sange ce iriga ovarul si suprimarea aportului sanguin catre acesta (torsiune de ovar).

PCOS (sindromul ovarelor polichistice) - ovarele apar marite de volum si cu o corticala foarte groasa si de o culoare alb-aprins, lucru care a condus la supranumele de “sindromul ovarelor de portelan". In aceasta afectiune, corticala ovarelor fiind extrem de groas,a nu permite foliculilor care se matureaza sa se sparga si sa elibereze ovulul in cavitatea uterina.

Desi la ora actuala PCOS este considerat o afectiune determinata de o rezistenta crescuta a tesuturilor la actiunea insulinei si se trateaza in consecinta medicamentos, se poate incerca si o procedura chirurgicala speciala denumita drilling ovarian.

Chist dermoid -este o afectiune rara, care are drept caracteristic existenta la nivelul ovarului a unor tesuturi care mimeaza structurile specifice dermului si epidermului. Acest lucru este posibil din cauza faptului ca ovarul este format din structuri cu tripla origine embriologica.

Astfel, in interiorul chistului se pot gasi fire de par, sebum, dinti rudimentari etc. La exterior, chistul nu se deosebeste prea mult de un chist ovarian normal, dignosticul fiind pus fie anterior de interventia operatorie (prin ecografie), fie prin deschiderea accidentala a chistului, cu scurgerea prin bresa creata a unei cantitati oarecare de sebum.

Hipogonadism - in anumite cazuri cand nu exista cantitati suficiente de hormoni hipofizari (LH, FSH), ovarele raman intr-un stadiu infantil de dezvoltare, astfel ca ele nu-si pot realiza functia lor specifica in procesul de procreere.

Laparoscopic, ovarele apar mici, alungite, lipite de peritoneul parietal, cu suprafata neteda si semitransparenta.

Neoplasmele ovariene - sunt usor de recunoscut deoarece sunt de regula bilaterale (afecteaza ambele ovare), au suprafata neregulata uneori cu vegetatii crescute abundent, cu tendinta de a forma aderente cu organele vecine, se insotesc invariabil de prezenta lichidului in cavitatea peritoneala (ascita) etc.

In cazurile in care se descopera un astfel de tablou, se preleveaza un fragment din tumora, care se trimite la examenul histopatologic si, daca rezultatul este semnificativ pentru cancer, se converteste laparoscopia intr-o operatie deschisa, clasica.