Diagnosticul radio-imagistic in infertilitatea feminina

Lucrarea reprezinta prima mono-grafie publicata in tara noastra care trateaza aspectele normale ale aparatului genital feminin si patologia infertilitatii feminine de etiologie pelvina prin ilustrare comparata, cu utilizarea Histero-salpingo-grafiei digitale, care are avantajul explorarii "in timp real", a Ecografiei Doppler color, spectral, cu reconstructii 3D si 4D, a tomografiei computerizate cu achizitie helicoidala multispire si cu reconstructii multiplanare, tridimensionale si angiografice, precum si a imagisticii prin Rezonanta Magnetica Nucleara, cu achizitii multiplanare, metoda neiradianta, indicata in cazuri selectate.

Ilustrarea bogata, originala, prin 173 figuri cu peste 500 imagini, dintre care aproximativ 85 pagini color, in conditii tehnice deosebite oferite de Editura SITECH, releva o experienta personala deosebita a autoarei, cu o activitate in domeniu de peste 15 ani, sustinuta de prezentarile unor statistici si observatii proprii, realizate pe cazurile studiate si pe experienta dobandita cu ocazia unor stagii de perfectionare in Franta, rezultate comparate cu cele din literatura de specialitate.

Aspectele imagistice sunt corelate cu datele clinice si paraclinice si sunt explicate pe baze anatomice si fiziologice normale si patologice, astfel incat lucrarea se adreseaza in egala masura medicilor ginecologi- obstetricieni, endocrinologi, radio- imagisti, oferind un punct de intalnire intre diversi specialisti, in favoarea unei colaborari cat mai performante in combaterea infertilitatii feminine si in general a patologiei pelvine feminine.

Infertilitatea cuplurilor reprezinta o problema globala ce implica uriase cheltuieli de diagnostic si tratament; exista astazi numeroase organisme abilitate in diagnosticul si tratamentul infertilitatii la nivele nationale, regionale si mondiale care cerceteaza atat noi metode de diagnostic (imuno-histochimice, genetice, imagistice) cat si noi metode de tratament cat mai eficace.

Progresele constante din ultimii zece ani au ameliorat in mod semnificativ studiul morfologiei pelvine si, mai recent, al aspectelor fiziologice si fizio-patologice ale aparatului genital feminin, legate de evolutia normala sau disfunctionala a ciclului hormonal, precum si de utilizarea tratamentelor hormonale de stimulare a ovulatiei sau de substitutie in insuficientele ovariene precoce si in cursul menopauzei.

Imagistica moderna in continua dezvoltare reprezinta o metoda indispensabila in diagnosticul si tratamentul infertilitatii feminine, avand tendinta sa ofere informatii cu caracter functional si structural, cu ajutorul unor tehnici minim invazive, in conditiile in care fiecare metoda are limitele sale.

Volumul argumenteaza si ilustreaza faptul unanim admis ca imagistica sectionala (ecografia, tomografia compute-rizata - TC si rezonanta magnetica nucleara - RMN) are posibilitatea sa precizeze tipul de structura: lichidiana (ecografia, TC si RMN pentru chisturi, hidrosalpinx), tisulara de tip grasos (TC si RMN), calcificari (radiologia, ecografia si TC pentru mioame calcificate, chist dermoid), colectii sanghine acute sau cronice (de electie RMN, de exemplu pentru endometrioza), modificari vasculare (eco-grafia Doppler calitativa si cantitativa, TC si RMN cu contrast, histero-salpingo-grafia-HSG in leziunile endometriale cu reflux venos si limfatic).

De asemenea, s-au descris anumite modificari imagistice sugestive pentru necrobioza tisulara (de exemplu pentru leiomiom prin ecografia intravaginala, RMN, TC), edem (RMN), diferentierea structura benigna- structura maligna prin ecografie si RMN, mai limitat prin TC.

Toate aceste caracterizari structurale imagistice anatomo- patologice sunt interpretate cu rezerva; ele au caracter orientativ si nu trebuie emisa pretentia de a se substitui examenului histo-patologic in sine, ci doar sa orienteze clinicianul asupra entitatii leziunii.

Unificarea limbajului este insa justificata de necesitati practice, de exemplu aceeasi leziune descrisa ecografic "cu continut transsonic si perete hiperecogen", tomografic "cu densitati lichidiene si prindere de contrast in inel periferic" si la examenul RMN "cu hipersemnal in achizitiile ponderate T2 si hiposemnal in achizitiile ponderate T1", reprezinta o formatiune chistica.

Fata de recomandarile excesiv de prudente in formularea diagnosticului imagistic ale unor autori care, de exemplu, recomanda inlocuirea termenului histologic "hiperplazie" (ingrosare a unui tesut prin inmultirea numarului de celule) cu termenul "hipertrofie", (de fapt tot un termen histologic, cu semnificatia ingrosarii unui tesut prin marirea volumului celulelor), autoarea considera ca imaginile trebuie interpretate, adica trebuie formulat un diagnostic orientativ.

Indiferent de tehnica imagistica utilizata, trebuie tinut cont ca "imaginea nu este obiectul" (Platon), in dublu sens: primul, ca nu trebuie supraestimata imaginea, care este o reprezentare tehnica adesea cu artefacte sau cu aspecte nepatognomonice pentru o anumita afectiune; in al doilea sens, imaginea trebuie interpretata pentru ca limbajul imagistic este foarte specializat, iar bolnavul este o entitate si poate avea sau nu o anumita afectiune reala.

Cu alte cuvinte, dupa realizarea descrierii, imagistul trebuie "sa traduca" observatiile facute in termeni clinico-histologici, cu rezervele necesare.

Un alt exemplu este "imaginea lacunara rotund-ovalara endocavitara uterina, fixa, care nu largeste cavitatea", descrisa la HSG, echivalenta cu "hiperplazia/ ingrosarea endometriala localizata cu ax vascular central" din ecografie, si "ingrosare endometriala localizata in hipersemnal T2, hiposemnal T1, cu zona jonctionala intacta" din examinarea RMN, care semnifica entitatea patologica "polip endometrial".

Tipul de polip va putea fi precizat prin examenul histologic, dar este improbabil sa fie atestata o alta "entitate" histo-patologica.

Problemele reale de diagnostic se pun in cazurile fara semiologie imagistica particulara, in care caz se recomanda orientarea diagnosticului catre patologiile cele mai probabile in contextul clinic si formularea de sugestii pentru examenele complementare necesare diagnosticului diferential.

Aceasta lucrare incearca sa coreleze substratul anatomic si histologic al structurilor normale ale aparatului genital feminin si ale leziunilor implicate in infertilitate, cu aspectele imagistice.

Se tine seama ca exista limite de sensibilitate si specificitate ale tuturor metodelor de diagnostic radio-imagistic, utilizarea lor fiind justificata de posibilitatea de triere si orientare a cazurilor prin examinare in vivo.

Se stie ca nu toate leziunile anatomo-patologice ale aparatului genital feminin sunt intalnite in perioada fertila si dintre acestea nu toate sunt cauzatoare de infertilitate.

Cunoasterea substratului histo-patologic al leziunilor este indispensabila imagistului care interpreteaza informatii indirecte, bazate pe proprietati fizice ale tesuturilor (absorbtia radiatiilor X, reflexia ultrasunetelor, emiterea de semnal electromagnetic), pentru evitarea unei evaluari schematizate, mecaniciste si pentru utilizarea unui limbaj adecvat.

In acelasi timp, variatiile ciclice ale structurilor anatomice sub influentele hormonale necesita cunoasterea de catre imagist si clinician a fiziologiei si fiziopatologiei aparatului genital feminin si in acest scop sunt prezentate referiri la ultimele achizitii stiintifice in domeniu.

In acest cadru, s-a considerat necesara prezentarea intr-un prim capitol a aspectelor embriologice, anatomice si fiziologice ale aparatului genital feminin, cu achizitiile stiintifice actuale; apoi sunt prezentate tehnicile moderne de examinare pelvina recomandate in studiul infertilitatii feminine, precum si aspectele imagistice considerate normale ale aparatului genital feminin, pentru mai buna intelegere a semiologiei imagistice intalnite in infertilitate.

Nu reprezinta scopul prezentei lucrari evaluarea completa a gonado-statului feminin in cadrul infertilitatii, incat aspectele legate de patologia hipotalamo-hipofizara sunt amintite ca mecanisme fiziologice si fizio-patologice, fara ilustrarea aspectelor imagistice.

In continuare, sunt prezentate afectiunile cu localizare (exprimare) pelvina implicate mai frecvent in infertilitate, precum si aspectele imagistice intalnite in functie de metodele recomandate.

Experienta personala este redata prin analiza datelor imagistice intalnite la un lot reprezentativ de paciente investigate cu ocazia bilantului infertilitatii cuplului; scopul analizei este reprezentat de evaluarea complexa imagistica a fiecarui caz de infertilitate feminina, corelata cu datele anamnestice, prin metode de analiza computerizata multi-dimensionala a cazurilor, pentru determinarea unui algoritm optim de investigatie si tratament.

Aceasta analiza computerizata permite evitarea unor costuri inutile determinate de explorarile imagistice si paraclinice nejustificate la toate cazurile (hormonale, bacteriologice, imunologice, etc.) si castigarea unui timp important in luarea deciziei terapeutice.

Totodata, anumite aspecte imagistice legate de tehnica si diagnostic, cu valoare practica, sunt prezentate cu referiri la experienta dobandita.

In final sunt propuse modele de decizie tip sisteme expert, in care aplicarea unor metode de inteligenta artificiala va avea rol de validare a diagnosticului expertului imagist si, in unele cazuri de urgenta, de substituire temporara a acestuia (rol de " pilot automat").

Lucrarea este recenzata cu recomandari spre lectura medicilor interesati, oferite din partea a trei reprezentanti de prestigiu ai scolii romanesti de medicina, care au obtinut realizari importante in diagnosticul si tratamentul patologiei pelvine feminine.